TEP

Contribution de la
TEP-TDM au (18F)-FDG
dans la prise en charge des
Vascularites des Gros Vaisseaux
Service de Médecine Nucléaire – La Timone
Les VGV
INTRODUCTION (1)


la maladie de Horton
la maladie de Takayasu
réaction inflammatoire
granulomateuse
(média)
INTRODUCTION (4)
1.
difficultés diagnostiques :
–
présentation clinique polymorphe :


−
−
−
−
−
−
−
Problématique
forme classique : l’artérite crânienne
forme extra-crânienne = aortite1
âge plus jeune
prédominance féminine plus
marquée
plaintes fonctionnelles moins
évocatrices
taux plus élevé de complication
VS au diagnostic moins élevée,
BAT serait plus souvent négative
(≈ 50%).
une expression plus fréquente
de l’allèle HLA-DRB1*0404.
Brack, A., et al. Disease pattern in cranial and large-vessel giant cell arteritis.
Arthritis Rheum, 1999.
INTRODUCTION (4)
1.
Problématique
difficultés diagnostiques :
–
gold standard : BAT


–
–
–
geste invasif
se = 60-85%
pas de marqueur biologique spécifique
critères diagnostiques : Ø
critères de classification de l’ACR (1990) : utiles
pour différencier les vascularites entres elles
INTRODUCTION (4)
Problématique
 diagnostic
probabiliste, reposant
sur un faisceau
d’arguments

Diagnostic de Horton
–
–
–

 3 critères ACR + et
toute autre maladie éliminée ( 6 mois après diagnostic), et
diagnostic confirmé par 2 experts.
Ou
–
–
 2 critères ACR + et
signes typiques de vascularites en imagerie dans des
zones qui n’ont pas été biopsiées
INTRODUCTION (4)

Diagnostic de Horton
–
–
–

OU
–
–
 3 critères ACR + et
toute autre maladie pouvant expliquer les symptômes éliminée
(dans les 6 mois ou plus après l’établissement du diagnostic),
et
diagnostic confirmé par 2 experts.
 2 critères ACR + et
signes typiques de vascularites en imagerie dans des zones
qui n’ont pas été biopsiées
Problématique
INTRODUCTION (4)
2.
surveillance de la maladie :
–
–
–
–
3.
Problématique
clinique aspécifique
pas de marqueur biologique spécifique
évolution à bas bruit de la maladie
complications graves (anévrismes, dissection)
Traitement
–
récidive sous TRT/à distance
INTRODUCTION (3)

TEP-TDM au FDG
1999 : TEP au FDG met en évidence l’inflammation
aortique
– FDG : analogue du glucose
– consommé par les cellules inflammatoires
INTRODUCTION (3)


TEP-TDM au FDG
absence de fixation artérielle physiologique
artères temporales non explorables
(aorte et 1ères branches de division seulement explorables)

corrélation positive entre intensité de fixation TEP et
CRP
– meilleur sensibilité quand CRP élevée
– NB: certains examens positifs sans inflammation biologique




Diminution/disparition de la fixation du FDG sous TRT
Suivi : capacité de la TEP à détecter la maladie
résiduelle (TEP>IRM)
 marqueur fiable de l’activité de la maladie
Pas de valeur pronostique de la TEP (sur la rechute)
PPR : fixation possible des gros vaisseaux (plus
faible, moins fréquente)
TEP-TDM au FDG
INTRODUCTION (3)

Intérêt ressenti à l’échelle régionale
60
50
40
30
20
10
0
2004
2005
2006
2007
2008
INTRODUCTION (4)
Objectifs

déterminer les performances globales de la
TEP au FDG et en apprécier l’impact dans
l’exploration des VGV

établir les indications privilégiées de la
TEP

proposer un protocole prospectif
MATERIEL ET
METHODE
MATERIEL & METHODE (1)
Patients

étude rétrospective

sur 56 mois : mars 2004 à septembre 2008

89 examens (77 patients)
MATERIEL & METHODE (2)
4.
1.
2.
3.
Indications
autres
(n=7)
suspicion de
évaluation
derechute
vascularite
l’efficacité du TRT (n=54)
(n=8)
(n=20)
MATERIEL & METHODE (3)




Imagerie TEP-TDM
Patients à jeun depuis au moins 4 h.
Injection de 4 MBq/kg du 18F-FDG
Attente 1 h.
Acquisition des images (20 min.)
MATERIEL & METHODE (4)

Imagerie TEP-TDM
recherche d’une hyperfixation vasculaire
pathologique
examen normal
VGV
RESULTATS
suspicion diagnostique
RESULTATS (1)
54 patients
15 TEP+
13 VGV+
2 VGV-
39 TEP-
2 VGV+
Performances globales :
se = 87%
sp = 95%
VPP = 87%
VPN = 95%
37 VGV-
MATERIEL & METHODE


suspicion diagnostique
présomption de vascularite variable
appréciée rétrospectivement par un score
points)
–
–
présomption faible (0 à 5 points) : 33 patients
présomption forte (6 à 11 points) : 21 patients
(0 à 11
MATERIEL & METHODE
suspicion diagnostique
* exemples : dl abdominales, diarrhée, uvéite, kératite, déficit neurologique, dl main gauche, purpura...
PRESOMPTIO
N CLINIQUE
1.
2.
3.
4.
négative
TEP
positive
TOTAL
faible
29
4
33
forte
10
11
21
Total
39
15
54
0 FN. 6 BAT réalisée avant (négatives), 1 BAT réalisée
après la TEP (négative).
2 FP. 2 BAT réalisées avant (négatives) 2 BAT réalisées
après la TEP, dont 1 négative (= FP TEP)
2 FN. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives).
5 BAT réalisée après TEP : toutes négatives (2 FP TEP)
0 FP. 4 BAT réalisées avant TEP (négatives). 6 BAT
réalisées juste après (= 6 positives)
suspicion diagnostique
RESULTATS (2)
Impact de la TEP
TEP
PRESOMPTION
CLINIQUE
négative
positive
TOTAL
faible
29
4
33
forte
10
11
21
Total
39
15
54
suspicion diagnostique
RESULTATS (2)
Impact de la TEP
TEP
PRESOMPTION
CLINIQUE
négative
positive
TOTAL
faible
29
4
33
forte
10
11
21
Total
39
15
54
suspicion diagnostique
RESULTATS (2)
Impact de la TEP
TEP
PRESOMPTION
CLINIQUE
négative
positive
TOTAL
faible
29
4
33
forte
10
11
21
Total
39
15
54
suspicion diagnostique
RESULTATS (2)
Impact de la TEP
TEP
PRESOMPTION
CLINIQUE
négative
positive
TOTAL
faible
29
4
33
forte
10
11
21
Total
39
15
54
suspicion rechute
RESULTATS (3)
récidive +
récidive -
TOTAL
TEP+
3
0
3
TEP-
1
4
5
TOTAL
4
4
8
RESULTATS (4)
évaluation thérapeutique

Comparaison possible avec une TEP préthérapeutique pour 6 patients

Diminution de l’intensité de fixation vasculaire
TEP initial
TEP sous TRT
DISCUSSION
DISCUSSION (1)

Suspicion diagnostique
bonnes performances diagnostiques
–
se= 87% et sp= 95%

pas de distinction TEP possible entre Horton et
Takayasu

impact de la TEP différente en fonction de la
présomption clinique pré-TEP de VGV :
–
–

présomption FAIBLE : VGV éliminée par TEP (sans avoir à
réaliser une BAT)
présomption FORTE : confirme le diagnostic de VGV,
intéressant en cas de négativité de la BAT.
la TEP doit être réalisée avant début du traitement
–
« extinction » rapide de la fixation vasculaire sous TRT
DISCUSSION (2)

impact potentiel important de la TEP dans la
suspicion de rechute et l’évaluation
thérapeutique
–
–
–

Autres indications
rechute fréquente, en cours de décroissance ou à distance
du sevrage
absence de marqueur fiable de l’activité de la maladie
bonne corrélation de l’intensité de fixation vasculaire à
l’activité de la maladie
nécessaire comparaison avec un examen TEP
initial pré-thérapeutique
DISCUSSION (3)

Indication de la TEP
Indications pertinentes
–
diagnostic de Horton de présentation atypique



–
BAT négative
tableau clinique peu évocateur, atypique
fièvre chronique isolée
diagnostic de Takayasu +++


absence de gold standard histologique
précocité des anomalies métaboliques
DISCUSSION (4)

Indication de la TEP
Indications en devenir
–
suspicion de rechute de VGV
–
surveillance d’une VGV sous traitement


–
seuil de corticosensibilité (« tournant thérapeutique »)
Takayasu, Horton non sevrable
bilan initial d’une VGV de découverte récente



examen de référence
impact sur le traitement ? sur la surveillance ?
intérêt pronostique ?
CONCLUSION
CONCLUSION

TEP-TDM au
–
–
–
18F-FDG
:
technique d’imagerie métabolique innovante,
utile au patient VGV
en plein essor

Notre travail rétrospectif met en valeur la
contribution de l’imagerie scintigraphique pour le
diagnostic de VGV

Par ailleurs, les bons résultats de la TEP dans la
suspicion de rechute et l’évaluation thérapeutique
méritent d’être confirmés.

Perspective d’avenir : étude prospective nationale
MERCI DE VOTRE
ATTENTION