demande d`évaluation en psychologie et en

DOCUMENT SUPPLÉMENTAIRE 6A
Nom du patient:
Date de naissance:
No de dossier:
Nom du médecin:Date:
DEMANDE D’ÉVALUATION EN PSYCHOLOGIE ET EN ORTHOPÉDAGOGIE
Date: ________________________________________________________
Nom et adresse de l’établissement scolaire:
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Chère directrice, cher directeur:
Re: Nom de l’enfant: _______________________________________________
Nom des parents: _______________________________________________
Date de naissance: (jj/mm/aa) ____________________________________
Niveau/Enseignant: ______ /_____________________________________
L’enfant nommé ci-haut a été évalué pour un Trouble du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH).
Conformément aux lignes directrices pour le TDAH1, une évaluation en psychologie et en orthopédagogie est
indiquée lorsqu’il y a une possibilité d’un impact au niveau du fonctionnement scolaire.
Je comprends qu’une évaluation psychologie et en orthopédagogie sollicite des ressources mais dans le cas
de cet élève, c’est une partie importante de l'évaluation globale qui pourra l’aider dans sa démarche vers la
réussite académique. Cette évaluation est nécessaire pour vérifier le potentiel intellectuel général, pour aider à
confirmer l'absence ou la présence de troubles spécifiques d'apprentissage, et obtenir une image plus complète
des difficultés afin d'orienter le plan de traitement et d’intervention. L'évaluation requise est globale et comprend
au minimum les évaluations du psychologue (WISC-IV, attention, mémoire, fonctions exécutives) et celles de
l'orthopédagogue (épreuves standardisées en français et en mathématiques). D'autres tests pourraient être
effectués selon les recommandations des professionnels impliqués.
Je vous remercie de votre précieuse collaboration et souhaiterais recevoir les résultats de l'évaluation dès que
possible. N’hésitez pas à communiquer avec moi si vous avez des questions supplémentaires.
Cordialement,
Signature _________________________________
Téléphone _________________________________
Prénom et nom _________________________________
Télécopieur ____________________________________
1 (Tel qu’indiqué dans les Lignes directrices de la Canadian ADHD Resource Alliance (CADDRA); par l’American Academy of Pediatrics; l’American Academy for Child
and Adolescent Psychiatry; les NICE Guidelines; et les Australian ADHD Guidelines)
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