etiologies

INTRODUCTION
• Sujet d’actualité car fréquence croissante de
l’insuffisance cardiaque (vieillissement de
la population et meilleur traitement des
insuffisance coronaires aiguës), avec des
conséquences socio-économiques+++.
• Le traitement est marqué par une meilleure
compréhension physiopathologique et de
nouveaux médicaments ou stratégies.
INSSUFISANCE CARDIAQUE
OAP
IVG
IVD
Insuffisance cardiaque définitions
• Insuffisance cardiaque congestive (ICC) :
– terme clinique
– lié aux signes de surcharge en amont du cœur
insuffisant
• Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) :
– l ’incapacité du ventricule gauche à assurer un
débit nécessaire aux bésoins en O2 de
l ’organisme
Insuffisance cardiaque définitions
• Insuffisance cardiaque gauche :
– terme plus général qui comprend :
• toutes les IVG
• les pathologies du cœur gauche dont les
conséquences sont voisines, mais avec une fonction
ventriculaire gauche normale : pathologies mitrales,
obstructions à l ’éjection du sang
• Insuffisance ventriculaire droite (IVD) :
– incapacité du VD à fournir un débit P adapté
Insuffisance ventriculaire gauche:
Etiologies
•
•
•
•
Insuffisance coronaire (45%)
Cardiomyopathies dilatées primitives (30%)
Valvulopathies (10%)
Cardiomyopathies toxiques (alcool,
chimiothérapie), cardiomyopathies
hypertrophiques, HTA, cardiopathies
congénitales (15%)
Insuffisance ventriculaire gauche:
physiopathologie
• Dysfonctionnement du cœur caractérisé par
2 grandes anomalies hémodynamiques :
– diminution du débit cardiaque  asthénie
– augmentation des pressions atriales et
pulmonaires  dyspnée
• l’ensemble aboutissant à la diminution de la
capacité d’effort
IVG SYSTOLIQUE
– Eventualité la plus fréquente.
– Diminution de la contractilité de la pompe
ventriculaire d’où inaptitude du cœur à
maintenir une fraction d’éjection correcte.
– La cause peut être une atteinte primaire du
myocarde (myocardiopathie) ou une surcharge
mécanique du ventricule (obstacle à l’éjection
ou régurgitation).
IVG DIASTOLIQUE
• La contractilité du cœur est normale. Il
s’agit d’une anomalie du remplissage.
• Elle peut être due à :
–
–
–
–
cardiopathie ischémique
cardiopathie hypertrophique
cardiopathie hypertensive
cardiopathie infiltrative
IVG SYSTOLIQUE//IVG DIASTOLIQUE
• La distinction entre ces deux types d’IC est
importante car le traitement n’est pas le
même.
• Le traitement de l’IC diastolique est plus
difficile. Très souvent les 2 mécanismes
sont intriqués, comme dans l’IC après un
infarctus.
MECANISMES ADAPTATIFS
• Tendent à augmenter le débit cardiaque en
augmentant l’effort mécanique du cœur
 hypertrophie ventriculaire gauche
(HVG).
MECANISMES ADAPTATIFS
• Mécanismes neuroendocriniens
–
–
–
–
–
Stimulation sympathique
inotropisme positif
chronotropisme positif
vasoconstriction artériolaire
activation du système rénine angiotensine
aldostérone
MECANISMES ADAPTATIFS
– Ces mécanismes adaptatifs, souhaitables
initialement, peuvent avoir des effets néfastes à
un stade plus tardif : rétention hydrosodée
(hyperaldostéronisme secondaire) augmentation
excessive de la post-charge cardiaque.
ETIOLOGIES
1 Surcharges mécaniques du VG
– De pression : RA, HTA, MCO
– De volume : IM, CIV, IA
2 Dysfonction contractile
–
–
–
–
Cardiopathie ischémique
Myocardiopathies dilatées primitives
Myocardites
Myocardiopathies restrictives
ETIOLOGIES
3 Causes extra-cardiaques
–
–
–
–
–
Anémie
Hyperthyroïdie
Fistules AV
Béri-béri
Paget
CLINIQUE
•
•
•
•
Dyspnée d’effort
Dyspnée aiguë
Pseudo asthme cardiaque
Les autres symptômes
– Toux
– Asthénie
– Hémoptysie
DYSPNEE D ’EFFORT
CLASSIFICATION DE LA NYHA
(New York Heart Association)
STADE
•
•
•
•
DYSPNEE POUR
I
I non gênée
Efforts importants et prolongés
II " peu " gênée
Efforts ordinaires
III très gênée
Efforts > ordinaires (marche
normale, montée de quelques marches)
IV gêne majeure
Efforts minimes, ou au repos
OAP
• Dyspnée, orthopnée et tachypnée
• Angoisse, cyanose, sueurs
• Expectoration mousseuse
Le tableau est précédé par une toux
quinteuse avec grésillement laryngé
OAP
• A l ’examen clinique:
–
–
–
–
râles crépitants diffus
bruits du cœur assourdis
pouls rapide
TA pincée
FACTEURS DECLENCHANTS DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• TENANT A LA MALADIE :
–
–
–
–
Trouble du rythme : FA ,
HTA,
Grossesse,
Hyperthyroïdie , Anémie , Fièvre
• TENANT AU MALADE
– mauvaise observance
– erreurs diététiques (Na, OH)
– activité physique excessive
FACTEURS DECLENCHANTS DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• TENANT AU MEDECIN
– médicaments cardiodépresseurs : BB, AA Ia,
Isoptine
– apports liquidiens/sodés : suites de chirurgie
– rétention hydrosodée : œstrogènes, corticoïdes,
AINS
EXAMENS
COMPLEMENTAIRES
•
•
•
•
•
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
RADIOGRAPHIE THORACIQUE
ECG
VENTRICULOGRAPHIE ISOTOPIQUE
CATETERISME CARDIAQUE
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE
EXAMEN CAPITAL
• Dilatation du VG
• Diminution de la fraction d ’éjection (FE)
ou de la fraction de raccourcissement (FR)
• Arguments pour une etiologie
– valvulopathie
– myocardiopathie
– coronaropathie
RADIOGRAPHIE
THORACIQUE
• Volume cardiaque
– RCT 50 %
– Arc VG
– OG
• Signes pleuropulmonaires
– Oedeme alvéolaire
ECG
• Rien de spécifique
• Tachycardie
• Signes en rapport avec la cardiopathie
causale
– Troubles du rythme
– HVG
– Séquelles d ’IDM
VENTRICULOGRAPHIE
ISOTOPIQUE - FEI
• Examen radioisotopique au Tc99m
• FE normale > 50 %
• N ’est pas systématique
Exploration hémodynamique et
angiographique
•
•
•
•
Mesures des pressions intracardiaques
Mesures des volumes VG
Visualisation d ’une IM
Etude des coronaires (coronarographie)
TRAITEMENT DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement non médicamenteux
– rechercher et corriger une cause
– rechercher et corriger un facteur aggravant
– mettre en œuvre les moyens non
pharmacologique
• Contrôle de l’activité physique
• Régime hyposodé
• Restriction hydrique
TRAITEMENT DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement par medicaments
–
–
–
–
–
Diurétiques
IEC (inhibiteurs de l ’enzyme de conversion)
Dérivés nitrés
Digitaliques
Bêta-bloquants
TRAITEMENT DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Traitement chirurgical
– traitement étiologique (Résection d’anévrisme du VG ou
réparation ou remplacement valvulaire, par exemple)
–
–
–
–
Assistance ventriculaire implantable
Greffe cardiaque
Cardiomyoplastie
Réduction de la taille du ventricule
TRAITEMENT DE
L ’INSUFFISANCE CARDIAQUE
• Autres traitements
– Stimulation cardiaque multisite : Stimulation
cardiaque à visée hémodynamique (et non
rythmique)
Insuffisance cardiaque aiguë
OAP
•
•
•
•
•
•
Hospitalisation
repos strict
O2
nitrés IV (Lenitral ou Risordan)
diurétiques IV (Lasilix IV)
inotropes+ (dobutamine, dopamine) IVSE
Education des malades
•
•
•
•
observance du traitement
mesures diététiques (sel)
surveillance du poids
activité physique (sans transformer en
invalide qqn qui ne l’est pas !)
Prevention de l’IC
• Lutte contre les facteurs de risque de
l’athérosclérose :
– tabac
– dyslipidémies
– HTA (qui est aussi un facteur direct d’IC par
surcharge barométrique chronique)
• Vaccination antigrippale