Diapositive 1 - ePortfolioMG

Intro : justification de l’étude
• ETT : examen disponible facilement, non
invasif, polyvalent
• Puissant et attrayant outil diagnostic et de
suivi => explosion en 10 ans
• Représente 50% des imageries cardiaques
• 1,1 millions de $ aux USA en 2010
• => Mésusage +++
Intro : objectifs
• Publication en 2007 puis 2011 de critères de
bonne utilisation (AUC) pour :
– Conserver des soins de qualités
– Prendre des décisions médicales justifiées
– Améliorer les chiffres de santé publique
• American College of Cardiology foundation,
American Society of Echocardiography
Objectifs double
• 1) Evaluer la proportion d’ETT
appropriées/pertinentes et celles non
appropriées
• 2) Evaluer l’impact clinique dans ces deux
groupes
Méthodes
• Etude descriptive retrospective, enquête de
prévalence
• Population source : patients ayant eu une ETT
entre le 1er et 30 avril 2010 at The university
of Texas southwestern medical center
• Critères de non inclusion: ETT non
contributives,données médicales manquantes,
ETT post transplantation ou appareillage
• Infos issues du dossier médical
Méthodes
• Evaluation des critères d’utilisation des ETT :
– Cotées selon un score allant de 1 à 10 fonction de
leurs pertinence
– Basées sur les AUC de 2011
– Réparties en 3 groupes : appropriées,
inappropriées, douteuses « uncertain »
• Procédure d’évaluation en aveugle par 2
cardiologues voir 3 en cas de désaccord
Méthodes
• Evaluation de l’impact clinique :
– Classé en 3 groupes: changement actif de soins,
continuation des soins, pas d’impact
– ETT responsables d’un changement actif analysées
en ss-groupe en fonction du caractère approprié
ou non de l’indication
– Changement actif de soins coté de 5-très utile, à
1-inutile et dangereux pour le patient
– Procédure identique
Impact clinique: définition:
Résultats: description de la pop.
• 617 ETT sélectionnées et 533 inclues
• Méd. interne et cardiologie sont les spé les
plus demandeuses (38,5% et 31,2% des ETT)
• 58% de femmes, âge moyen de 58 ans, 57%
de patients hospitalisés, majorité de
caucasiens
Résultats:
Résultats: Critères d’utilisation
•
•
•
•
ETT appropriées (selon AUC 2011): 91.8%
ETT inappropriées: 4.3%
Motif uncertain: 3.9%
Pas de différence appropriée/inappropriée
selon la provenance de la demande
• Motifs plus souvent appropriés chez les
patients hospitalisées qu’ambulatoire (95.7%
vs 86.5% p<0.01)
Résultats: Impact des résultats de l’ETT
en fonction de l’indication:
• Parmi les 10 AUC les plus fréquents (>65% des
ETT) :
– 2 étaient associées à un changement de PEC dans plus
de 50% des cas: (AUC 18 et 52)
• Suspicion d’endocardite,
• Réévaluation d’une HTAP connue avec des modifications
cliniques
– 3 étaient associées à moins de 25% de changement de
PEC: (AUC 1, 34 et 91)
• évaluation des traitements cardiotoxiques,
• suspicion de valvulopathie ou de cardiopathie congénitale,
• Symptômes cardiologiques
Résultats: Impact des résultats de l’ETT
en fonction de l’indication:
Résultats: Impact clinique
•
•
•
•
Changement actif de PEC : 31.8%
Poursuite de la même PEC : 46.9%
Pas de changement : 21.3%
Parmi les ETT modifiant la PEC :
– 18.9% cotées 4 à 5 soit très utile
– 6% cotées 1 à 2 soit inutile/dangereux
Résultats: impact clinique
• Facteurs associés à l’absence de changement
de PEC :
– Patients gériatriques
– Patients hospitalisés
– Services de réanimation thoracique et de chirurgie
(39% et 31% des ETT contre 12% en cardiologie)
Résultats: Impact clinique
• Pas de différence sur l’impact clinique en
fonction du caractère approprié ou pas de la
demande d’ETT:
– 32.2 vs 21.7% de changement de stratégie
thérapeutique après l’ETT (p=0.29)
Résultats : Impact clinique et
critères d’utilisation
Résultats: Impact clinique
• Parmi les patients ayant une ETT de référence
(n=226), la nouvelle ETT permet :
– 37.2% de changement de PEC
– 40.7% de continuation de la PEC
– 22.1% d’absence de changement
• Parmi les patients ayant une première ETT
(n=309):
– 27.8% de changement de PEC
– 51.5% de continuation de la PEC
– 20.7% d’absence de changement
Discussion:
• 91.8% des ETT étaient appropriées :
seulement 1/3 ont conduit à une modification
thérapeutique, 50% une continuation de PEC
et moins de 20% aucun changement
• Pas de corrélation entre ETT permettant une
modification de PEC et ETT qui présente une
indication appropriée
• Autant de soins actifs au décours de l’ETT
parmi les ETT appropriées et inappropriées
Discussion:
• Examen non invasif et facile d’accès => « ETT
facile ». +85% d’ETT en 10 ans
• Suivi de patient par des ETT annuelles sans
preuve de bénéfice clinique, 1 patient = dizaines
d’ETT…
• La moitié des ETT ne modifient pas la PEC
• 21% d’ETT inutiles soit 230 millions de dollars aux
USA
• Intérêt d’un pré-screening par la clinique +/biologie, pour certaines indications validées (suivi
de valves, de chimio…) ?
Discussion:
• Pas d’impact de la publication des AUC en 2011
sur le caractère approprié ou non de l’indication,
pas de modification des pratiques
• Procédure de validation d’un AUC biaisée :
– Se base sur des études de cohorte
observationnelles (faible niveau de preuve)
– Est réalisée par un comité d’expert loin des
réalités cliniques
Discussion: Limites de l’étude
• Caractère rétrospectif
• Dossier médicaux = infos incomplètes, biais de
sélection
• Modification de PEC ne signifie pas forcément
meilleure PEC pour le patient (seulement 18.9%
d’ETT jugées d’utile à très utile), Surestimation
• Etude monocentrique peu représentative (centre
de cardio tertiaire et Américain, ETT payantes++)
• Faible prévalence des ETT inappropriées limite la
puissance statistique de l’étude
Conclusion:
• 9 ETT sur 10 étaient appropriées
• Pourtant seulement 1/3 des ETT ont amené un
changement dans la PEC.
• Les AUC tels qu’ils sont définis sont inefficaces
• Les solutions a envisager :
– Education du médecin sur les tenants et les
aboutissants de chaque examen d’imagerie
– Codifier le remboursement de l’ETT avec l’impact
positif qu’elle a eu dans la PEC
– Rechercher des alternatives à l’ETT (BNP/ Clinique
etc…) de même qualité.