ADHD: messages clés

ADHD: messages clés
Traitement seulement si « vrai » ADHD
Évaluation multidisciplinaire nécessaire
Approches non-médicamenteuses:
sous-étudiés!
Preuve de l’effet de Rilatine
Autres substances ???
Traitement ADHD adulte ?
Resumé et conclusions
ADHD: introduction
Attention deficit hyperactivity disorder
TDAH
« Nouvelle maladie »
Limite entre normalité et maladie
comporte des éléments subjectifs
Critères diagnostiques diffèrent
Prevalence: 4-26%
Resumé et conclusions
Traitement
médicamenteux
Confirmation du diagnostic par une
évaluation multidisciplinaire
(En pratique: traitement d’essai ??)
symptomatique
But : minimum surcharge enft/environnement
– apprentissage -relationnel
« les capacités des différentes personnes
concernées sont donc déterminantes quant à
la nécessité de traiter ou non »
Resumé et conclusions
Approches non-médic:
1. Interventions psychosociales:
Études : ttm comportemental:
ADHD seul: ADHD + co-morbidité: +
2. Interventions diététiques : ????
Resumé et conclusions
Traitement
médicamenteux: preuve
d’efficacité, mais:
Qui traiter?
Études de courte durée
Durée ttm ???
Interruption temporaire du ttm ???
Resumé et conclusions
Critères de
remboursement
(Rilatine)
Age : > 6 ans < 18
Diagnostic par médecin spécialiste
(DSM-IV ou ICD-10)
Symptomes insuffisamment controlés
par mesures psy, éduc, soc
Traitement global ( ttm + psy, éduc, soc)
Définition et
épidémiologie
ADHD (ancien MBD)
Hyperactivité (désorganisation et niveau
d’activité excessif)
Inattention (problème de concentration)
Comportement impulsif
> 3 sous-types
diagnostic
Symptomes plus fréquemment et plus graves
que la normalité
Présents: > 6 mois
Apparition: < 7 ans
À au moins 2 endroits différents
Dérangent fortement le comportement social
Exclure autre path /trouble du développement
Evolution naturelle –
objectif du traitement
Symptomes diminuent avec l’age (50%)
Souvent d’autres troubles psychiques
Ttm ADHD => ne pas d’influence sur la
problématique de fond
Objectif du ttm:
Diminuer les symptomes
Améliorer comportement psy-soc
Critères d’évaluation
Amélioration
des symptomes (fréq, durée)
des prestations scolaires
du comportement psychosocial
(Grande diversité d’échelles)
Traitement de l’ADHD
Non
médicamenteux
Interventions
psychosociales
Mesures diététiques
Autres interventions
Médicamenteux
Méthylphénidate
Dexamphétamine
Antidépresseurs
tricycliques
Divers: e.a.
clonidine,
atomoxétine
Efficacité du traitement
non-médicamenteux
Études randomisées que concernant
traitement comportemental (TC)
« Pas d’avantage du TC »
ADHD: souvent comorbidité => interêt
ttm non-médic
Interventions
psychosociales
Ttm comportemental (TC), modification du
comportement, intensive contingency
management
« pas d’avantage des traitements
comportementaux … » (FT déc 2005)
« TC (…) a été d’efficacité suffisante pour
75% des patients » (Prescrire avril 2004)
Consensus conseils éducatifs et assistance
pédagogique parents + école
Mesures diététiques et
autres interventions
Preuves insuffisantes (meta-analyse de
23 études contrôlées)
Efficacité du traitement
médicamenteux
> 5 ans (ne pas généraliser)
Méthylphénidate la plus étudié ; mais:
nombreuses études: faible qualité –
courte durée >< pratique courante:
méthylphénidate à long terme
Effet sur l’hyperactivité: +
Effet sur l’attention ? Qualité de vie?
Complications sociales ou psychiques?
Méthylphénidate:
administration et
posologie
Rilatine cp 10 mg: 1/2 cp X 2 pj (max
60 mg pj)
Titration hebdomadaire (dose efficace
minimale)
(consensus): 1X/an: interruption pdt 2
sem: évaluation du résultat
Utilisation à long terme
Dépendance? Non (possibilité d ’arrêter
brutalement pour WE ou vacances)
Accoutumance? Faible (études de suivi
n ’en montrent pas mais sont à moyen
terme)
Risque augmenté de consommation de
drogue? Non (co-morbidité)
Retard de croissance? Non (pas retrouvé
dans études récentes)
(Denis Verheulpen, Patrick Van Bogaert)
Méthylphénidate: effets
indésirables
Anorexie, tics, irritabilité, troubles du sommeil,
douleurs GE, céphalées, retards de
croissance, réactions psychotiques
Suivi: tous les 3 à 4 mois:
Évaluation du comportement
Ex clin: pouls, TA, taille, poids
Tics? Dépression?
Contre-indications: CV, glaucome, hyperthyr;
neurol
Evénements indésirables
Evénement indésirable*
Methylphenidate
(n = 106)
Placebo
(n = 99)
14%
7%
4%
4%
2%
4%
8%
4%
4%
3%
10%
1%
3%
0%
0%
1%
5%
2%
3%
0%
Maux de tête
Maux d’estomac
Vomissements
Perte de l’appétit
Vertige
Insomnie
Infection du tractus respiratoire supérieur
Augmentation de la toux
Pharyngite
Sinusite
Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892
•(Denis Verheulpen, Patrick Van Bogaert)
Autres ttm
médicamenteux
Dexamphétamine: moins étudié
Antidépresseurs: risque d’effets
indésirables graves
Antihypertenseurs centraux: manque de
données
Atomoxétine:données insuffisantes
Et le MG ?
MM MPLP : 6 pt
Claire: 8 pt
12/14: rapport prise en charge psy
M/F: 12/2
Comorbidité: 5/14 (risperdal, depakine,
dipiperon)
Stop rilatine: 4/14 (+ agressivité, +
impulsivité)
Conclusion: pas de « dérapage »
Normaliser , rassurer
évaluer (référer)
dépistage (?)
ADHD et MG (1)
-
-
Suspicion de ADHD:
anamnèse (critères diagnostiques)
Autre pathologie?
Conseils pedagogique (système de
récompenses, temps d’arrêt, quality time)
Référence psy (neuro > psy; psy >neuro)
Ex clinique (poids/ taille/ pouls/ TA)
ADHD et MG (2)
Évaluation conseils pédagogiques
Résultats référence: évaluation
multidisciplinaire, traitement
médicamenteux? (bénéfice/risque)
ADHD et MG (3)
Suivi 1X/sem : « titrer » Rilatine
Suivi après 1 mois:
- résultat traitement (stop si absence
effet)
- Surveillance CI et effets indésirables
ADHD et MG:
consult de suivi 1X/ 3m
Évaluation comportement
Comorbidité? (tics? dépression?)
Surveillance CI – effets indésirables
Soulager souffrance / deculpabiliser:
- information: maladie chronique => stratégie
thérapeutique
- Psycho-éducation (gérer vulnérabilité,
accepter limitations, perspectives réalistes)
- Conseils pédagogiques
ADHD et MG: suivi 1X/
an
Examen clinique (poids/taille/pouls/TA)
Consult pédopsy/ neuropédiatre
Essaie interruption ttm pdt 2 sem
(vacances/ école) + évaluation