Has Mortality from Acute Respiratory Distress Syndrome Decreased

Has Mortality
from
Acute Respiratory Distress
Syndrome
Decreased over Time?
Jason Phua, Joan R. Badia, Neill K. J. Adhikari, Jan O. Friedrich, Robert A. Fowler,
Jeff M. Singh,Damon C. Scales, David R. Stather, Amanda Li, Andrew Jones,
David J. Gattas, David Hallett,George Tomlinson, Thomas E. Stewart,
and Niall D. Ferguson.
Am J Respir Crit Care Med Vol 179. pp 220–227, 2009
Marie Bouteloup, DESC réanimation médicale janvier 2010
Définitions
Maladie Aigue du poumon (ALI) / syndrome de détresse
respiratoire aigue (ARDS) = œdème pulmonaire
lésionnel du à une atteinte de la structure de la
membrane alvéolo-capillaire
Atteinte secondaire à une réaction inflammatoire (origine
pulmonaire ou extra-pulmonaire)
Conférence de consensus 1994 (Bernard GR et al. The American-European
Consensus Conference on ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818–824)
- Début aigu
- Opacités pulmonaires bilatérales à la RP
- Absence d'insuffisance cardiaque, d’hypervolémie ou
PAPO < 18 mmHg
- PaO2/FiO2 : < 200 mmHg : ARDS et si < 300 mmHg : ALI
(Acute Lung Injury) (sans tenir compte de la PEEP)
Rationnel et Objectifs de l’étude
Rationnel: présomption = diminution progressive
taux de mortalité dû à la maladie Aigue du
poumon (ALI) et au syndrome de détresse
respiratoire aigue (ARDS)
Objectifs de cette étude: faire une revue de la
littérature rapportant la mortalité des ARDS et
déterminer les facteurs reliés, soit au patient,
soit au type d’étude, indépendamment associés
à la mortalité
Méthodes
Sur bases de données différentes: MEDLINE,
EMBASE, CINAHL, Cochrane CENTRAL
Études prospectives observationnelles ou
essais randomisés contrôlés
Publiés 1984-2006
≥ 50 patients inclus porteurs d’ ALI/ARDS avec
report de mortalité
Analyse:
-évolution de la mortalité avant et après 1994
- facteurs associés à la mortalité (modèles
statistiques)
Résultats (1)
4966 études: 89 correspondaient aux critères
d’inclusion
Résultats (1)
4966 études: 89 correspondaient aux critères
d’inclusion
53 études observationnelles / 36 essais randomisés
contrôlés
18900 patients étudiés (âge moyen = 51,6 ; 39% ♀)
Taux de mortalité globale = 44.3% (95% intervalle de
confiance [CI], 41.8–46.9)
Résultats (2)
Diminution du taux de mortalité avec le temps
pour les études observationnelles + avant
1994
Mortalité stable études observationnelles (19942006) = 44.0% (95%CI, 40.1–47.5)
Mortalité stable essais randomisés (1994-2006)
= 36.2% (95% CI, 32.1–40.5)
Résultats (3)
Facteurs retrouvés associés à une
différence de mortalité:
- Type d’étude (observationnelle versus
randomisée) odds ratio = 1.36; 95%CI 1.08–1.73)
- Âge du patient (odds ratio par tranche de 10 ans = 1.27; 95%
CI, 1.07–1.50)
Discussion (1)
Différence de mortalité selon le type d’étude
- essai randomisés contrôlés: centres
spécialisés, protocoles de ventilation bénéfiques
sur évolution et exclusion des patients de
mauvais pronostic
- Essai ARDS Network: exclusion de 88% patients
avec critères d’inclusion OK.
- Dans certains essais: la mortalité des patients
inclus < 10% mortalité patients exclus
Discussion (2)
5 études observationnelles: ↓ mortalité SDRA au cours
du temps
MAIS:
- 1980-1990
- études mono-centriques
- inclusion de traumatismes avec SDRA (meilleur
pronostic)
- 2 études exclues (1 rétrospective, 1 avec patients post
trauma uniquement)
Fichiers EU DC: ↓ nombre de DC dûs à ARDS 19931996
MAIS
- inclusion uniquement des ARDS avec DC: donc
diminution due plutôt à une différence de mortalité ou
plutôt à diminution d’ARDS identifiés?
Discussion (3)
1 étude observationnelle multicentrique*:
Mortalité ARDS chez des patients non sélectionnés: 39% 50 à 60%
1 méta analyse**: pas de relation entre l’année de
publication et la mortalité dans le SDRA (études publiées
1967-1994)
MAIS:
La période n’est pas comparable (beaucoup avant 1984)
Beaucoup d’études sont rétrospectives et petits échantillons
* Rubenfeld GD, Caldwell E, Peabody E, Weaver J, Martin DP, Neff
M,Stern EJ, Hudson LD.
Incidence and outcomes of acute lung injury.
N Engl J Med 2005;353:1685–1693.
** Krafft P, Fridrich P, Pernerstorfer T, Fitzgerald RD, Koc D, Schneider
B, Hammerle AF, Steltzer H. The acute respiratory distress syndrome:
definitions, severity and clinical outcome. An analysis of 101
clinical investigations. Intensive Care Med 1996;22:519–529.
Discussion (4)
1 revue*: ↓ mortalité reliée à l’ARDS
MAIS:
- 1 seul reviewer
- - de bases de données
- Études prospectives et rétrospectives en langue
anglaise
- Parfois petite taille de cohorte
- Dernière année de certaines études prises comme
1ère année (soit beaucoup avant 1994 = après
1994)
- Report de plusieurs études décrivant parfois des
populations déjà décrites dans d’autres études
*Zambon M, Vincent JL. Mortality rates for patients with acute lung
injury/ARDS have decreased over time. Chest 2008;133:1120–1127.
Discussion (5)
Raisons de l’absence de démonstration de ↓ de mortalité
dans le SDRA:
- Non respect des recommandations thérapeutiques?
- Progrès thérapeutiques axés sur l’optimisation du best
general supporting care et non du traitement spécifique
de la maladie causale
- Le consensus de 1994 a contribué à l’apparition d’un
plateau car recrutement d’une population très
hétérogène qui ne répond pas forcément de la même
manière à un traitement identique
Discussion (6)
Limites:
Abstracts exclus
Définitions variables:
- différents types de mortalité: 24/89 études délimitent la
mortalité à celle dans le service; les autres (J28, J45, « à
l’hopital »…)
- différents scores de gravité (23 études n’en ont pas)
Différents critères recueillis:
- pas de données sur PaO2/FiO2 de base (25 études)
- Pas de données sur les volumes courants délivrés (50
études)
DONC PAS d’intégration de ces 2 données dans l’analyse
des facteurs influençant la mortalité
- 14 études sur SDRA+ALI
Conclusions
Diminution de la mortalité dans le SDRA
uniquement pour études observationnelles avant
1994
D’après cette étude: mortalité dans SDRA à 40-45%
pour études observationnelles et 35-40% pour ERC
Démonstration de la difficulté à conduire des études
comparables entre centres (voire entre pays) et
correspondant à la vie réelle dans un service de
réanimation