sémiologie oesophagienne et gastrique

SÉMIOLOGIE EN
GASTROENTÉROLOGIE
Dr Thierry Piche
Pôle Digestif
La fibroscopie
oesogastroduodénale
http://www.youtube.com/watch?v=H9H47S2Vu4M
SÉMIOLOGIE
OESOPHAGIENNE

Polymorphisme de l’expression clinique
des maladies de l’appareil digestif

Analyse sémiologique précise des
symptômes => diagnostic étiologique /
choix des explorations complémentaires

Affections nombreuses
DYSPHAGIE (Item 308)


Sensation de gêne ou obstacle à la
progression du bol alimentaire, survenant
immédiatement après leur ingestion.
On distingue:


Dysphagie oro-pharyngée
Dysphagie oesophagienne


Dysphagie organique (ou lésionnelle)
Dysphagie fonctionnelle
A distinguer de …

Aphagie: obstruction oesophagienne
complète

Odynophagie: douleur ressentie lors de
la progression des aliments dans
l’œsophage

Phagophobie: refus et peur d’avaler

Anorexie: perte d’appétit
Dysphagie

L’interrogatoire+++: diagnostic de présomption
chez plus de 80% des malades
 ATCD: ORL, digestif, éthylo-tabagisme
 Localisation rétrosternale de la gêne, qui
correspond en général au siège de l’obstruction
 L’électivité pour les solides +++, ou au contraire le
caractère capricieux, provoqué par les liquides
 L’ancienneté et évolution
 Les symptômes associés: amaigrissement,
régurgitations, signes de RGO, fausses routes,
douleur thoracique, signes ORL et/ou respiratoires
Dysphagie

L’examen clinique:


Il est en général peu contributif pour le
diagnostic étiologique
On recherchera systématiquement:



Des ADP cervicales ou sus-claviculaires
gauche (ganglion de Troisier), une
hépatomégalie, des signes de cirrhose
Des signes de paralysie bulbaire ou pseudobulbaire (dysarthrie, dysphonie…)
Examen systématique du cou, de la bouche et
du pharynx
Dysphagie Oesophagienne

Les examens complémentaires:

Endoscopie +++

Rechercher :



Cancer de l’œsophage
Œsophagite ou sténose
Mais aussi:





Hernie hiatale
Diverticule
Anneau de Schatzki
Corps étranger
Tumeur bénigne
Dysphagie Oesophagienne

Les examens complémentaires:

Manométrie œsophagienne:

Rechercher des troubles moteurs œsophagiens +++





Achalasie (= mégaœsophage idiopathique)
Maladie des spasmes diffus
Troubles moteurs secondaires (sclérodermie, achalasie
secondaire …)
TOGD: surtout intéressant dans le cadre du bilan
pré-op.
Autres examens morphologiques (TDM
thoracique, écho-endoscopie): éliminer une
dysphagie liée à une affection de voisinage.
Cancer de l’oesophage
Manométrie oesophagienne
Achalasie (mégaoesophage)
Dysphagie oro-pharyngée



Se traduit généralement par une impossibilité
à initier la déglutition
Les signes associés sont fréquents:
régurgitations nasales, toux, impaction
alimentaire, infections pulmonaires à
répétition
Examens:


FOGD: normale
Transit pharyngo-oesophagien: précise les
mécanismes de la dysphagie
Dysphagie oro-pharyngée

Les principales causes:

Neuro-musculaires:





Maladies musculaires:



AVC
SLA
SEP
Parkinson
Myasthénie
Myopathies
Obstruction mécanique:


Diverticule de Zenker
Tumeurs oro-pharyngées
Traitement endoscopique
du diverticule de Zenker
http://www.youtube.com/watch?v=scyRb46ODBQ
PYROSIS



Maître symptôme du RGO +++. Sensation de
brûlure rétro-sternale ascendante, qui débute dans
la région rétro-xyphoïdienne puis remonte plus ou
moins haut vers le thorax et le cou. Il est la
conséquence du contact de la muqueuse
oesophagienne avec le liquide de reflux
Généralement en période post-prandiale, ±
accompagné de régurgitation acide dans la bouche.
Caractère postural: antéflexion, décubitus
Facteurs favorisants: repas copieux et « arrosés »,
facteurs augmentant la pression abdominale (effort
physique, vêtements trop serrés, toux …)
PYROSIS


Signes typiques / patient jeune: aucune
exploration n’est nécessaire.
Examens complémentaires si:



Signes d’alarme associés +++
Âge > 50 ans et RGO chronique
Symptomatologie atypique
Oesophagite sévère
DOULEURS THORACIQUES

Odynophagie:

Douleur rétro-sternale déclenchée par la
déglutition (traduisant l’existence de lésions
inflammatoires et de pertes de substance ±
profondes de la muqueuse oesophagienne)

Interrogatoire +++



Facteurs déclenchants
Ingestion de caustiques / médicaments
Endoscopie haute systématique
DOULEURS THORACIQUES

Douleurs thoraciques pseudo-angineuses:





Typiquement: sensation de compression ou de
constriction localisée dans la région rétrosternale
et irradiant parfois vers le cou, le dos, la
mandibule ou les épaules
Durée: quelques minutes à plusieurs heures
Déclenchement: effort, stress émotionnel
Association à d’autres symptômes oesophagiens
Penser à éliminer une origine cardiaque ++
SÉMIOLOGIE GASTRIQUE
EPIGASTRALGIES



Épigastralgies: douleurs se projetant au
niveau de l’épigastre. Origines nombreuses,
digestives ou non.
Le diagnostic étiologique est conditionné par
un interrogatoire précis et minutieux, et par
un examen clinique rigoureux.
Deux cadres nosologiques différents: les
épigastralgies dans un contexte d’urgence,
et les épigastralgies récidivantes.
EPIGASTRALGIES







Localisation précise de la douleur, ses
irradiations
Mode de début, et évolution
Type et intensité de la douleur, relation avec
les repas
Facteurs déclenchants / soulageant la
douleur
Signes digestifs associés / généraux
ATCD personnels et familiaux
Prises médicamenteuses, tabagisme / OH
EPIGASTRALGIES

1° temps: inspection:




2° temps: palpation:







Apprécier les mouvements respiratoires de l’abdomen
Recherche d’une augmentation de volume, d’une voussure
anormale
Recherche d’une CVC…
Reproduction de la douleur
Recherche une défense / contracture, une masse
Recherche d’une hépatomégalie / splénomégalie
État des orifices herniaires
3° temps: percussion (matité / tympanisme)
4° temps: auscultation (bruits hydro-aériques)
Touchers pelviens
EPIGASTRALGIES AIGUES
Signes cliniques
Diagnostic évoqué
Examens utiles au diagnostic
Douleur intense, parfois
Ulcère perforé
syncopale, précédée de douleur
ulcéreuse
Contracture abdominale,
douleur au TR
ASP
Contexte: OH / lithiase
Douleur transfixiante
Pancréatite aiguë
Hyperamylasémie
Écho abdo / TDM
Douleur brutale
Vomissements
AMG
Occlusion intestinale aiguë
ASP
Contexte; terrain vasculaire
Douleur abdominale diffuse
Signes de choc
Infarctus mésentérique
TDM abdo
Acidose
EPIGASTRALGIES AIGUES
Signes cliniques
Diagnostic évoqué
Examens utiles au
diagnostic
Douleur de l’HCDt, progressive
Irradiation en hémi-ceinture et/ou
vers l’épaule droite
Signe de Murphy
Absence de fièvre
Colique hépatique
Échographie
Bilan biologique NORMAL
Même douleur que la colique
hépatique
Défense épigastrique ou de l’HCDt
Fièvre
cholecystite
Écho abdo
Bio: hyperleucocytose, pas ou peu
de perturbation du bilan hépatique
ATCD de lithiase vésiculaire
Triade: douleur, fièvre, ictère
Absence de défense
angiocholite
Échographie
Bio: hyperleucocytose, cytolyse, et
cholestase++
ATCD cardiaques
Douleur épigastrique isolée ou
irradiant vers le thorax, ou avec
vomissements
Infarctus myocardique
ECG
Bio: enzymes cardiaques
EPIGASTRALGIES
CHRONIQUE

Œsophage:



Les irradiations avec localisation exclusivement
épigastrique ne sont pas rares.
Éléments évocateurs: caractère postural, signes
associés (toux nocturne, régurgitations, signes
ORL)
Estomac / Duodénum:



Rythme de la douleur, et rapport avec
l’alimentation
Signes associés: nausées, vomissements
Prise de médicaments gastrotoxiques
EPIGASTRALGIES
CHRONIQUES

Voies biliaires:



Recherche d’une irradiation évocatrice
Recherche d’un ictère +++
Pancréas:


Douleur souvent intense, avec irradiation postérieure.
Circonstances de survenue classiques:



Sujet jeune: consommation OH chronique
Sujet âgé: association à une AEG, ictère
Foie:


Douleur généralement modérée, pouvant s’accompagner de
nausées, anorexie …
Rechercher une hépatomégalie, un ictère
EPIGASTRALGIES
CHRONIQUES

Colon:




Le siège et les circonstances de survenue de la douleur sont
très variables.
La modification de la douleur lors de l’évacuation des gaz
et/ou selles est plus évocatrice.
L’association de la douleur à des troubles du transit est
également un élément d’orientation.
Intestin grêle:


Souvent évoqué après avoir éliminé les autres étiologies.
Syndrome de Koënig (épisodes sub-occlusifs cédant
spontanément au bout de quelques heures avec une
sensation de levée d’obstacle) réalise la symptomatologie la
plus typique
PATHOLOGIE ULCEREUSE




La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une
affection chronique évoluant par poussées,
caractérisée par un cratère ulcéreux amputant la
muqueuse, la sous-muqueuse et la musculeuse, et
limitée en profondeur par une réaction inflammatoire.
Douleur typique = crampe de localisation
épigastrique, sans irradiation, survenant 1 à 4h après
les repas, calmée par l’alimentation et les anti-acides,
et périodique dans l’année. Représente 40% des
patients.
Autres manifestations: syndrome dyspeptique…
Formes asymptomatiques (sujets âgés, ou
diabétiques)
EXPLORATIONS

FOGD: en première intention si



Suspicion d’une origine œsophagienne, gastrique,
ou duodénale
Pas d’orientation précise
Échographie: en première intention si


Suspicion d’une origine biliaire, hépatique, ou
pancréatique
Si examen normal, mais perturbation du bilan
biologique => poursuite des explorations, centrée
sur ces organes
Ulcères gastrique
Ulcères gastrique
Ulcères gastrique
http://youtube.com/watch?v=ncHcpzCnjGQ&feature=related
EXPLORATIONS

Coloscopie si:



Suspicion d’une origine colique à l’interrogatoire
En pratique, rarement un examen de « première
ligne »
Explorations du grêle:

Examens précédents négatifs

TDM, entéroscopie, transit du grêle, artériographie
cœlio-mésentérique, endoscopie à double
ballon,vidéocapsule
Les hémorragies digestives
Généralités




Abord diagnostique et thérapeutique
général
Hémorragie digestive haute extériorisée
Hémorragies d’origine « basse »
extériorisées
Cas particuliers : absence d’hémorragie
extériorisée
Généralités


Mortalité globale 5 à
30% selon cause et
terrain
Urgence médico
chirurgicale
nécessitant une
hospitalisation en
milieu spécialisé





Hématémèse
Méléna
Rectorragies
Saignement occulte
Saignement massif
non extériorisé
Abords diagnostiques et
thérapeutiques généraux
Reconnaître l’hémorragie
digestive




Hématémèse : rejet de sang rouge ou
noir par la bouche avec efforts de
vomissements.
Différend de : épistaxis dégluti, certains
aliments (vin café betterave),
hémoptysie
Méléna : sang digéré par l’anus.
Vérification +++. Inspection, TR, SNG
Apprécier la gravité immédiate
de l’hémorragie





Abondance par le patient /entourage souvent
surestimée, et « partie émergée de
l’iceberg ».
Hématémèse + melena : grande abondance
Signes généraux +++ : tachycardie, hypoTA,
pâleur, polypnée, lipothymie, état de choc
Facteurs aggravants : cirrhose, insuffisance
coronarienne ou cardiaque…
Taux d’Hb (hémocue et NFS), sous
estimation initiale!
Premiers gestes d’urgence







Hospitalisation en USI
2 VVP de gros calibre (ou KT central)
BS : Gpe Rh RAI, NFS, TP TCA, iono, BH.
Rétablir l’HD : macromolécules, transfusion
O2, intubation si troubles conscience
Surveillance signes vitaux, diurèse
SNG
Hémorragie digestive haute
extériorisée
Démarche diagnostique




Interrogatoire : ATCD, médicaments (AINS),
vomissements préalables, trauma, chir dig ou
aortique
Examen physique : cirrhose, dl épig, cicatrice,
tumeur, anévrysme
FOGD: dès que possible, dans de bonnes
conditions, pour rechercher la cause, évaluer
le risque évolutif, et pratiquer l’hémostase
Artériographie pour embolisation sélective.
Oesophagite et syndrome de
Mallory Weiss





1e cause d’HDH
Mallory Weiss :
déchirure linéaire
longitudinale, siégeant
à cheval sur le cardia,
due à des efforts de
vomissements
Parfois abondante
FOGD diagnostique, +/thérapeutique
IPP, anti émétiques
OESOPHAGITE
Ulcères gastro-duodénaux



Ulcère gastrique ou duodénal : 10 à 30
% des HDH
Favorisé par aspirine, AINS
Traitement par IPP, endoscopie
(sclérose), chirurgie si : choc et
traitement endoscopique impossible, ou
transfu > 6 CG et échec du traitement
endoscopique
Ulcère gastrique signes
rouges
Ulcère de Dieulafoy
Rupture de varices oesophagiennes







Cirrhose 95%
Mortalité immédiate 5 à 20%
(hémorragie ou complication
cirrhose)
Mortalité à 4 ans : 75%
Traitement : sandostatine,
antibioprophylaxie
Endoscopique : ligature, sclérose
Blackmore
Prévention de la récidive : béta
bloquants, ligatures
Aspect endoscopique des varices
oesophagiennes
Varices cardiotubérositaires
Rupture de VO: la ligature
http://www.youtube.com/watch?v=-PMwEQMNppU&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=V4DV0rPvx0w&feature=related
Sonde de tamponnement
oesophagienne
Autres






Gastrite aigue : ulcérations multiples. Cause AINS,
alcool ; gastro duodénite « de stress » (réa) :
érosions
Angiodysplasie : vaisseaux afférents à la surface.
Localisation ubiquitaire.
Tumeurs
Anévrysme aortique fissuré en D3
Hémobilie
Pseudokyste pancréatique fistulisé dans le tube
digestif
Gastrite sévère,
angiodysplasie
http://www.youtube.com/watch?v=QUrs-Egbt64
Hémorragies digestives
basses extériorisées
Démarche diagnostique






grêle, colon, rectum, anus
Souvent modérée, pas forcément à explorer en
urgence
Signes associés, trauma rectal (thermomètre)
Si abondante : peut venir « d’en haut » : FOGD,
SNG +++
Lésion ano-rectale : ulcération rectale
thermométrique. Rectosigmoidoscopie limitée.
Coloscopie à distance, scanner injecté,
artériographie si hémorragie abondante, chirurgie
de sauvetage.
Causes








Lésions anales : hémorroides, faible abondance,
fréquentes
Cancer colo rectal
Angiodysplasies coliques et / ou grêles
Diverticules : assez fréquents, évolution
spontanément favorable dans 80 %, mais parfois
sévérité initiale. Diagnostic d’élimination.
Ulcération thermométrique
MICI
Rectite radique
Colite ischémique
Rectocolite Hémorragique
Colite ischémique
Cancer colique
http://www.youtube.com/watch?v=nGyzZyxMxkk&feature=related
Diverticules
Causes grêles




Rarement en cause (< 5% des causes)
Vascularites, angiodysplasie, malformations
vasculaires, diverticule de Meckel (enfant) :
hétérotopie de muqueuse gastrique tapissant
le diverticule.
Tumeurs, entérites ischémiques, radiques,
inflammatoires, infectieuses,
médicamenteuses.
Vidéocapsule
PILL-CAM vidéocapsule
Absence d’hémorragie
extériorisée

Choc hémorragique isolé : TR et SNG
+++. Ulcère gastro duodénal , (post
pylorique), fissuration d’un anévrysme,
diverticule de Meckel ou du colon
Absence d’hémorragie
extériorisée

Anémie ferriprive : saignement minime et chronique.
Carence martiale, VGM diminué, bien tolérée

Rechercher une cause digestive haute et basse :
coloscopie, FOGD, coloscanner, malabsorption

Éliminer une cause gynécologique

Toutes les causes d’hémorragie digestives hautes et
basses peuvent être à l’origine d’un saignement
occulte. Rechercher ++ un cancer colique au delà de
50 ans, même si une autre cause « évidente » est
découverte.
Vomissement (Item 345)
1. Acte réflexe par lequel le contenu stomacal
(et éventuellement intestinal) est éliminé
par la bouche
2. Mécanisme de défense
1. Surcharges alimentaires
2. Substances toxiques
3. Produits indigestibles
3. Origine pathologique & pharmacologique
Nausée
– Sensation désagréable
(inquiétude)
– Salivation
– Léchage rythmique
Evénements préparatoires au
vomissement
– Perte du tonus gastrique
– Sécrétion de HCl diminuée
– Sécrétion de mucus augmentée
– Contractions antipéristaltiques du grêle
avec reflux du contenu intestinal dans
l’estomac
• C’est la distension du duodénum qui est vite
rempli par le contenu jéjunale qui provoque le
vomissement
Haut le coeur
• Contractions des muscles respiratoires
– Diaphragme
– Paroi costale
– Paroi abdominale
• Sans expulsion du contenu gastrique
• Génère le gradient de pression
conduisant au vomissement
Vomissement
• Expulsion forcée du contenu
gastrique
• Causé par
– Puissantes contractions de
l’abdomen
– Descente du diaphragme
– Ouverture du cardia
Régulation du vomissement
• Nécessité d’une coordination
– 􀂊 Deux régions cérébrales sont impliquées
dans le contrôle de la nausée/vomisement: un centre du vomissement
et une zone chémosensible
• Centre du vomissement
– Bulbaire dans la partie ventrale du tractus solitaire
– Voisin des centres apneustique et vasomoteur
• Zone chémosensible (CTZ)
– Le CTZ ( Chemoreceptor trigger zone ou zone gâchette, ou zone
chémosensible )
– en dehors de la barrière hémato-encéphalique sur le plancher du
4eme ventricule
Centre du vomissement
& zone chémosensible (CTZ)
Chemoreceptor
trigger zone
Centre du
vomissement
Causes médicamenteuses
Causes neurologiques
Maladies vestibulaires
Migraine
Méningite
Hypertension intracranienne
Hémorragie méningée
Causes métaboliques
Acidocétose diabétique
Insuffisance rénale aiguë
Hypercalcémie
Insuffisance surrénale aiguë
Hyponatrémie
Hyperthyroïdie aiguë
Autres
Grossesse++
Post-op
Mal des transports
Glaucome aigu
Infarctus du myocarde antérieur
Radiothérapie
Psychogène
Causes abdominales
Médicales
Dastroentériote, TIAC
Hépatite aiguë
Sténose pylorique (ulcère)
Colique hépatique,
néphrétique
Chirurgicale
Syndrome occlusif
Péritonite
Cholécystite aiguë
Pancréatite aiguë ou poussée de PCC
Infarctus mésentérique
Torsion ovarienne
Grossesse extrautérine
Points Clé
Ne pas oublier
- Le retentissement métabolique: déshydratation, troubles ioniques,
dénutrition,
- Rechercher une grossesse, une hypertension intracranienne,
une cause Métabolique dont l’insuffisance surrénalienne
les causes médicamenteuses (intolérance, surdosage)
- Les explorations complémentaires ne sont pas systématiques
- Le traitement de la cause