DÉFINITION DE L`ÉTAT DE CHOC

Etats de choc CSCT
(Pr Jean-Jacques Rouby)
L’essentiel en 30 minutes
1 – Définition
2 – Signes cliniques
3 – Explorations hémodynamiques
4 – Etiologies et traitement des
états de choc :
• Choc hypovolémique
• Choc septique
• Choc cardiogénique
Définition physiopathologique
( 1)
C'est une insuffisance de perfusion tissulaire qui
entraîne une anoxie cellulaire avec déviation
anaérobie du métabolisme
Défaut de stockage d'ATP nécessaire au
fonctionnement cellulaire.
ACIDOSE LACTIQUE
X X X
X
X
X
X
X
X
X
La survenue d’une acidose lactique au cours du
choc est un signe de gravité
Normalement : lactatémie < 2 mmol.l-1
2 mmol.l-1 < lactatémie < 10 mmol.l-1 transitoirement
Hypoperfusion tissulaire transitoire
lactatémie > 10 mmol.l-1 de manière prolongée
Prédictif de décès
Définition clinique
(2)
C'est la survenue d’une hypoTA définie par une
pression artérielle systolique < 90 mmHg ou par une
baisse d’au moins 30 % de la TA chez un hypertendu connu
Redistribution de la perfusion aux
différents organes
Reins
Muscles et peau
Intestin
Coeur
Cerveau
DEFFAILLANCE MULTIVISCERALE
Signes cliniques
- Marbrures ( genoux, extrémités )
- Extrémités froides et cyanosées (extrémités,oreilles).
- Diminution de la pression artérielle.
- Pression différentielle pincée ou élargie
- Tachycardie.
- Polypnée, sueurs.
- Oligoanurie
- Agitation, angoisse, troubles psychiques.
L’exploration hémodynamique est justifiée dans 2
circonstances ( toujours en milieu spécialisé de Réanimation )
La nature du choc est incertaine ou complexe
Monitorer la thérapeutique
Echographie cardiaque transoesophagienne :
- Volume télédiastolique ventriculaire gauche : pré-charge
- Fraction d ’éjection ventriculaire gauche :
FEVG = 60 %
Cathéter central et/ou Sonde de Swan-Ganz :
- Pressions de remplissage :
- Débit cardiaque (thermodilution) :
POD < 3 mmHg
PAPm = 15 mmHg
PCP = 10 mmHg
Iq= DC/S = 2,5-3,5 l.min-1.m-2
Choc par hypovolémie vraie
Hémorragies externes :
lésions artérielles, veineuses, cutanés, musculaires
Hémorragies internes :
• Extériorisées dans le tube digestif :
UGD, rupture de varices oesophagienne,Mallory-Weiss
• Non extériorisées :
hémothorax, hémopéritoine, hématome rétropéritoinéal,
fr fractures des os longs ( fémur, tibia, rachis et bassin )
Choc par hypovolémie vraie
Déshydratations par carence d’apports ou pertes:
- diarrhées,
- occlusion (3° secteur),
- brûlures,
- polyuries osmotiques et diabète insipide,
- sueurs profuses.
Traitement des chocs par hypovolémie vraie
Etiologique
Remplissage
• CULOTS GLOBULAIRES
• plasma frais congelés
• MACROMOLÉCULES : gélatines, HEA
• cristalloides
Le pronostic dépend
- de l'intensité de l'hypovolémie :
> 50 %
décès
- du volume du remplissage
du temps écoulé avant le remplissage
Choc distributif avec hypovolémie relative
Choc anaphylactique
Dégranulation mastocytes et polynucléaires basophiles
• Collapsus succédant à l’administration du médicament.
• Associé à des signes d’allergie :
érythème, prurit
Œdème de Quincke (dyspnée inspiratoire)
bronchospasme (dyspnée expiratoire)
• Choc « chaud »,vasoplégique
Traitement du choc anaphylactique
Mettre le patient en DLD + O2 nasal
ADRENALINE :
dose titrée IV (par 0,1 mg) ou 0,5 mg IM
traitement curatif ( et étiologique
(inhibe dégranulation des mastocytes/basophiles)
HS HYDRO-CORTISONE : 100 mg IV puis 100 mg toutes les 4 h.
PREVENTION DES RECIDIVES
information au patient
Choc distributif avec hypovolémie relative
Choc neurogénique
traumatismes médullaires
coma dépassé
NORADRENALINE :
Voie intraveineuse continue ( SE )
Dose entre 0.5 et 2 mg / h
Traitement curatif (  
Choc septique
Lié à une infection grave, quel qu'en soit le germe.
- Avec ou sans dissémination hématogène ( HC + ).
- Le diagnostic est clinique :
signes de choc + infection sévère
hyper ou hypothermie >38,5° > , < 36,5° C
hyperleucocytose ou leucopénie
foyer infectieux
< 5000 - >10000 GB
Choc septique - démarche diagnostique Recherche du foyer infectieux :
pulmonaire, digestif, rénal, cutané etc …….
BILAN BACTERIOLOGIQUE :
Hémocultures systématiques avant la mise sous antibiotiques,
Prélèvement de toute porte d’entrée clinique : prélèvement pulmonaire,
ECBU, plaies cutanées, abcès, coproculture etc……..
Recherche des défaillances viscérales associées :
cœur, poumon, rein, foie et coagulation
Le choc septique peut s'accompagner
d'une défaillance multiviscérale
- Atteinte cérébrale fonctionnelle : encéphalopathie.
- Insuffisance respiratoire aiguë : oedème lésionnel.
- Insuffisance rénale aiguë : fonctionnelle ou organique.
- Atteinte hépatique : ictère à bilirubine mixte.
- Atteinte digestive : ulcérations de stress et cholécystite alithiasique.
- Troubles de l'hémostase : thrombopénie ou CIVD.
L’atteinte respiratoire aiguë du choc
septique
1 - Polypnée, dyspnée, sueurs, balancement thoraco-abdominal
2-
Hypoxie - Hypocapnie (rarement hypercapnie)
PaO2/FIO2 < 200 mmHg
Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë
200 < PaO2/FIO2 < 300 mmHg
Lésion Pulmonaire Aiguë
3-
opacités radiologiques alvéolaires bilatérales,
± épanchement pleural.
L’atteinte rénale aiguë du choc septique
Urée plasmatique
Créatinine plasmatique
FONCTIONNELLE
ORGANIQUE
URÉE URINAIRE
Elevée
Basse
URÉE URINAIRE/PLASMA
> 10
< 10
RAPPORT Nau/Ku
DIURÈSE
< 1 (Nau <20 meq.l-1)
> 1 (Nau>20 meq.l-1)
Oligurie (<500 ml/24 h)
Conservée ou non
L’acidose métabolique du choc septique
GAZ DU SANG (fémorale, radiale) : pH < 7,40
IONOGRAMME SANGUIN : indosés anioniques
IA = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-)
IA < 20
Pertes en CO3H-
20 < IA < 30
Lactates
Phosphates/Sulfates
Corps cétoniques
IA > 30
Lactates
L’atteinte hépatique du choc septique
- Ictère à bilirubine mixte ( conjuguée et libre ).
- Cytolyse : élévation isolée des transaminases :
Signe une hypoperfusion hépatique
- Rarement insuffisance hépato-cellulaire.
Les anomalies de la coagulation au cours
du choc septique
• Thrombopenie isolée
( plaquettes < 100000/mm3 )
• Thrombopenie associée à une civd :
•
Diminution de la protéine C activée
Diminution du fibrinogène ( < 2g/l )
Baisse du TP et du facteur V ( < 50 % )
D-dimères positifs
Les anomalies hémodynamiques au cours
du choc septique
Etat hyperkinétique et vasoplégique
- augmentation de l'index cardiaque : > 3,5 l.min-1.m2
- résistances systémiques basses : < 1500 d.s-1.cm-5.m2
- pressions de remplissage basses : PcP < 10 mmHg
30 % des patients ont une insuffisance ventriculaire
gauche aiguë, parfois sévère, en général transitoire et réversible
FEVG < 35 % - PCP > 18 mmHg -
Choc septique
Principes de traitement
TRAITEMENT DE LA CAUSE : porte d’entrée, antibiotiques
Remplissage vasculaire
macromolécules
Drogues vasoactives : voie unique, si possible centrale
DOPAMINE
NORADRENALINE
DOBUTAMINE
ADRENALINE
delta+, 1+, 1+
1+ pur
1+
1+, 1+, 2+
de 3 à 20 µg/kg/min
entre 1 et 30 mg/h
entre 5 et 30 µg/kg/min
entre 1 et 30 mg/h
TRAITEMENT DES DEFAILLANCES ASSOCIÉES
Défaillance cardiaque, respiratoire, rénale, hématologique.
Les catécholamines comme traitement symptomatique
des états de choc
Récepteurs
pharmacologiques
Noradrénaline
(Levophed)




d
vasoconstricteur
vasodilatateur
vasodilatateur
tonicardiaque
diurétique
+++
Dobutamine
(Dobutrex)
Adrénaline
Dopamine
Isoprénaline
(Isuprel)
++
++
+
+++
+
+++
+++
+++
++
+++
++
Choc septique
Principes de traitement
Traitements anti-inflammatoires
Traitement minéralo-corticoÏde substitutif pendant 7 jours :
Hémisuccinate d’hydrocortisone IV 200 mg/j
9--fludrocortisone 50 mg/j per os
Proteïne C activée pendant 4 jours :
Drotrecogin ( Xigris* ) IV 24 mg/kg/j
Choc cardiogénique
CHOC » FROID »
Diagnostic
- Marbrures, le plus souvent aux genoux.
- Extrémités froides, cyanosées.
- HypoTA avec différentielle pincée.
- Tachycardie, polypnée, oligoanurie.
SIGNES NEURO, parfois au premier plan
- Prostration , torpeur
- agitation, angoisse, délire
SIGNES D’INSUFFISANCE CARDIAQUE
- droite : hépatomégalie, turgescence jug., reflux hépatojug., oedèmes des MI
- gauche : crépitants, galop
Les caractéristiques hémodynamiques
du choc cardiogénique
FEVG < 60 %
Index cardiaque
< 2,5 l.min-1.m2
Pression capillaire pulmonaire > 18 mmHg
Résistances artérielles systémiques > 2000 d.s-1.cm-5.m2
Principales étiologies du choc cardiogénique
Insuffisances ventriculaires gauche aiguës
1) Infarctus du myocarde étendu ou compliqué
2) Troubles du rythme ou de la conduction
Insuffisances ventriculaires droites aiguës ( choc obstructif )
1) Embolie pulmonaire grave ( >70 % )
2) Tamponnade
Infarctus du myocarde compliqué de choc
Choc cardiogénique primaire
• diagnostic d'élimination : indique une nécrose > 40%
Choc cardiogénique secondaire
- Choc vagal, plus fréquent si IDM postérieur
- Troubles du rythme, auriculaires et ventriculaires, BAV
- Complications mécaniques :
• IM aiguë par rupture de cordage
• rupture du septum interventriculaire, de la paroi libre
Troubles du rythme compliqués de choc
Tachycardies sur myocarde altéré :
- supra-ventriculaire : TA/FA, flutter, Wolff-Parkinson-White
- Tachycardie ventriculaire
- Torsades de pointe sur bradycardie, hypokaliémie,
allongement du QT, imprégnation médicamenteuse
Bradycardie sur bloc auriculo-ventriculaire :
Dégénératif, médicamenteux ( - ) ou par hyperkaliémie
Post-opératoire ou sur valvulopathie calcifiée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc
2è cause de choc cardiogénique
- Choc avec IVD aiguë,
- Hypoxie et hypocapnie,
- ECG comparatif,
- Radio de thorax peu altérée.
Embolie pulmonaire compliquée de choc
Echographie cardiaque :
Dilatation des cavités droites, septum paradoxal,
parfois visualisation du thrombus
ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE et TDM
THORACIQUE SPIRALE
Apprécie l'étendue de l'obstruction > 70%
Choc par tamponade aiguë
Le plus souvent par hémopéricarde post-traumatique,
post-opératoire ou secondaire aux anticoagulants.
Signes aigus d'IVD + Pouls paradoxal.
L’échographie fait le diagnostic.
CHOC CARDIOGÉNIQUE
Infarctus du coeur droit
• Le plus souvent associé à un IDM inférieur
(thrombose coronaire droite)
• Signes d’IVD aiguës associés
• sus-décalage ST en V3R, V4R et VE
• Pressions de remplissage droites > gauches
CHOC CARDIOGÉNIQUE
Valvulopathies aiguës
Aiguës bénéficiant d'un geste chirurgical.
1/ Rupture de cordage mitral
==> OAP avec souffle systolique
2/ Endocardite aiguë
3/ Valve artificielle : thrombose ou incontinence
4/ Insuffisance valvulaire post-traumatique
Importance de l'échographie