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Démarche assurance qualité dans un service d’anesthésie Bourgain JL Institut Gustave Roussy Villejuif Assurance qualité : définition Démarche assurance-qualité : “ somme des activités entreprises pour donner l'assurance que des produits ou des services se maintiennent au niveau de qualité requis par ces produits ou services ” Amélioration de la qualité : “ somme des activités entreprises pour vérifier et améliorer en permanence ces produits ou services ”. Comparés aux autres activités, les hôpitaux sont des endroits peu surs ! On parle de 1 à 5% de défauts de prise en charge ayant un impact sur la santé des patients. Exemple : réanimation des arrêts cardiaques Standard de la prise en charge des ACR : recommandations et protocoles validés (American Heart Association, European Resuscitation Council, SFAR), en constante ré-évaluation. Mesure de l'amélioration de la prise en charge par des paramètres partiels (horaires et délais, données hémodynamiques) ou globaux (morbidité, mortalité et surtout survie). Alain ROZENBERG SAMU de PARIS et DAR - Hôpital Necker-Enfants Malades Intérêt et mise en place d'un programme d'assurance qualité en anesthésie Intérêt clinique Amélioration des soins pour le patient Renforcement de la cohésion de l’équipe Intérêt local Décloisonnement des structures Optimisation de la chaîne des soins Argumentation de l’utilisation des ressources Enjeu régional (ARH ou autres) Instauration d’une nouvelle culture de mesure et de comparaison des systèmes de soins Le jargon de l'évaluation masque des réalités très simples à quantifier J Marty SFAR 2000 Démarche qualité 1ère étape : retenir les thèmes qui feront l'objet de la démarche 2ème étape : analyser et comprendre les mécanismes impliqués dans les processus (diagramme cause – effet) 3ème étape : trouver des indicateurs fiables dans le temps 4ème étape : mise en route des mesures correctives Bon sens Informatique Différentes approches : dimension locale, régionale ou nationale Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées Quelque soit la méthode, l'acquisition des outils d'évaluation est facilitée par l'informatique Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles Référentiel d’auto-évaluation des pratiques professionnelles en anesthésie-réanimation La tenue du dossier en anesthésie Novembre 2004 Echelon national (ANAES – SFAR) Méthodologie Tous les médecins anesthésistes réanimateurs d’une équipe d’anesthésie participent à cette auto-évaluation. Une méthode rétrospective est retenue. Les dossiers des X derniers patients ayant bénéficié d’une prise en charge anesthésique complète (processus anesthésiques pré, per et postanesthésiques) sont analysés. Analyse collective à partir des données anonymisées des résultats Proposition d'actions d' amélioration S’appuie sur des références réglementaires ou des recommandations • Assurer la lisibilité et la traçabilité des informations relatives à la totalité du processus anesthésique (critères 1,2). Code de la santé publique ; • Disposer d'une évaluation préanesthésique précisant la stratégie de soins prenant en compte le rapport bénéfice/risque des protocoles de prise en charge pré, per et post-anesthésiques proposés (critères 3,4,5).Grade B ; • Témoigner des contrôles sécuritaires de la visite préanesthésique et de la sortie de SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) (critères 6,9). Code de la santé publique ; • Identifier et analyser les actes techniques traçant, et les événements indésirables périanesthésiques (critères 7,8). Grade B, Recommandations professionnelles, Conférence d'experts ; • Permettre la continuité des soins par la communication des prescriptions post-anesthésiques (critères 10). Code de la santé publique, Recommandations professionnelles Les questions sont concrètes 1. 2. Le dossier de consultation pré-anesthésique aboutit à une conclusion concernant le type d'anesthésie proposé au patient, avec mention des éléments de la discussion du risque/bénéfice. Retrouve-t-on dans le dossier une proposition argumentée de protocole de prise en charge anesthésique ? 3. Une trace écrite de la visite pré-anesthésique valide le protocole de prise en charge anesthésique proposé à la consultation préanesthésique. 4. Retrouve-t-on une trace écrite de la visite pré-anesthésique validant un protocole de prise en charge anesthésique ? 5. 6. 7. 8. 9. 10. Le dossier d’anesthésie précise en pré et en per-opératoire les conditions d'abord des voies aériennes. Trouve-t-on dans le dossier d'anesthésie mention des conditions d’abord des voies aériennes supérieures en pré et en per-opératoire ? Le dossier d’anesthésie renseigne sur l’existence ou l’absence d’incidents et accidents péri-anesthésiques. L'existence ou l'absence d'incidents et accidents péri anesthésiques est-elle mentionnée dans une rubrique spécifique du dossier ? Les éléments cliniques de surveillance en SSPI (salle de surveillance post-interventionnelle) font l’objet d’un recueil spécifique et d’une analyse des critères de sortie. Trouve-t-on dans le dossier un examen ou des critères cliniques autorisant la sortie du patient de SSPI ? Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) 100% 80% ATB préscite 60% ATB administrée Molécule conforme 40% Admin avant incision 1ère dose conforme 20% Délai réinjection perop 0% Oui N=30 Non N.A. Enquête ANAES à l’IGR Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées Exemple d’analyse Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Glucosé 5% perop. Décès par œdème cérébral à 6 ans Anesthésie pour amygdalectomie Voie veineuse « de sécurité » post-op. Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde Merci Y Auroy ! Exemple d’analyse Solutés ioniques chez l’enfant - « Recommandations » - Disponibilité Glucosé 5% perop. Anesthésie pour amygdalectomie Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple d’analyse Anesthésie pour amygdalectomie Voie veineuse « de sécurité » post-op. Décès par œdème cérébral à 6 ans - Prescriptions ? - Protocole chez l’enfant Exemple d’analyse Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière Anesthésie pour amygdalectomie - Procédures pour les prescriptions ? - Expérience pédiatrique ? Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple d’analyse Renouvellement du G.5% en salle par l’infirmière Anesthésie pour amygdalectomie Expérience pédiatrique ? - Formation ? - Nombre / an ? - Affectation ? Décès par œdème cérébral à 6 ans Exemple d’analyse Anesthésie pour amygdalectomie - Diplômes ? - Expérience ? - Recrutement ? Décès par œdème cérébral à 6 ans Somnolence non rattachée à une hyponatrémie par le médecin de garde Exemple d’analyse Procédures d’urgence ? Anesthésie pour amygdalectomie Retard au transfert en réanimation devant le coma convulsif Décès par œdème cérébral à 6 ans Différentes approches Un pré-requis : définition de protocoles cliniques standardisés. L’évaluation des pratiques professionnelles L’analyse des faits marquants Staff morbidité mortalité Base de données informatisées Station d’anesthésie Serveur + réseau 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Feuille anesth. Rapport objectif 1996 1998 2000 2002 2004 Base de données Evaluation Arbre des mécanismes Décès arrêt cardiaque Imputabilité = 2-3 gestion des voies aériennes respiratoire centrale voies aériennes poumons médicament. obstructif accès impossible cardiaque neurologique obstructif ciment rythme vasculaire choc cardiogénique métabolique hypovolémie relative hypovolémie vraie infarctus sepsis VAS bronche trachée infection inhalation embolie pulmonaire rythme hypoxie anémie gestion des pertes sanguines hémorragie allergie sympath. AG ALR A l’IGR … Marqueurs de morbidité Ventilation contrôlée postopératoire Consommation de vasopresseur péri-opératoire Complications des VVC Echecs des analgésies péridurales postopératoires Nombre de patients sous ventilation mécanique en SSPI 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1996 1998 2000 2002 Données IGR pour 6384 à 6607 anesthésies / an 2004 Total ORL Chir géné Descriptif des patients sous ventilation mécanique en SSPI Type de chirurgie ORL Abdo. majeure Périphérique 1712 2208 2415 Malades ventilés (n et %) 2 (0,1 %) 20 (0,9 %) 6 (0,2 %) Hypothermie <35,5°c (n) 1 patient 9 patients* 1 patients Isoflurane > 0,5 MAC (n) 1 patient 12 patients* 4 patients Sévo ou Des > 0,8 MAC 0 1 patient 2 patients Curarisation résiduelle(n) 0 2 patients 0 Transfusion sanguine (n) 0 3 patients 0 Complication respiratoire 1 patient 0 1 patient N° d ’AG en 2002 * p < 0,05 Administration périopératoire de cathécolamines Hémorragie Sepsis Allergie S- N- % 12- 41% 8- 27% 2- 7% 7- 25% Mortalité 4- 33% 5- 63% 0 0 7/6 4/4 2/0 7/0 2 0 2 1 Adré/noradré Report volontaire Données IGR : 18801 anesthésies, 29 patients inclus Echecs analgésie péridurale en SSPI Nbre +22% patient 500 421 +14,5% 434 416 400 300 200 100 221 189 148 interventions péridurales échecs 17 24 20 0 année 2002 11,5% 2003 2004 12,6% 9% Pose KT pré-op chir ROPI 20 cc (H – 60 min) N=221 PCEA: n=209 201 succès 20 échecs EVA < 3 cm 9 NIVEAUX adaptés et symétriques NON RESPECT DU PROTOCOLE DYSFONCTION TEMPORAIRE DU KT 1 KT ARRACHE 10 PCA IV: n=12 3 INJECTION MORPHINE IV 5 1 ABLATION DU KT / MED Conclusions La démarche qualité est un facteur de progrès Elle débute par la standardisation des procédures dans un service (en accord avec les RPC). Elle est grandement facilitée par l’informatisation des dossiers (anesthésiques et médicaux). Les modalités d’évaluation sont très variées et applicables rapidement. L’évaluation est le support des modifications des procédures existantes. L’assurance qualité en théorie Tous les documents du dossier d’anesthésie comportent les éléments d’identification du patient. Retrouve-t-on sur tous les documents du dossier d’anesthésie : le nom patronymique du patient et le prénom et la date de naissance et le nom d’épouse (s’il y a lieu) ? 2.À chaque étape du processus anesthésique (consultation pré-anesthésique, visite préanesthésique, période per-anesthésique, salle de surveillance post-interventionnelle), le médecin anesthésiste-réanimateur intervenant est clairement identifié. Retrouve-t-on dans le dossier d’anesthésie le nom du médecin anesthésiste-réanimateur à chaque étape du processus anesthésique ? 3.Les traitements habituels du patient sont mentionnés dans le dossier ainsi que la conduite à tenir avant l'anesthésie (arrêt, relais, maintien, modifications de posologies). La conduite à tenir par rapport au traitement pré-opératoire (ou l’absence de traitement) figure-t-elle explicitement dans le dossier ? 4.Les conclusions de la consultation pré-anesthésique prennent en compte les situations à risques. Retrouve-t-on dans le dossier une synthèse explicite du risque anesthésique compte-tenu de l’intervention envisagée ? Arbre des mécanismes Décès arrêt cardiaque Imputabilité = 2-3 respiratoire centrale voies aériennes poumons médicament. obstructif accès impossible cardiaque neurologique obstructif ciment rythme vasculaire choc cardiogénique métabolique hypovolémie relative hypovolémie vraie infarctus sepsis VAS bronche trachée infection inhalation embolie pulmonaire rythme hypoxie anémie hémorragie allergie sympath. AG ALR Prescription de l’antibioprophylaxie : (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) Préscription écrite 100% Préscription datée 80% Préscription nominative 60% Nom ATB 40% Allergie 20% Posologie 0% Oui Non Identific. Precripteur Histogrammes 3D 8 N=30 Enquête ANAES à l’IGR Résultats L’antibioprophylaxie est administrée dans 95% des cas Problèmes Pas de prescription (cf protocole !) Administration presque contemporaine de l’incision Non respect des recommandations SFAR dans certains cas Quelques déviances dans le protocole Recommandations, FMC Les situations - Amygdalectomies (avec les ORL) - Occlusions, péritonites - Chirurgie orthopédique hémorragique - Hémorragie du post-partum - Fractures du col du fémur Recommandations, FMC Les techniques et le per-opératoire - La cohérence entre la consultation et la prise en charge - Induction chez le vieillard - le sujet hypovolémique - l’estomac plein - Seuil transfusionnel : pas de changement, mais anticipation - « Hemocue® » - délai d’acheminent du sang - Correction de l’hypotension, réanimation de l’ACR Étude cas témoins Ventilés Non Ventilés 28 21 2/20/6 2/16/3 11 patients* 3 patients * 17/20* 0/17 * Sévo ou Des > 0,8 MAC 3/5 0/2 AIVOC propofol (n) 3/3 0/2 Transfusion sanguine (n) 3 patients 3 patients Complication respiratoire (n) 2 patients 0 Patients (n) Chirurgie (n) ORL/Abdo/Périph Hypothermie < 35,5°C (n) Isoflurane > 0,5 MAC (n/total) * p < 0,05 Administration péri-opératoire des antibiotiques (à l’IGR : prescription selon protocole, case à cocher) 100% 80% ATB préscite ATB administrée 60% Molécule conforme Admin avant incision 40% 1ère dose conforme Délai réinjection perop 20% Dose 1ère inj OK Durée totale conforme 0% Oui N=30 Non N.A. Enquête ANAES à l’IGR
