Psychoses et urgence – DESC MU 2008
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Psychoses et urgence Dr M. Ilongo Psychiatre Maison Blanche 22ème secteur Données épidémiologiques Hazlett et coll. 2004: Aux USA, en 2000, près de 4,3 millions de passages aux urgences pour un motif psychiatrique Soit 5,4% de l’ensemble des admissions aux urgences Diagnostics les plus fréquents: abus de substances (27%), névroses (26%) et les psychoses (21%) Brousse et Llorca 2006: Les patients admis aux urgences pour un motif psychiatrique représentent 15% de l’ensemble des admissions Parmi ces patients, 10% présentent un trouble schizophrénique La prévalence de la schizophrénie aux urgences est donc la même qu’en population générale soit environ 1% 50% des patients souffrant de schizophrénie rechutent dans l’année qui suit le dernier épisode fécond Motifs d’admission aux urgences Le plus souvent: – – Incohérence des propos Trouble du comportement: attitude d’opposition, mutisme, état stuporeux, état d’agitation, auto ou hétéroagressivité: Colasanti et coll. 2007: Le diagnostic de trouble psychotique n’augmente pas le risque d’agression ou de violence comparés aux autres diagnostics psychiatriques. Les troubles de personnalité sont plus significativement associés à des comportements agressifs que les troubles psychotiques. voyage pathologique… Parfois pour un tout autre motif (par ex: des plaintes somatiques). C’est la tonalité étrange des propos qui va alerter le médecin des urgences Démarche diagnostique Analyse sémiologique Resituer le passage aux urgences dans l’histoire de la maladie Recueil d’informations auprès de l’entourage familial et/ou soignant Examen somatique +++ recherchant une psychose organique Bilan paraclinique: – – NFS, iono sg, glycémie, urée, créatininémie Selon contexte: Alcoolémie, toxiques sanguins et urinaires TDM cérébral (conférence de consensus 2003), EEG Bilan infectieux… Analyse sémiologique Antécédents, biographie, TTT antérieur et actuel – Délire: thèmes, mécanismes, organisation, évolution, mode d’extension, retentissement sur la vie du patient et son entourage – Thymie et anxiété – Syndrome dissociatif Recherche de rupture de traitement, d’évènements stressants Distinguer les éléments symptomatiques aigus ou exacerbés de manifestations chroniques – Diagnostic étiologique DSM IV R Schizophrénie Trouble schizophréniforme Trouble schizo-affectif Trouble psychotique bref Trouble délirant Trouble psychotique induit par une substance Troubles de l’humeur avec caractéristiques psychotiques Trouble psychotique dû à une affection médicale Classification française Schizophrénie BDA Délires chroniques non schizophréniques – – – PHC Paraphrénie paranoïa Troubles de l’humeur Psychoses organiques Bouffée délirante aigue Délire d’installation brutal non systématisé Polymorphisme des thèmes et des mécanismes Vécu du délire intense Angoisse Fluctuation des troubles thymiques Dépersonnalisation et/ou déréalisation Insomnie fréquente Formes étiologiques de la BDA - BDA primaire: sans facteur déclenchant évident BDA secondaire à un facteur psychogène: choc affectif, décès, mariage, isolement culturel… - BDA secondaire à une cause organique: Prise de toxique, iatrogénie, infection, affection autoimmune, traumatisme crânien, tumeur cérébrale Schizophrénie Episode aigu émaillant un trouble schizophrénique – – Les idées délirantes s’associent à un syndrome dissociatif Risque de passage à l’acte souvent imprévisible, d’autant plus élevé que le patient est dissocié et angoissé Manifestations résiduelles d’un délire schizophrénique – – Manifestations d’un délire plus ou moins enkysté, sans réactivité particulière ni manifestation émotionnelle majeure Rechercher ce qui motive la consultation: épisode anxieux, trouble de l’humeur, affection somatique, inquiétude d’un entourage qui ne connait pas le patient… Schizophrénie: critères DSM IV-R Au moins 2 des manifestations suivantes pendant une durée d’1 mois: – – – – Idées délirantes, hallucinations Discours désorganisé Comportement désorganisé ou catatonique Symptômes négatifs Dysfonctionnement social/des activités Persistances de symptômes pendant au moins 6 mois Délires chroniques non schizophréniques Psychose hallucinatoire chronique Paraphrénie Délire paranoïaque Rechercher une éventuelle dangerosité (persécuteur désigné et/ou forte réactivité émotionnelle), des idées de suicide qui constitueraient une indication d’hospitalisation en HO Psychose hallucinatoire chronique Psychose délirante chronique basé sur le syndrome d’automatisme mental qui en constitue le noyau Idées délirantes plus ou moins systématisées dont le mécanisme prévalent est hallucinatoire et dont les thèmes les plus fréquents sont la persécution, l’influence, la possession par un tiers. Respect du jugement, de la vie affective, des capacités intellectuelles Paraphrénie = psychose chronique rare Idées délirantes mal systématisées à mécanisme surtout imaginatif, dont les thèmes sont volontiers fantastiques, grandioses ou cosmiques La pensée délirante coexiste avec une pensée normale Le patient reste adapté à la réalité extérieure, le délire interfère peu avec la vie quotidienne du sujet. Délires paranoïaques = psychoses délirantes chroniques se développant sur une personnalité pathologique Idées délirantes systématisées de mécanisme surtout interprétatif Caractère vraisemblable et pseudologique des propos 3 types: – Les délires passionnels – – Les délires de revendication Le délire érotomaniaque Le délire de jalousie Le délire d’interprétation (paranoïa) Le délire de relation des sensitifs de Kretschmer Troubles de l’humeur Dépression mélancolique: – – délire de culpabilité, d’incurabilité, de ruine, de négation d’organe symptomatologie dépressive associée Manie délirante – – Idées délirantes de grandeur, de persécution, mégalomanie, érotomanie Elation de l’humeur, exaltation psychomotrice Psychoses organiques Psychose toxique, syndrome de sevrage Iatrogénie Epilepsie, TC, AVC, tumeur cérébral, SEP, encéphalite infectieuse, démence, maladie de Parkinson Hypothyroïdie, Hypoglycémie… Prudence s’il existe des signes de confusion, si les hallucinations sont uniquement visuelles ou olfactives, ou lors de la survenue brutale d’un épisode délirant chez un patient de plus de 40 ans, sans antécédent psychiatrique connu Conduite thérapeutique Réajustement thérapeutique et reprise d’un suivi en ambulatoire Hospitalisation (HL,HDT, HO) Traitement psychotrope à visée anxiolytique et/ou sédative TTT de la cause dans le cas des psychoses organiques
