Professeur Dominique ROBERT

Ventilation non-invasive en
situation aiguë
DESC réanimation médicale
Marseille
03-02-2004
1.
2.
Introduction
Définition
Un peu d'histoire
Selon la pathologie
Aspects techniques
1. IRA sur IRC
1. Interface
2. OAP sur ICG
2. Mode de ventilation
3. IRA sur poumon sain
3. Respirateur
4. Asthme
Selon le contexte médical
Où pratiquer la VNI
1. Sevrage de la VI
1. Médecine "intensive hospitalière"
2. Péri opératoire
2. Médecine non intensive
3. Ne pas intuber
3. Pré hospitalier et accueil des
urgences
4. Immunodépression
4. Domicile
Définition de la VNI
• Stricte :
– Effectue tout ou partie de la ventilation en terme de
VT ou de VM
– Ceci sans l'intermédiaire d'un tube pénétrant dans les
voies aériennes supérieures
• Complaisante :
– N'augmente pas obligatoirement la ventilation mais
tente d'améliorer l'hématose par application d'une
pression positive "stable ou continue" en utilisant des
moyens non-invasifs = PPC
Cet exposé se focalise essentiellement sur la VNI stricte mais ne peut
méconnaitre l'utilisation de la PPC
Ventiler le poumon obéit toujours
au même principe
•
•
Créer de façon intermittente (au rythme de la
fréquence respiratoire) un gradient de pression plus
bas dans le thorax qu'à l'entrée des VAS qui établit un
débit de gaz dans le sens extra thoracique à intra
thoracique (insufflation)
Il n'y a que 2 approches :
1.
2.
Abaisser la pression intra thoracique par rapport à la pression
atmosphérique : c'est la ventilation physiologique mais elle est
quasi obsolète en thérapeutique ("body ventilation" qui est
intraductible littéralement = ventilation en pression négative)
Augmenter la pression appliquée aux voies aériennes : ce
n'est jamais rencontré en physiologie mais c'est quasi
universel en thérapeutique = ventilation en pression positive
intermittente
----------
+++++
Pour l'histoire (et la compréhension) la
ventilation en pression négative
• Crée une pression intra thoracique
négative :
– Par mobilisation du diaphragme :
• Lit basculant (rocking bed)
• Ceinture abdominale
– Par mobilisation de la paroi thoracique ±
abdominale vers l'extérieur :
• Poumon d'acier
• Poncho
• Cuirasse
Cuirasse
Poncho
Histoire de la VNI en PPI
• Le principe est ancien (secourisme plus de 200 ans,
anesthésie plus de 100 ans)
• La VNI "moderne" :
– Débute en 1981 avec la publication de C Sullivan (Lancet)
rapportant le succès de la PPC par masque nasal dans le
Syndrome d'Apnée Obstructive qui popularise l'interface nasal
– Cela donne l'idée d'utiliser cet interface pour remplacer la
trachéotomie des IRC ventilés avec succès au long cours à
domicile 1985-1987 (Lyon, Londres, Sidney, New York)
– Ce qui donne simultanément l'idée de l'utiliser en situation de
décompensation aiguë des IRC en réanimation 1988-….(St
Louis, Lyon, Sidney, New Haven, Créteil)
1780 : anesthésie
1911 : secourisme
1.
2.
Introduction
Définition
Un peu d'histoire
Selon la pathologie
Aspects techniques
1. IRA sur IRC
1. Interface
2. OAP sur ICG
2. Mode de ventilation
3. IRA sur poumon sain
3. Respirateur
4. Asthme
Selon le contexte médical
Où pratiquer la VNI
1. Sevrage de la VI
1. Médecine "intensive hospitalière"
2. Péri opératoire
2. Médecine non intensive
3. Ne pas intuber
3. Pré hospitalier et accueil des
urgences
4. Immunodépression
4. Domicile
IRA sur IRC
• Beaucoup de données pour les BPCO par
rapport à la prise en charge standard
• Une seule pour les BPCO VNI vs
Intubation (Conti, ICM, 2002)
• Quasiment rien pour les autres étiologies :
une étude de cohorte BPCO vs Restrictifs
(Robino 2001)
Synthèse des ET chez les BPCO VNI vs
Standard (Cochrane BMJ 2003)
Sept études regroupant 529 patients (268
VNI, 261 standard)
1. La mortalité sous VNI est à 41 % de celle
sous traitement standard
2. L'intubation sous VNI est à 42 % de celle
sous traitement standard
3. Les complications (PN) sous VNI sont à
32 % de celle sous traitement standard
COPD, VNI vs Intubation : moins de
complications mais même mortalité




Conti, ICM, 2002)
COPD
• Ces résultats :
– poussent à l'utilisation de la VNI plutôt que du
traitement médical
– assez tôt car lorsque l'intubation est
nécessaire le bénéfice en terme de mortalité
est perdu
COPD vs Restrictifs : données rétrospectives
"molles" concernant le succès de la VNI
COPD
Restrictif
Robino, ICM, 2003)
Œdème aiguë pulmonaire d'origine
cardiaque
• Extrême fréquence
• Augmente avec le vieillissement de la population
• Trois approches thérapeutique :
– O2 classique + médicaments (diurètiques et VD)
– PPC + traitement médical
– VNI avec PEP + traitement médical
• Les essais concernent essentiellement : classique vs PPC et
montrent le bénéfice en terme de recours à l'intubation et
mortalité
• Trois essais : classique vs VNI (Hoffmann 1999, Masip 2000,
Nava 2003)
• Une seule étude, à ce jour, PPC vs VNI (Mheta 1997)
• Les recommandations des guidelines ne préconisent pas la
PPC ou la VNI (95, 97, 2000) mais ….
• Il est probablement opportun de distinguer les OAP
hypercapniques des autres
OAP VNI vs standard : Nava 2003
OAP VNI vs standard : Nava 2003
Pas d'augmentation des IDM
Mais évolution de la TA moyenne
(Nava)
130
TA moyenne
120
110
100
Standard
VNI
90
80
70
60
Base 30 min
1h
3h
Temps
6h
12h
OAP cardiogènique : 80 patientsMasip, ICM,
2003
• 56 (70 %) TAS < 180 mmHg
– Dont 19 seront intubés (24 % du total)
• Dont 13 hypercapniques, 6 normocapniques, 0
hypocapniques
• 24 (30 %) TAS > 180 mmHg
– Dont 2 seront intubés (3% du total)
• Dont 2 hypercapniques, 0 nomocapnique, 0
hypocapnique
Mortalité :
Masip,
ICM,
2003
39 %
7%
0%
Masip,
ICM,
2003
Quels OAP cardiogèniques
relèvent de la VNI ?
1. Les hypercapniques
2. Sans HTA
Dans les autres cas la VNI au delà d'inutile
est peut être dangereuse :
•Etude Metha (1995) :  mortalité par Infarctus DM
•Chute de TA notée dans l'étude de Nava
(significatif à 1 h : TAmy 111 vs 106, à 3h 101 vs 89)
•Mortalité  (ns) dans l'étude de Nava des non
hypercapniques
Durée de la VNI dans le contexte
de l'OAP cardiogènique
• Test de sevrage après 90 min pendant 15 min
avec masque "haute concentration" : si SaO2 #
95 % sans détresse clinique l'évolution ne
demandera plus de VNI alors que la situation
inverse pousse à poursuivre la VNI (mutation
USI, réa) (Giacomini, Chest 2003)
• Les facteurs prévoyant la nécessité d'une VNI
prolongée seraient TAS < 95 et BPCO
coexistante
OAP : que proposer ?
• CPAP si hypoxémie isolée (VNI contre
indiquée ?)
• VNI si hypoxémie et hypercapnie : test de
90 minutes
IRA hypoxèmique sur poumon sain
• Relativement peu de travaux
• Beaucoup de confusion
– Les étiologies sont mal identifiées réunissant
souvent :
•
•
•
•
•
•
OAP
pneumopathie communautaire
trauma
ARDS
Non immunodéprimé et immunodéprimé
……..
Pourcentage d'intubation dans une cohorte
d'IRA hypoxémiante pure (Antonelli 2001)
ARDS gén
P Commu
ARDSpulm
Mendelson
Contusion
OAP
0
20
40
60
80
Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999
Confalioneri, pneumopathis communautaire, 1999


IRA hypoxémiante pure : Ferrer 2003
Hétérogénéité : Ferrer 2003
Résultats selon l'origine : Ferrer 2003
Intubation


Mortalité


IRA hypoxémiante pure
• La VNI est probablement bénéfique dans
les pneumopaties communautaires
• Pas de preuve dans le SDRA
Asthme aiguë : PPC
• Très peu de données
• La PPC a montré une efficacité :
– dans l'asthme induit (méthacholine, effort)
– Pour augmenter le calibre des VA dans
l'asthme
– Pour aider les muscles inspiratoires
– Améliorer les échanges gazeux
• Mais pas d'Essais Thérapeutiques
Asthme aiguë : VNI
• Très peu de données
• La VNI proprement dite a été rapportée
comme efficace dans une étude ouverte
d'asthme hypercapnique (Meduri 1996)
• Récemment une étude pilote a été
rapportée dans la crise d'asthme :
Sorowski, Chest, 2003
VNI et asthme aiguë : Sorowski
• Aux urgences
• 15 VNI (Bi Level, PEP 3-5, P Inspiratoire
10-15, masque nasal) vs 15 standard avec
placebo (respirateur identique à pression
constante de 1 cm H2O)
• 3 heures
• BD identique en interrompant la VNI < 5
min
• Jugement : FEV1, need for hospitalisation
VNI et asthme aiguë : Sorowski
VNI et asthme aiguë : Sorowski
VNI et asthme aiguë
• Malgré ce résultat intéressant :
– Il ne s'agit que d'une étude
– Elle ne concerne pas l'AA grave (cad
hypercapnique)
1.
2.
Introduction
Définition
Un peu d'histoire
Selon la pathologie
Aspects techniques
1. IRA sur IRC
1. Interface
2. OAP sur ICG
2. Mode de ventilation
3. IRA sur poumon sain
3. Respirateur
4. Asthme
Selon le contexte médical
Où pratiquer la VNI
1. Sevrage de la VI
1. Médecine "intensive hospitalière"
2. Péri opératoire
2. Médecine non intensive
3. Ne pas intuber
3. Pré hospitalier et accueil des
urgences
4. Immunodépression
4. Domicile
Sevrage de la Ventilation Invasive
(intubation)
Intubation
•
Il est nécessaire de resituer ce
qui est actuellement le consensus
du sevrage d'un patient intubé :
–
–
recherche des critères de sevrabilité
épreuve de sevrage menant :
•
•
–
–
à la reventilation si échec (épreuve à
refaire ultérieurement)
à l'extubation si succès
succès de l'extubation si pas de
réintubation dans les 48 heures ce
qui n'exclut pas le recours à la VNI
succès du sevrage 48H après
absence de toute ventilation qui peut
être celle faite sur l'intubation ou la
VNI faite en relais
Extubation
Sevrage
Sevrage de la Ventilation Invasive
(intubation)
Intubation
Nava 48 h, un tube en
T, VNI vs contrôle si
échec (1998)


Les essais
thérapeutiques
concernent
surtout les BPCO
A différents
stades du sevrage
Girault, 1 tube en
T, VNI vs contrôle si
échec (1999)
Ferrer, 3 tube en
T, VNI vs contrôle si
échec (2003)
Extubation
Keenan, VNI vs
réintubation si
échec de
l'extubation (2002)
Sevrage
Sevrage de la Ventilation Invasive
(intubation)
Nava :  durée intubation,  survie,  pneumopathie nosocomiale
Girault :  durée intubation,  survie, pneumopathie nosocomiale
Ferrer :  durée intubation,  survie,  pneumopathie nosocomiale
Keenan :  réintubation mais biais ??
La VNI doit être retenue comme un moyen efficace pour
"améliorer" le sevrage de la VM invasive
Post opératoire
• Résultats favorables en prophylactique
chez des patients "à risque" :
– Après gastroplastie sur GDS (obèsité
morbide), Joris 1997
– Après résection pulmonaire , Aguilo 1997 sur
GDS, Auriant 2001 sur mortalité
Cette indication est probablement à porter
Patients à ne pas intuber
• En raison de la pathologie sous jacente ou
de l'age (ou les deux réunis)
• Trois études de cohortes rapportent
qu'environ 50 % des patients avec COPD
sont sevrès de la VNI et 25 % de ceux
avec pneumopathie ou cancer (Benhamou
1992, Méduri 1994, Nelson 2001)
Dans le contexte de limitation thérapeutique (ne pas intuber) la VNI est une
approche thérapeutique à retenir
Immunodéprimé : Hilbert, 2001
Intubation
Décès réa
Décès hôp
Durèe séj
VNI
12 / 26
10 /26
13 / 26
7±3
Standard
20 / 26
18 / 23
21 / 26
9±4
p
0,03
0,03
0,02
0,11
L'intérêt n'existe que pour les patients traités pour cancer et
maladie hématologique et pas pour les immunodéprimés après
transplantation ou HIV
1.
2.
Introduction
Définition
Un peu d'histoire
Selon la pathologie
Aspects techniques
1. IRA sur IRC
1. Interface
2. OAP sur ICG
2. Mode de ventilation
3. IRA sur poumon sain
3. Respirateur
4. Asthme
Selon le contexte médical
Où pratiquer la VNI
1. Sevrage de la VI
1. Médecine "intensive hospitalière"
2. Péri opératoire
2. Médecine non intensive
3. Ne pas intuber
3. Pré hospitalier et accueil des
urgences
4. Immunodépression
Interface : il est utile de comprendre les
contraintes anatomiques et physiologiques
La VNI est avant tout un mode de ventilation spontanée
Interfaces
• Nez + bouche :
– Facial classique avec appui sur le menton
– Facial n'appuyant pas sur le menton
– Contenant la tête (dit casque)
• Nez seul
• Bouche seule
Interface le plus utilisé
Attention au mouvement du menton en arrière
Les "retours" utilisateurs sont bons
Souvent présenté comme un bon interface pour la PPC
il "fonctionne" aussi pour la VNI sous réserve de l'utiliser
en mode pressionnel du fait de l'espace mort compressible
Respirateurs et modes
• N'importe quel respirateur peut être utilisé
en mode volumètrique ou pressionnel mais :
– la VNI est essentiellement un mode
spontané la meilleure synchronisation doit
être recherchée (mode assisté ou mieux
mode spontané cad aide inspiratoire)
– la VNI est un mode à fuite ce qui privilégie les
modes en pression
L'aide inspiratoire est le mode à privilégier
Les raffinements utiles
• Des apnées peuvent survenir :
– centrales par hyperventilation
– obstructive par "chute de la langue" ou
fermeture de la glotte
– une fréquence de sécurité minimise le risque
des apnées ou des mauvaises détections de
trigger inspiratoire
Raffinements mal évalués
• Mode volopressionel : VT cible par
adaptation de la pression sur les
mouvements suivants
• Mode pressiovolumètrique : VT minimum
en AI sinon achevé en volumètrique (à
l'intérieur du même mouvement)
• PAV
• Triggers adaptés aux fuites
Le confort d'un monitoring des
courbes de pression et débit
1.
2.
Introduction
Définition
Un peu d'histoire
Selon la pathologie
Aspects techniques
1. IRA sur IRC
1. Interface
2. OAP sur ICG
2. Mode de ventilation
3. IRA sur poumon sain
3. Respirateur
4. Asthme
Selon le contexte médical
1. Sevrage de la VI
2. Péri opératoire
3. Ne pas intuber
4. Immunodépression
Où pratiquer la VNI
1. Médecine "intensive
hospitalière"
2. Médecine non intensive
3. Pré hospitalier et accueil des
urgences
La VNI en réa
• C'est une technique absolument
nécessaire qui améliore le pronostic au
même titre que l'antibiothérapie (……)
• Les études de pratique montrent qu'il y a
encore une grande hétérogénéité
VNI en médecine
• L'étude sur les BPCO de plant a montré que
pour les moins sévère des BPCO la VNI dans un
service classique prévenait l'intubation et
améliorait la survie
• La difficulté est de trouver les bonnes limites
• Dans des services entrainés (pneumologie) les
risques sont probablement moindres
• Intérêt des services "intermédiaires" de type
surveillance continue
VNI aux urgences
• Certaines VNI "guérissent" le patient en
quelques heures ;
– OAP
– asthme
– certaines BPCO
• Elles ont donc une place légitime aux urgences
• Des données pour les BPCO montrent que la
VNI est efficace en terme de survie avant que la
ventilation ne soit absolument nécessaire ce qui
pousse à débuter assez tôt, donc
potentiellement aux urgences où les patients
peuvent rester longtemps