LOMBALGIES, lombosciatiques

RADICULALGIES
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Rappels anatomiques
2 segments mobiles:
rachis cervical (7v)
rachis lombaire (5v)
1 segment immobile:
colonne dorsale (12v)
où se fixe cage
thoracique
3 courbures: lordose
cervicale, lombaire et
cyphose dorsale
2
•
Le rachis est composé de 3 parties:
1. Colonne antérieure
Discosomatique
2. Arc postérieur
3. Canal rachidien
3
Colonne antérieure
• Disque intervertébral:
fibrocartilage→
rôle de joint élastique
et hydraulique
• nucléus pulposus
• annulus fibrosus
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Evolution du disque
Enfance:
• disque riche en eau, gros et dur
• Mais plateaux vertébraux mous car encore en
croissance
• Risque de dystrophies vertébrale de croissance
(empreintes discales dans les plateaux:pas
inquiétant à l’âge adulte mais douloureux à
l’adolescence)
• Cyphose douloureuse de l’adolescence ou
maladie de Scheuerman
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Evolution du disque
Adulte:
• plateaux durs et disque
encore dur & riche en eau
accidents discaux
aigus: lumbago et
lombosciatiques ou
cruralgies
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Evolution du disque
Personne âgée:
• Le disque se déshydrate, s’affaisse, les plateaux
se rapprochent
Discopathies et
retentissement sur l’arc postérieur :
modification de l’équilibre postèrieur
PS: disque le + gros est L4L5
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Arc postérieur
• Formé de
–
–
–
–
Pédicules
Articulaires postérieures (aap)
Lames
Épineuses
• Rôle:maintien colonne vertébrale
• Conséquences d’une atteinte arc postérieur:
– glissement vertébral vers l’avant: spondylolisthésis (isthmolyse
L5/S1, décrochage articulaire du à arthrose 2aire des apophyse
articulaire postèrieur L4/L5)
– Glissement vertébral vers l’arrière:rétrolisthésis du a
l’isthmolyse
(de même, diminution épaisseur disque entraîne
glissement articulaire)
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Canal rachidien
• Moelle épinière s’arrête en L2
• En dessous L2, queue de cheval
composée de racines nerveuses sacrées
• Les racines nerveuses sortent par les
trous de conjugaisons
C7 entre C6 et C7
L5 entre L5 et S1
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Segment mobile de JUNGHANS
• Unité fonctionnelle
composée du disque en
avant, des articulaires
postérieures et du
système ligamentaire
• Tout fonctionne ensemble
• L’atteinte d’une partie
entraîne des
répercussions sur les
autres
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Examen clinique du rachis
• Interrogatoire
– Signe fonctionnel: douleur
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Siège, irradiation,
Facteur déclenchant
Durée d’évolution
Horaire:cruralgie reveil
Intensité:
Impulsivité:qd on éternue, toux déclenche la douleur
Signes accompagnants:
Atcd similaires
Profession, mode de vie
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inspection
• Dans le plan frontal:
– Scoliose (gibbosité)
• Dans le plan sagittal:
– Accentuation des courbures physiologiques:
• Hyperlordose lombaire
• Hypercyphose dorsale
– Absence de courbures
• Dos plat
– Inversion des courbures
• Cyphose lombaire:lors d’hernies discales
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Examen dynamique
• Palpation et percussion de toutes les
épineuses
• Pression masses paravertébrales
• Douleurs insertions ligamentaires:insertion
des ligt ilio-lombaire pour le niv lombair
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Examen dynamique du rachis
lombaire
• Indice de schöber
• Distance doigts-sol
• Raideur symétrique / raideur
asymétrique=>orientation des pathologie
• Extension:mise en charge des articulaires
posterieur
• Inflexions latérales:mise en charge des
articulaires posterieur d’1 côté,tension des
ligt
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Examen dynamique de la colonne
dorsale
• Ampliation thoracique
• Flèche occipitale:distance mur-occiput
• Manœuvre bras-oreille (cyphose
fixée=>les bras touchent pas les oreilles)
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Examen dynamique de la colonne
cervicale
• Rotation (C1/C2)
• Flexion extension (C3 à C5)
• Latéro-flexion
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radiculalgie
• Définition:
Irritation ou compression dans le défilé
inter-disco-apophysaire ou le trou de
conjugaison d’une racine nerveuse
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Névralgie cervico-brachiale:NCB
• Douleur de topographie radiculaire du membre
supérieur +/- associée à une douleur du rachis
cervical
• Traduit une souffrance d’une des racines
nerveuses qui constituent le plexus brachial (C5,
C6, C7, C8)
• 2 types:
– NCB communes dues à cervicarthrose rarement
hernie
– NCB symptomatiques d’une affection inflammatoire,
infectieuse ou tumorale
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NCB: diagnostic clinique
Interrogatoire:
• Siège de la douleur radiculaire:difficile à définir
• Facteur déclenchant:faux mvt,portée
• Début progressif ou brutal
• Durée d’évolution (aiguë, chronique)
• Impulsivité
• Facteur apaisant: position fauteuil
club(accoudoir)
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NCB:diagnostic clinique
Examen clinique:
• Syndrome rachidien: attitude antalgique,
torticolis, contracture muscles paravertébraux,
limitations des mobilités:raideur en F-E
• Reproduction douleur radiculaire à la
mobilisation du rachis cervical et lassègue:
étirement du bras avec rotation de la tête
controlat
manœuvre de compression axiale de la tête
• Pour confirmer topographie: réflexes
ostéotendineux et recherche déficit moteur et
sensitif, examen comparatif
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• Recherche signes compression médulaire=>signe
NCB C5
ROT bicipital
Testing moteur: abduction et rotation externe de
l’épaule
NCB C6
ROT stylo-radial
Testing: flexion coude et prono-supination main
NCB C7
ROT tricipital
Testing: extension bras avant-bras et doigts
NCB C8/D1
ROT cubito-pronateur
Testing: muscles intrinsèques main
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NCB: examens complémentaires
• Systématiques:
• Radiographies du rachis cervical de face et de
profil et dynamiques
• Biologie: recherche syndrome inflammatoire
• 2 ème intention(si signe de gravité):
• TDM, IRM, électromyographie:
– si résistance au traitement médical bien conduit, si
geste local envisagé(infiltration pr cervicale), si signes
de complications ou si NCB symptomatiques
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NCB: diagnostic différentiel
 Pathologie de coiffe (tendinite du long biceps)
 Syndrome de Parsonage Turner:atteinte
radiculaire du plexus secondaire à une
vaccination
 Syndrome du défilé cervico-thoracobrachial:compression du nerf après le trou de
conjugaison ou due à une cote surnuméraire
 Épicondylalgie:épicondylite
 Syndrome canal carpien/guyon:nerf médian
comprimé dans le canal ulnaire , nerf cubital
comprimé
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NCB: traitement
• Repos mais pas stricte: position fauteuil club +/-,
collier cervical(en période de crise aigüe),dormir
semi-assi coussin sous le bras.
• Ttt médical à la phase aigue: AINS, antalgiques,
myorelaxants si contracture
• Traction cervicale avec materiel=> pas sur
cervicarthrose
• Infiltration: foraminal ou des articulaires post
sous scanner
• Chirurgie si échec du ttt médical bien conduite et
si signes de gravité(pour hernies & trou rétréci
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par arthrose mais pour de l’arthrose simple)
Lombosciatiques ou
lombocruralgies
• Douleur radiculaire du membre inférieur
• Traduit souffrance racines du nerf
sciatique (S1ou L5) ou racines du nerf
crural (L3 ou L4)
• On distingue:
– Lombosciatique ou cruralgie discale
– Lombosciatique ou cruralgie non discale
– Lombosciatique ou cruralgie symptomatique
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Lombosciatique S1:
Trajet: fesse, face postérieure de la cuisse et jambe
derrière malléole externe, talon, bord externe du pied
ROT achilléen
Testing: marche sur pointe des pieds
Lombosciatique L5:
Trajet: fesse, face postéro-externe cuisse et jambe
en avant malléole externe, dos du pied et gros orteil
Testing: marche sur les talons
Lombocruralgie L3 ou L4
Trajet: face antérieure de la cuisse et de la jambe
ROT rotulien
Testing: déficit quadriceps +/- psoas
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LS ou LC discales ou communes
• Sujet jeune
• ATCD de lumbagos profession à risque
• Facteur déclenchant la douleur dans la jambe:
extension contrariée ou torsion, retrouvé tjs
dans la LS discal
• Impulsivité
• Clinique:attitude antalgique raideur asymétrique,
lassègue(allongé lever la jambe réveil la
douleur), léri pour la LC en extension de cuisse,
+/- serré, trajet monoradiculaire précis
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LS ou LC discales
Radiographies (en charge car couché on voit
pas tout):
• Rachis lombaire de face:
– Pincement bâillement du disque concerné: inclinaison
latérale de la vertèbre su jacente
• Rachis lombaire de profil:
– Bâillement postérieur: hernies post avec bâillement
du disque
• Scanner, IRM inutile sf si paralysie
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LS ou LC non discales
• Du sujet jeune:
– sur canal lombaire étroit congénital (Verbiest):
– sur spondylolisthésis L5/S1 par isthmolyse:fracture de
fatigue de l’isthme=>LS souvent bilatéral
• Du sujet moins jeune ou âgé:
– Sur hyperlordose avec arthrose des articulaires
postérieures +/- spondylolisthésis L4/L5
– Sur atteinte segment mobile de Junghans après
arthropathie
– Sur canal lombaire rétréci par arthrose des articulaire
post ou ostéophyte dans le canal ou mixte
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LS ou LC non discales sujet âgé
•
•
•
•
•
Survenue progressive
Lombalgique habituel due à l’arthrose
Pas d’impulsivité
Clinique:moins flagrant
Variable selon atteinte, raideur(pas sur
arthrose post) et lassègue non
systématique(+/-)
• +/- douleur mise en charge articulaires
postérieures
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LS ou LC sur canal lombaire
rétréci
• Sujet âgé
• Passé lombaire
• Claudication radiculaire: douleur des
membres inférieurs survenant au bout
d’un périmètre de marche donné &
disparaît au repos
• +/- signes atteinte queue de cheval:trouble
de l’érection matinal,miction,
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LS ou LC: traitement
• AINS
• +/- infiltration épidural ou intra dural entre L3-L4
sans scanner,foraminal avec scanner
• Kinésithérapie: apprentissage hygiène
orthopédique du rachis à sec et en
piscine:musculature & gymnastique
• Traitement chirurgical(cure d’hernie discal avec
fragilité des disques sous & su jacente postopératoire avec risque de récidive) si échec
traitement médical bien conduit pendant 3 à 6
mois
ou si sciatique paralysante ou si signes d’atteinte
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queue de cheval
Prise en charge lombalgie
chronique
Prise en charge sur 3 pôles
ORGANIQUE
PSYCHOLOGIQUE:
stress,
retentissement sur le
moral de la douleur
chronicité
(dépression)
PROFESSIONNEL:changé
de métier, réaménagement
du poste de travail.
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ECOLE DU DOS
• Rôle de prévention secondaire: prévention
des récidives
• Et rôle de prévention tertiaire: pour
lombalgie chronique
• Encadrement par un rhumatologue, une
ergothérapeute, un kinésithérapeute, un
animateur de manutention, une
diététicienne +/- une assistance sociale ou
un médecin du travail
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ECOLE DU DOS
But:
• Enseigner les bases de la bonne gestuelle
du rachis, apprendre à limiter les
agressions du rachis, l’hygiène
orthopédique du rachis
• Prise de conscience(pas une fatalité) et
prise en charge personnelle active des
douleurs
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ECOLE DU DOS
3 axes:
• Kinésithérapie: gymnastique et hygiène
orthopédique du rachis, auto-entretien
nécessaire
• Manutention:apprentissage des règles
simples pour soulever du poids et mise en
condition professionnelle
• Ergothérapie: conseils d’hygiène de vie et
d’économie rachidienne
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