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Justifications de la recherche de l ’ischémie
myocardique silencieuse
chez certains patients diabétiques
•1. La prévalence de la coronaropathie est élevée
•2. Les accidents coronariens sont plus sévères
•3. La maladie coronarienne est la principale cause de décès
•4. L'ischémie myocardique silencieuse est fréquente
•5. L'ischémie silencieuse à une valeur pronostique péjorative
•6. Les traitements sont susceptible d'améliorer le pronostic
Journées de L ’Association Franco-libanaises de
CardiologieBeyrouth Dec 2003
La prévalence de la maladie est plus élevée,
l ’atteinte coronaire est plus sévère
Diabétique
Non diabétique
%
50
50
48
40
30
30
25
18
20
13
6
10
0


Prévalence
A 10 ans
3VD
TCG
Calcifié
Grêle
Mortalité cardiovasculaire x 2-4
Première cause de décès


37% des décès Type 1
60% des décès Type 2
Circulation 1978 - Clin Cardiol 1985 - Am J Cardiol 1987 - Acta Med Scand 1988 WHO diabetologica 1991 -J Hypert 1993 - Arch Int Med 2003- Eur J Epidemio 2003 - Diabetologica 2001
Les accidents sont plus sévères
Infarctus traité par angioplastie première:
% Evènements à 6 mois
Diabétiques (n=627)
25
OR 1,3
P < 0,0.5
20
15
Non Diabétiques (n=3116)
17,7
OR 1,9
P < 0,001
14,4
NS
10,2
10
5
7,7
NS
8,3
4,3 3,6
4,1
0
Décès
N=3743
MACE
Re-IDM
TVR
Harjai & al. PAMI analysis. Am J Cardiol 2003;91:1041
Diabète de type II = Population à risque
100
∆b- IDM -
80
∆b- IDM+
∆b+ IDM-
60
Survie
∆b+ IDM+
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Suivi (ans)
Le diabétique sans antécédent d ’accident coronarien a le même
pronostic que le pt non diabétique après infarctus du myocarde
Haffner & al. New Engl. J. Med.:1998;339:229-34
La mortalité CV continue à augmenter chez le diabétique
40
Evolution en 10 ans
30
+23%
20
10
DM+
0
DM -
DM +
DM-
-10
-13%
-20
-30
-40
-27%
-37%
Hommes
Femmes
JAMA 1999;281:1291
L ’ischémie myocardique silencieuse est fréquente
% of pts with SMI
45
IMS x 3 à 6
40
42
36
35
30
25
20
15
12
10
5
0
2
General
Pop.
< 59
General
Pop.
> 59
Before
Vascular
Surgery
High
Risk
NIDDM
Fleg & al. Circulation 1990
Vanzetto & Machecourt, Am J Cardiol 1996
Nesto & al. Am Med J 1986 , Koistinen MJ BMJ 1990
L ’ischémie myocardique silencieuse du diabétique
est de mauvais pronostic
Survie sans événements
100
90
IMS80
OR = 2.7
N=404
P=0.008
70
IMS+
60
0
20
40
60
80
100
Suivi (mois)
Valensi & al. Diabetologica 1999
Le traitement améliore le pronostic de la
coronaropathie diabétique
Réduction absolu de risque d'événements majeurs sous traitement médical
Aspirine
0
-2,5
AntiGp IIb-IIIa
-5
Thrombolyse
-7,5
ß-bloquants
-10
Statines
-12,5
IEC, GISSI-3
-15
Equilibre
Statines
4S LPS
Care
Lipid
Aspirine
ISIS 2
APCT
Thrombolyse
GUSTO
ISIS-2
ß bloquants
ISIS 1
MIAMI
Göteborg
Glycémique
Steno 2 study: une prise en charge
Thérapeutique améliore le pronostic
Gaede P, Vedel P, Larsen N & al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease
in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2003;348:383-93
Diabetes, the Silent Killer:
A Therapeutic Program in
Moderate-to-High Risk Patients Decreases the
Occurrence of
Future Cardiovascular Events
J.Machecourt - G. Vanzetto - O. Ormezzano - J. Steidel
L. Belle - D. Fagret - R. Boizel - S. Halimi
Dpts of Cardiology, Nuclear Medicine and Diabetology
University Hospital of Grenoble - France
- Optimisation du traitement médical
- Ischémie présente: 10% des patients revascularisés
AHA Nov 2003
Chez quels diabétiques rechercher l ’ischémie?
RCVA
bas
< 20 décès
/ 10 000 / an
RCVA
modéré
RCVA
élevé
40-100 décès
/ 10 000 / an
> 120 décès
/ 10 000 / an
La recherche de l ’ischémie silencieuse chez le
diabétique se justifie chez le sujet présentant déjà
un RCVA modéré ou élevé, à la recherche des
patients à très haut risque
Evaluation du RCVA sur la présence des FRCV
RCVA
140
décès / 10 000 / an
Diabétiques
Non Diabétiques
120
100
80
60
40
20
0
0 FRCV
1 FRCV
2 FRCV
3 FRCV
FRCV= tabac ,hypertension et cholestérol
MIRFIT,= 350 000pts dont 5163 diabétiques suivis 12 ans
Stamler & al. Diabetes Care 1993 ;16:434 - 444
Recommandations recherche IMS chez
le diabétique
ADA
ALFEDIAM
Diabète à risque élevé de
MC :
Diabète à risque élevé de MC :





Age > 65 ans
Atteinte vasculaire
périphérique
Histoire familiale de MC
m albuminurie ou protéinurie +
1 ou plusieurs facteurs de
risque (hypertension, tabagisme,
hyperlipidémie)



Artériopathie MI ou artères
cervicales
Patients sédentaires > 35 ans
désireux de reprendre une
activité physique
2 ou plus de 2 facteurs de
risque (CT >240, LDL >160 ou
HDL< 35mg/dl, TA >140/90
mmHg, fumeur, histoire familiale
deMC, µ ou macroalbuminurie +)
Score de risque de Charpentier
 Peripheral vascular disease
12
 Age
< 50
50-60
60-70
> 70
0
3
6
9
 SBP > 160 mmHg or Tx
8
 Male
8
 LDLc > 1.6 or statins
6
 Triglycerides > 2.0 or fibrates
6
 Insulin
4
 Smoking
5
Length of diabetes
< 5 yrs
5 - 10 yrs
10-15 yrs
> 15 yrs
0
2
4
6
Family Hx CAD
3
Micro-albuminuria
8
Abnormal rest ECG
Q waves
LVH
5
3
0
60
Risque absolu
Charpentier et al..
Diabétologie et facteurs de risque
1998 ; 4(36 ): 9-12
4. Le patient diabétique à évaluer:
• Celui des critères de L ’ALFEDIAM, ou...
• Score de Charpentier> 25, ou...
• > 2 facteurs ou marqueurs de risque
4. Quels tests utiliser à visée pronostique ?
• Epreuve d’effort
• Tomoscintigraphie de perfusion
• Echocardiographie de stress
Performance des tests fonctionnels
Particularités du diabétique
• Altération de la fonction endothéliale
• Diminution de la réserve coronaire en l ’absence
de sténose épicardique
• Présence d ’une microangiopathie diabétique
• Prévalence élevée d ’une HVG associée
• Progression accélérée de la coronaropathie
• Etat d ’hyper-coaguabilité
• P. a priori élevé de coronaropathie > 40%
• P. a priori élevé d ’événements graves
• Sensibilité des tests altérées
« spécificité »
VPP
« VPN »
Epreuve d'effort
Manque de sensibilité et de spécificité
Difficulté de réalisation
Difficulté d'interprétation
Valeur pronostique de la capacité à l'effort
Survie (%)
≥ 5 Mets
† = 0.7 %/an
100
80
< 5 Mets
† = 4.6 %/an
60
Logrank test p = 0.009
40
0
10
20
30
Suivi (mois)
40
50
Rubler & al. Am J Cardiol 1987
Koistinen & al Angiology 1989
Koistinen & al. Br Heart L 1990
Vanzetto & Machecourt Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
Scintigraphie de perfusion chez DNID
Positive studies
• Rubler (Am J Cardiol 1987)
• Brown (Am J Cardiol 1989)
• Camp (Am J Cardiol 1990)
• Paillole (Diabetologica 1995)
• Vanzetto (Diab Care 1998)
• Kang (Am Heart J 1999)
• Penfornis (Diabet Med 2001)
• Giri (Circulation 2002)
123 pts, 3 yrs F-Up
36 pts + Renal failure - 2 yrs F-Up
40 IDDM pts + Renal failure
59 NIDDM pts
158 high risk NIDDM pts - 2 yrs F-Up
1271 pts - 2 yrs F-Up
56 pts - comparison to DSE
929 pts - 2.5 yrs F-Up
Intermediate Studies
• Lane (Am J Cardiol 1989)
• Koistinen (Br Heart J 1990)
101 pts before vascular surgery
33 pts
Negative studies
• Holley (Am J Med 1991)
• Marwick (Transpl 1992)
150 pts before renal transplantation
150 pts before renal transplantation
Population étudiée
Clinique
Sexe (M/F)
Age (ans)
105/53
63 ± 9
Marqueurs de risques
Atcd familiaux
PA > 160 / 95 mmHg
Atcd coronariens
Artériopathie
AVC
3.9 ± 1.5
41%
53%
30%
27%
10%
Clinique
Asymptomatiques
Douleur atypique
Angor typique
ECG Anormal
78%
14%
8%
61%
Diabète
Durée du diabète (ans)
Insulinothérapie
14 ± 9
35%
Rétinopathie
Absente
Modérée
Sévère
49%
33%
18%
Néphropathie
Absente
Microalbuminurie
Protéinurie
47%
32%
21%
Aptitude physique
< 5 Mets
≥ 5 Mets
51%
49%
Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
Cardiac Deaths
100
≤ 20% defect
† =1.4 %/an
80
60
Survival (%)
> 20% defect
† = 11.6 %/an
40
20
Logrank test p = 0.001
0
≤ 20% defect n =
> 20% defect n =
0
10
20
30
40
50
140
18
100
17
57
9
30
5
22
4
16
2
F-Up (mths)
Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
MACEs
100
≤ 20% defect
† = 5.20 %/an
80
60
Event free
survival
(%)
40
> 20% defect
† = 23.3%/an
20
Logrank test p = 0.001
0
≤ 20% defect n =
> 20% defect n =
Suivi (mois)
0
140
18
10
100
17
20
57
9
30
30
5
40
22
4
50
16
2
Vanzetto & al. Diabetes Care 1999 ; 22 : 19-26
MACEs
Multivariate Analysis
Age > 60
Family Hx
Microalbuminuria
Physical status < 5 Mets
Abnormal MPI
> 20% defect
≥ 10% reversible defect
-5
OR
5
10
La scintigraphie détecte les patients diabétiques
À haut risque de décès ou infarctus
Large fixed defect  CV Death
20
20
17,1
13,6
15
15
10
10
4,2
5
4,4
1,8
0
Large reversible defect  MI
Non
DM
DM
DM
+
Fix.
5
2,7
0
Non
DM
DM
DM
+
Rev.
5000 pts dont 1000 diabétiques suivis 2.5 ans
Giri & al. Circulation 2002 ; 105 : 32-40
En prenant en compte la présence des FRCV et
Les données de la scintigraphie le risque évolutif du
diabétique et du non diabétique se rapproche..
Giri & al. Circulation 2002 ; 105 : 32-40
Mais, à autres paramètres identique, le diabétique
reste toujours plus à risque
que le non diabétique
100
Univariate Adjusted
P
P
Survival
95
90
< 0.01
NS
< 0.01
NS
< 0.01
NS
DM- DM+
Normal MPI
Mild to Moderate defect
Severe defect
85
0
200
400
600
800
1000
F-Up (Days)
Shaw & al. Am Heart J 1999; 138:1025
Valeur prédictive négative de la scintigraphie
Diabetic population
General Population
Negative Predictive Value
Cardiac Death
96.0%
99.7%
Non Fatal MI
94.0%
99.0%
Major CV events
90.0%
98.7%
Cardiac Death
3.10%
0.10%
Non Fatal MI
2.80%
0.45%
Major CV Events
5.90%
0.55%
Annual Event Rate
Machecourt JACC 1994 - Vanzetto Diab Care 2000
Valeur additionnelle du « Gated SPECT »
Mildly abnormal perfusion scan
Severely abnormal perfusion scan
FU-UP (days)
FU-UP (days)
FU-UP (days)
FU-UP (days)
Sharir, Germano, (...), Berman. Circulation 1999 ; 100 : 1035-42
La tomoscintigraphie myocardique de
perfusion est l ’examen recommandé chez le
patient diabétique à RCVA élevé, chaque fois
que l ’ECG d ’effort conventionnel est
impossible, non diagnostique ou non
contributif
Intérêt de l ’écho de stress
96
100
Echography
88
Scintigraphy
80
59
60
40
57
30
18
20
0
VPP
VPN
Exactitude
Comparaison scintigraphie, population générale
Méta-analyse n > 1500 pts
Echo de stress chez le diabétique
• Bien toléré, performances satisfaisantes (1,2)
• Mais spécificité plus basse chez le diabétique(3,4)
SN 82% - VPN 84%
SP 54% - VPP 54%
•Et valeur prédictive plus basse en particulier la
valeur prédictive négative (5)
•Performances proche de celles de la scintigraphie
1- Gueret & al."Coeur et diabète" 1999
3 - Henessy & al. Cor Aertery Dis 1997
5- Hung e & al. Chest 1999
2 - Elhendy & al. Diab Care 1998
4 - Griffin & al. Diab Med 1998
6 - Bates & al. Am J Cardiol 1996
Valeur prédictive positive de l ’écho de stress
Chez le diabétique
 563 DM patient
 Suspected of demonstrated CAD
 3 year Follow-up (23 CV†, 27 Non fatal MI)
Elhendy J Am Coll Cardiol 2001 ; 37: 1551
Valeur prédictive positive de l ’écho de stress
Chez le diabétique
Elhendy J Am Coll Cardiol 2001 ; 37: 1551
Valeur prédictive négative de l ’écho
de stress chez le diabétique
144 non diabetic and 89 diabetic patients with normal DES
2.5 yrs follow-up
25
20
DIABET ES
NO DIABET ES
19
15
12,4
10
9,7
5,6
6,7
5
1,4
0
Any event
MACE
Non fatal MI
Kmalesk & al. Am Heart J 2002 ; 143 : 163-8
Conclusion
 La recherche de l ’ischémie myocardique silencieuse est
utile chez
les patients diabétiques présentant > 3 (2?)
marqueurs de risques associés
 L'aptitude à réaliser une EE maximale négative correspond à
une mortalité annuelle < 1%/an et d'autres investigations
sont probablement inutiles dans ce cas
 Dans tous les autres cas, la TSM ou l'ESD ont une valeur
pronostique importante et additive
 Anormales, elles sont associées à un taux de MACE
majeurs
et justifient une attitude invasive
 Normales, elles sont de relativement bon pronostic, bien
que
moins rassurantes que dans la population non
diabétique
Madame GIR…
•
•
•
•
Patiente de 67 ans
Diabétique type II depuis 1986, insuline depuis 10 ans
Hypertendue, dyslipidémique
Comorbidités
– Rétinopathie
– Insuffisance rénale non dialysée
– Artéropathie :
Pontage fémoro-poplité + Angiopastie iliaque Dte
Amputation transmétatarsienne Gche
Ostéite pied Gche
– Angioplastie Artère rénale Gche
• Traitement
Fonzylane®, Prévisan®, Détensiel®, Rénitec®
• Asymptomatique
• Dépistage d'ischémie myocardique silencieuse
Scintigraphie myocardique
• Coronarographie prévue le 10 - 09 - 2003
Deux jours avant la coronarographie…
• 8/09/2003
• Hospitalisation pour SCA - TnIc 4 ng/ml
Coronarographie
Evolution
• Bilan pré-opératoire
– Découverte d'une sténose à 50% CI Gche
– Non chirurgicale
• Quadruple PAC "tout artériel" le 16/09/03
• Suites post-opératoires
–
–
–
–
–
–
Extubation difficile à J+2
Décompensation IRC post-op : 2 EER
Troubles comportementaux & cognitifs
TDM cérébral : Multiples lacunes
Retard de cicatrisation sternale
Suites secondaires favorables après 3 semaines
d'hospitalisation
Evaluation " clinique"
<= 3 MRCV
> 2 MRCV
Epreuve d'effort
EE MAX -
EE impossible
ou Sous Maximale
ou positive
Scintigraphie myocardique
ESD
Normale
CONTROLE
FRCV
CONTROLE
FRCV
±
Tx MEDICAL
CONTROLE
FRCV
Anormal
Bon Pc
Anormale
Mauvais Pc
CONTROLE
FRCV
+
Tx MEDICAL
Stratégie
INVASIVE