Lithiase biliaire : complications
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Chirurgie de l’estomac Cours DCEM 2008 Pr Pierre Verhaeghe Estomac pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Sémiologie gastrique • • • • • Douleurs épigastriques : crampes, brulures Vomissements Hémorragie digestive : hématémèse, melaena Péritonite par perforation Découverte sur endoscopie haute systématique : antécédent gastrectomie partielle, cancer familial… Examens pré opératoires • Diagnostic : Fibroscopie gastrique avec biopsies TDM et/ou echo endoscopie TOGD ? Coelioscopie ? • Opérabilité : EFR avec gaz du sang Etat métabolique Bilan cardiovasculaire ? Patient : Compréhension & adhésion au suivi post op Cancer gastrique • Adénocarcinome • Lymphome, sarcomes • Tumeurs myoïdes Estomac pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques : rares Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Tumeurs gastriques • Bénignes : Schwanome, lipome… • Tumeurs stromales (GIST) : plus ou moins maligne …Glivec Estomac pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques rares Traumatiques : plaies & contusions Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Estomac: pathologie chirurgicale • Tumeurs : malignes ou bénignes • Ulcères gastro duodénaux • Gastrites chroniques : classif endoscop & histo gastrite atrophique gastrites réactionnelles : reflux biliaire, AINS gastrites à histo. spécifique : Crohn, lymphocytaire, éosinophiles • Gastropathies hypertrophiques rares • Traumatiques : plaies & contusions • Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Estomac pathologie chirurgicale • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Ulcères gastro duodénaux Gastrites chroniques Gastropathies hypertrophiques rares maladie de Ménétrier … • Traumatiques : plaies & contusions • Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Estomac pathologie chirurgicale • Tumeurs : malignes ou bénignes • Ulcères gastro duodénaux • Gastrites chroniques • Gastropathies hypertrophiques • Traumatiques : plaies & contusions • Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Estomac pathologie chirurgicale • Tumeurs : malignes ou bénignes • Ulcères gastro duodénaux • Gastrites chroniques • Gastropathies hypertrophiques • Traumatiques : plaies & contusions • Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Estomac pathologie chirurgicale • Tumeurs : malignes ou bénignes • Ulcères gastro duodénaux • Gastrites chroniques • Gastropathies hypertrophiques • Traumatiques : plaies & contusions • Pathologies rares : bézoard, dilatation, volvulus… Chirurgie de l ’oesophage Cours DCEM 2008 Pierre Verhaeghe Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications Tumeur de l ’œsophage Diagnostic • Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie • Dépistage • Complication Tumeur de l ’œsophage Diagnostic • Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie • Dépistage Tumeur bénigne = ? Épithélioma épidermoïde = +++ Adénocarcinome = • Complication cancer de l ’œsophage Diagnostic • Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie • Dépistage : notion de population à risque Alcoolo-tabagique Cancers ORL & bronchiques Endo brachyoesophage oesophagite peptique méga œsophage Oesophagite caustique Syndrome de Plumer-Vinson • Complication Dépistage des populations à risque Endo brachyoesophage oesophagite peptique • Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après Oesophagite érosive minime Duodénum trans pylore asymptomatique Valve Nissen continente Cancer de l ’œsophage notion de population à risque • Alcoolo-tabagique Cancers ORL & bronchiques Endo brachyoesophage oesophagite peptique méga œsophage Oesophagite caustique Syndrome de Plumer-Vinson Tumeur de l ’œsophage Diagnostic • Signe fonctionnel évocateur : Dysphagie • Dépistage • Complication Aphagie Hémorragie digestive haute Fistule trachéo oesophagienne Paralysie récurrentielle Pleurésie purulente Péricardite aiguë purulente Tumeur de l ’œsophage ? Conduire parallèlement • Diagnostic positif = œsophagoscopie • Bilan d ’extension : local, régional & général • Bilan général et préparation pré opératoire Tumeur de l ’œsophage ? Diagnostic positif = œsophagoscopie • Lésion ulçéro végétante • Rétrécissement • Tumeur pédiculée • Biopsies multiples • Multifocalité possible • Développement sous muqueux Tumeur de l ’œsophage ? Bilan d ’extension : local, régional & général • • • • Echoendoscopie TDM hélicoïdal thoraco abdominal ORL: paralysie de corde vocale RX Poumons Tumeur de l ’œsophage ? Bilan général et préparation pré opératoire • • • • EFR Bilan nutritionnel Etat dentaire Age physiologique Cancer de l ’œsophage Problématique en 2003 ? • Quels patients faut-il opérer ? • Faut-il réaliser ue radiochimiothérapie préopératoire ? Vaste débat depuis 10 ans … • Radiochimio versus Radiochimio + chir = non diff ( FFCD 9102) • Chir seule versus radiochimio puis chir = non diff ( Walsh 1996) Médecine factuelle… Cancer de l ’œsophage Quel traitement en 2003 ? • Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire • Radiochimio exclusive • Photothérapie dynamique • • • • RP + chimio exclusive Chirurgie +/- Radio chimio pré opératoire ?? Endo prothése Jéjunostomie d ’alimentation À visée curative À visée palliative Mariette C, Fabre S, Balon J-M, Piessen G, Lamblin A, Triboulet J-P Patients vivants à 5 ans après une oesophagectomie curative pour cancer Ann Chir 2003 ; 128 (8) : 536-542 Pas de dysphagie initiale (p<0,001), Nb gg envahis < 4 (p<0,01), Pas de tumeurs métachrones ( p<0,016) Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications Tumeur bénigne de l ’œsophage ? Traitement • Enucléation par thoracotomie ou thoracoscopie • Difficulté diagnostic : faux négatif d’endoscopie = TOGD • Eviter les biopsies multiples et profondes … en général négatives et qui compliquent la chirurgie Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications Endo brachyoesophage oesophagite peptique • Risque de dégénérescence 15 à 20 ans après Oesophagite érosive minime asymptomatique Valve continente ne dispense pas d’une surveillance endoscopique… Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications Mégaoesophage • Dysphagie paradoxale Risque de perforation &/ou cancérisation Cardiomyotomie ( intervention de Heller) par laparo et maintenant par coelio Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : duplications Diverticules de l ’œsophage • Diverticules pharyngo oesophagiens ( Zenker) à développement cervical postérieur et latéral • Diverticules médio thoraciques sur volumineuse adénopathie médiastinale • Diverticules épiphréniques + ou – volumineux associé à maladie fonctionnelle Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : Boerhaave, duplications Traumatismes de l ’œsophage • Plaies ingestion de corps étranger traumatismes endoscopiques plaies thoraciques plaies chirurgicales = précocité du diagnostic et réparation chir ++++ • Oesophagites caustiques suicidaire brûlures oropharyngées +++ Destoop ++ Bilan endoscopiques … duodénales TTT : bénignes = nutrition parentérale graves : oesophagectomie sans thoraco… Oesophage pathologie chirurgicale • • • • • • Tumeurs : malignes ou bénignes Oesophagite peptique Mégaoesophage Diverticules oesophagiens : pulsion ou traction Traumatiques : plaies & caustiques Pathologies rares : Boerhaave, duplications
