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Psychoses
LA SCHIZOPHRENIE
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Introduction
Affection fréquente, généralement sévère,
hétérogène, d’évolution prolongée et
invalidante, appartenant au groupe des
psychoses chroniques (délire, perte du sens de
la réalité).
Symptomatologie variable d’un patient à l’autre.
Plusieurs formes cliniques.
Plusieurs modes évolutifs possibles.
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Historique
 Kraepelin (1899) a regroupé sous le nom de
démence précoce les patients atteints
d’hébéphrénie (Hecker), de catatonie (Kahlbaum)
et de démence paranoïde du fait d’une évolution
vers un déficit intellectuel qui paraissait
inéluctable.
 Bleuler (1911) a créé le terme schizophrénie,
signifiant étymologiquement "esprit scindé », pour
désigner ces malades. Le déficit intellectuel ne
représenterait pas une évolution inéluctable,
même s’il persiste presque toujours des séquelles.
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Historique
 Selon Bleuler (1911), les schizophrènes auraient en
commun une “altération de la pensée, du sentiment
et des relations avec le monde extérieur d’un type
spécifique et qu’on ne rencontre nul part ailleurs”.
 Cette altération serait due à une scission des
fonctions psychiques ou dissociation se traduisant
au niveau clinique par la discordance (Chaslin,
1912).
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Définition clinique
 “un ensemble de troubles où dominent la
discordance, l’incohérence verbale, l’ambivalence,
les idées délirantes, les hallucinations mal
systématisées et de profondes perturbations
affectives dans le sens du détachement et de
l’étrangeté des sentiments; troubles qui ont tendance
à évoluer vers un déficit et une dissociation de la
personnalité” (Ey).
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Définition critérielle (DSM IV)
 Critère A. Symptômes caractéristiques :
présence de 2 ou
plus des manifestations suivantes pendant au moins 1 mois (ou moins en
cas de traitement) :
 idées délirantes,
 hallucinations,
 discours désorganisé (coq-à-l’âne fréquents ou incohérence),
 comportement grossièrement désorganisé ou catatonique,
 symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, aboulie).
 Critère B. Dysfonctionnement social.
 Critère C. Durée > 6 mois (dont critère A > 1 mois)
 Critère D. Pas de trouble de l ’humeur, ni schizoaffectif.
 Critère E. Pas d ’affection médicale générale ni effet iatrogène
 Critère F. Pas de trouble envahissant du développement.
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Epidémiologie
Une des affections mentales les plus
fréquentes
Prévalence de l’ordre de 0,5%
Taux d’incidence compris entre 2 et 4 pour
10 000
Sex-ratio proche de 1
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Age de début et caractéristiques
prémorbides
A la fin de l’adolescence ou chez l’adulte jeune
(Entre 15 et 35 ans).
Début plus précoce chez l’homme que chez la
femme.
Avant la décompensation proprement dite, on a
pu noter des difficultés chez les futurs
schizophrènes: retard d’apprentissage, maladresse
; caractère rêveur, isolement (personnalité schizoïde) ;
idées de référence, méfiance, pensée magique,
croyances irrationnelles (personnalité schizoptypique).
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Deux types entrées dans la
schizophrénie
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Début aigu
 Bouffée délirante aiguë polymorphe. Eclosion brutale
d’un délire polymorphe dans ses thèmes et
mécanismes. Fluctuations thymiques. Angoisse. Entrée
dans une schizophrénie qui évoluera par poussées
entrecoupées d’intervalles libres ou alors évolution dès
la fin de l’accès aigu vers la chronicité. Facteurs de
mauvais pronostic d’une BDA : atypicité, absence
d’angoisse, évolution subaiguë, pauvreté du délire,
absence ou rareté des signes thymiques, bizarerrie.
 Manie ou dépression atypique. Asyntonie, froideur
affective, réticence, incohérence, bizarrerie, agressivité
 Fugue, acte médico-légal, automutilation, suicide.
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Début progressif
Fléchissement scolaire. Baisse du rendement
intellectuel. Pas de contexte familial explicatif.
Modifications des croyances. Engouement pour
des activités ésotériques (magie, activités occultes,
ésotériques) pouvant s’accompagner de l’adhésion à
une secte. Croyance à des phénomènes surnaturels.
Modifications de l’affectivité. Isolement, opposition
Pensée allusive. Discours digressif. Présentation
bizarre. Hermétisme. Agressivité.
Trouble des conduites (addiction, anorexie, errance pathologique). Caractère immotivé, étrangeté
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Début progressif
 Apparition progressive d’idées délirantes, d’hallucinations ou de symptômes dépressifs atypiques.
Dysmorphophobie. Plaintes changeantes,
désorganisées, peu précises. Impressions de
modifications corporelles (signe du miroir). Sentiment
d’étrangeté de dépersonnalisation.
Pseudo-obsessionnel. Pas de lutte. Bizarrerie.
Pseudo-phobique. Pas d’évitement ni réassurance.
Pseudo-hystérique. Mais froideur, pas de bénéfice II
Pseudo-psychopathique. comportement
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inexplicable
Le délire
 Le délire est la conséquence d’une expérience
pathologique (le sujet vit une expérience
anormale de son esprit, son corps et du monde).
 Paranoïde : polymorphe, mal organisé, n’ayant ni
structure ni lien cohérent entre ses thèmes.
 Illogisme, non systématisation, flou, bizarrerie,
impénétrabilité, imprécision.
 Adhésion parfois relative. Expression inconstante.
 Chronicité, parfois émaillée d’exacerbations
aiguës (moments féconds, poussées
processuelles).
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Le délire
Thématiques multiples :
idées délirantes d’influence (pensées ou sentiments
imposés ou suggérés, actes ou impulsions imposées,
etc.).
dépersonnalisation (impressions de transformation
corporelle : dysmorphophobie, dislocation,
dévitalisation, négations d’organes ; troubles de
l’identité, angoisse de morcellement).
et aussi : dédoublement, idées de référence,
persécution, possession, hypochondrie, mystique,
érotomanie, divination, mégalomanie, etc.
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Le délire
Mécanismes multiples (polymorphe). Aucun
n’est spécifique et tous peuvent se rencontrer :
Automatisme mental quasi-constant.
Hallucinations psychiques et psycho-sensorielles
(sensations corporelles imposées). Cénestopathies
et hallucinations verbales fréquentes.
Interprétations, illusions, intuitions.
Discours délirant flou, diffluent, contradictoire,
incohérent.
Angoisse associée, majeure, pouvant entraîner
des troubles du comportement auto- ou hétéroagressifs
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Symptômes de 1er rang de Kurt Schneider
publication de la pensée
audition de voix sous forme de propos et de répliques
audition de voix qui accompagnent de remarques les
agissements du malade
expériences corporelles d’influence
vol de la pensée et autres influences de la pensée
diffusion de la pensée
perception délirante
tout ce qui est fait ou influencé par d’autres dans le
domaine des sentiments, des tendances (pulsions) et de la
volonté.
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La dissociation
Perte de cohésion et d’unité de la personnalité.
Touche toutes les dimensions de la vie
psychique : intellectuelle, affective et
comportementale.
Les idées ne s’enchaînent plus de manière
logique, efficace : discontinuité du cours de la
pensée.
La dissociation s’exprime au niveau clinique par
la discordance.
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Dissociation / fctt intellectuel
Pensée digressive et sans idée
directrice.
Discours allusif, peu compréhensible.
Barrages : brèves suspensions du
discours, non motivées, dont le sujet est
conscient mais auxquelles il est
indifférent.
Logique inappropriée : paralogique ou
pseudologique telle que dans le
rationalisme morbide(Minkowski).
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Dissociation / fctt intellectuel
Troubles du langage : altérations phonétiques
(timbre, prononciation modifiés), lexicales
(néologismes), sémantiques (paralogismes),
syntaxiques (agramatisme), pragmatiques (non
prise en compte de l’interlocuteur). A l’extrème:
schizophasie. Le langage paraît utilisé à
d’autres fins que la communication.
Troubles du débit idéique ou troubles du cours
de la pensée (anomalies du rythme : accélération,
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ralentissement ; ou discontinuité : barrages, fading).
Dissociation / vie affective
Indifférence affective et expériences affectives
intenses : mouvements instinctivo-affectifs
paradoxaux traduisant une incapacité à moduler des
affects contradictoires.
Réactions émotives inappropriées,
paradoxales, imprévisibles.
Ambivalence.
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Dissociation / comportement
Maniérisme, préciosité, attitudes empruntées.
Sourires immotivés, non adaptés / situation.
Négativisme, réactions d’opposition.
Troubles des conduites : actes insolites,
étranges, voire dangereux.
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La discordance
Ambivalence :
affective (amour/haine, attirance/répulsion…)
de la volonté (ambitendance : le patient veut 2
choses contraires à la fois)
intellectuelle (2 concepts opposés sont exprimés)
Bizarrerie (idées étranges, baroques)
Impénétrabilité (discours, conduite énigmatiques)
Détachement du réel : retrait affectif, repli
autistique, apragmatisme, athymormie, désintérêt,
perte de contact vital avec la réalité (Minkowski).
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L ’autisme
Barrière opaque établie par le sujet entre
son monde intérieur et le monde
extérieur.
Hermétisme et mort psychique
apparente.
Vie imaginaire et émotionnelle intense.
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Atteinte des fonctions supérieures
Classiquement, pas d’atteinte des capacités
mnésiques et intellectuelles, mais impossibilité
de leur utilisation. Pas de trouble de la vigilance
En pratique, on constate des troubles cognitifs
(troubles des fonctions supérieures) : difficultés
de concentration, troubles attentionnels,
difficultés de traitement du contexte, atteintes
de la mémoire à long terme, de la mémoire de
travail des fonctions exécutives.
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Symptômes positifs et négatifs
symptômes positifs : délire, hallucinations.
symptômes négatifs : appauvrissement (du
discours, de la pensée, moteur : apragmatisme,
aboulie, manque d’énergie physique, troubles de
l’attention, retrait social, isolement, perte des
initiatives, anhédonie, froideur affective, pauvreté des
affects et de l’expression gestuelle, aspect figé).
des symptômes des 2 lignées coexistent chez un
même patient.
On peut ajouter une 3e dimension clinique
représentée par la désorganisation.
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Formes cliniques: schizophrénie
paranoïde
Forme la plus fréquente. Association des
syndromes délirant, autistique et dissociatif.
Délire et hallucinations (auditives, cénesthésiques,
psychiques, psychomotrices) au 1er plan.
Parfois le délire n’existe qu’au début de la
maladie et il est remplacé secondairement par
des signes déficitaires.
Parfois il existe tout au long de la durée de
cette affection, qui peut alors évoluer par poussées
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(meilleur pronostic, + gde efficacité des médicaments)
Formes cliniques: la catatonie
 Forme assez rare actuellement caractérisée par une
prédo-minance de la discordance comportementale ou
psychomotrice.
Catalepsie: persistance indéfinie des attitudes
passivement imposées aux membres, flexibilité
cireuse (oreiller psychique, signe de Maillard).
Négativisme: attitudes de refus actif dans tous les
domaines (immobilité, enfouissement sous les draps,
fermeture crispée des paupières, contracture des mâchoires,
raideur diffuse, refus de serrer la main, opposition à toute
mobilisation, mutisme, etc.).
Stupeur: perte de toute initiative motrice, patient re28
Formes cliniques: la catatonie
Anticipation motrice, échopraxie (ou échokinésie).
Echomimie, écholalie.
Persévération motrice.
Postures catatoniques (postures inadéquates ou
bizzares adoptées volontairement par le patient).
Suggestibilité (obéissance automatique aux ordres).
Hyperkinésies (décharges motrices parfois
clastiques activité motrice sans finalité évidente,
stéréotypies, impulsions verbales ou motrices).
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Suspension brutale possible (temporaire ou définitive)
Formes cliniques: l’hébéphrénie
(schizophrénie désorganisée )
DSM
 Début précoce (entre 15 et 25 ans), progessif (sur
une personnalité prédisposée) ou brutal (troubles
majeurs du comportement apparaissant d’un coup).
 Dissociation et autisme au 1er plan.
 Pas de délire manifeste (mais il peut être latent,
quoique toujours pauvre).
 Les affects semblent éteints. Aspect puéril.
 Impression d’une importante détérioration.
 Evolution, parfois entrecoupée de poussées
délirantes, vers un autisme majeur. Pronostic
médiocre.
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Autres formes cliniques
 Schizophrénie simple : installation insidieuse et
progressive de symptômes négatifs. Pas de délire ni
d’hallucinations. Forme peu grave d’hébéphrénie.
 Héboïdophrénie : pseudo-psychopathie dissociée.
 Schizophrénie résiduelle : forme évolutive comprenant
la persistance de symptômes négatifs
 Schizophrénie indifférenciée ne répond pas aux critères des formes précédentes
 Trouble schizo-affectif : présence conjointe de
symptômes affectifs ou thymiques (maniaques,
dépressifs ou mixtes) et de symptômes
schizophréniques Evolution par poussées sans déficit
marqué dans les intervalles libres. Sensible au lithium.
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Evolution
Taux de mortalité élevé (10% de décès par
suicide)
Par poussées : réapparition du délire, des
hallucinations, des troubles du cours de la pensée,
des symptômes thymiques (formes paranoïde et
schizo-affective).
Continue : régression, incohérence idéo-verbale
majeure. Symptômes installés.
Mixte : fond symptomatique permanent (symptômes
négatifs en particulier) et recrudescences transitoires
(symptômes productifs).
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Evolution
 20-25% des patients ne présenteront plus de signe
patent de la maladie et auront une insertion socioprofessionnelle considérée comme normale.
 50% des patients présenteront une forme
intermédiaire (accès récurrents ou symptomatologie
modérée) provoquant une altération variable des
domaines affectif, relationnel et professionnel.
 20-25% présenteront une forme grave de la maladie
(délire permanent ou symptômes déficitaires
interdisant toute activité soutenue) nécessitant une
hospitalisation prolongée ou du moins le maintien
dans un milieu exerçant une surveillance permanente.
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Diagnostic différentiel
Délires chroniques systématisés. Délire organisé.
Bouffée délirante aiguë. L’évolution tranchera.
Trouble affectif. Pas de dissociation ni délire.
Affections neurologiques (tumeur, traumatisme,
infection). Signes de localisation.
Syndrome confusionnel. DTS, trouble de la
vigilance, absence de cause organique identifiable.
Démence sénile ou présénile. Atteinte cognitive++
Troubles névrotiques. Histoire du sujet ; absence
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de dissociation.
Etiologie
Facteurs génétiques. Risque morbide de l’ordre de
10 à 12% chez les frères et sœurs et enfants de
schizophrènes. Concordance de 50% chez les
jumeaux homozygotes (même élevés séparément).
Facteurs environnementaux précoces.
Complications obsétricales anté et péri-natales.
Carence nutritionnelle ou infection virale pendant la
gestation (déséquilibre saisonnier des naissances).
Facteurs environnementaux tardifs. Rôle du
contexte familliale (“double lien” : communication faite
d’injonctions paradoxales) et des émotions exprimées.
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Traitement
Approche bio-psycho-sociale :
Chimiothérapie : neuroleptiques, antipsychotiques.
Psychothérapie : individuelle (de soutien, etc.),
institutionnelle, familiale, groupale (entraînement aux
habiletés sociales, gestion des émotions, gestion du
traitement).
Sociothérapie et mesures sociales : ergothérapie,
loisirs accompagnés, centres d’aide par le travail,
ateliers protégés, emplois protégés (reclassement
professionnel), mesure financière (allocation d’adulte
handicapé), mesure de protection des biens.
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Traitement pharmacologique
Intérêt : le taux de rechute à un an est estimé à
70% sous placebo
25% sous neuroleptique (Ayuso-Gutierrez and del Rio Vega, Schiz Res, 1997)
Objectifs : diminution de l’intensité des symptômes,
prévention des rechutes et de la résistance au traitt,
prévention de la violence (hétéro ou auto-agressive),
amélioration des performances cognitives, sociales et
professionnelles, réduction des durées
d’hospitalisation
Instauration la plus précoce possible (ne pas laisser
s’installer les troubles).Mais le délai entre les
1ers
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Le traitement pharmacologique des
phases aiguës (productives)
 doit avoir lieu à l’hôpital (en HDT ou en HO, selon la loi
du 27-06-90, si c’est nécessaire), ce qui permet
d’instaurer une surveillance de l’état psychique et
physique du patient (adaptation de la posologie en
fonction des effets thérapeutiques ou iatrogéniques).
 repose sur un antipsychotique atypique ou un
neuroleptique incisif (qui constituera par la suite le tt de
fond), pouvant être associé à un neuroleptique sédatif
(qui sera progressivement interrompu dans un second
tps)
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Le traitement pharmacologique au long
cours
 doit être bien toléré par le patient (peu ou pas d’effets
indésirables, ce qui augmente l’observance
thérapeutique)
 peut reposer sur l’utilisation d’un NAP (en cas de
mauvaise observance)
 utilise une monothérapie tant que cela est possible
(évite le cumul des EI, favorise l’observance)
 peut être poursuivi indéfiniment en cas de nécessité
 doit être adapté au cours évolutif de la maladie et non
renouvelé tel quel de manière systématique
 peut être suspendu après une longue période
asymptomatique
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Neuroleptiques
Les antipsychotiques ou neuroleptiques
atypiques : olanzapine (5-20mg/j), risperidone (26mg/j), clozapine (150-600mg/j - contrôle de la NFS)
Les neuroleptiques sédatifs : lévomépromazine
(100-300mg/j), loxapine (100-300mg/j).
Les neuroleptiques incisifs : halopéridol (1020mg/j), pipothiazine (10mg/j).
Les antidéficitaires : amisulpride (50-200mg/j).
Les neuroleptiques d’action prolongée (NAP) :
décanoate d’halopéridol (100-300mg/mois), palmitate de
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EI psychiques des neuroleptiques
Sédation - Somnolence
Indifférence psychomotrice
Confusion mentale
 Réactivation anxieuse, agressive ou
délirante
 Dépression - Suicide
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EI endocriniens et métaboliques
Hyperprolactinémie : Aménorrhée Galactorrhée - Gynécomastie
Impuissance - Frigidité
Prise de poids
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EI cardiaques et hématologiques
Allongement de l’intervalle QT
Troubles du rythme (torsade de pointe, tachycardie
ventriculaire)
Risque de mort subite
Leucopénie
 Agranulocytose (clozapine)
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Autres EI des neuroleptiques
Nausées - Vomissements
Constipation - Risque d’occlusion
Hépatotoxicité
Photosensibilisation
Dépôts pigmentaires oculaires
Tératogénicité
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La psychothérapie
 Elle est avant tout institutionnelle, reposant sur une
équipe multidisciplinaire intervenant dans un cadre
hospitalier (rassurant en soi).
 Individuelle, elle doit être adaptée au patient
psychotique. Elle sera généralement directive, mais
offrira une écoute attentive et empathique au rapport
que fait le patient de son vécu délirant de façon à
instaurer une relation de confiance et à pouvoir aider le
patient à trouver une signification aux expériences
primitives indicibles qu’il vit et à critiquer les explications
causales fallacieuses qu’il a tendance à échaffauder (le
but est de prévenir la construction du délire).
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La psychothérapie
 On s’efforcera de réduire au maximum les événements
traumatisants (intervention des forces de l’ordre,
isolement trop prolongée, traitement trop important à
l’origine d’EI mal supportés) pour ne pas oblitérer les
chances d’adhésion ultérieure du patient à son
traitement.
 On impliquera la famille dans le soin autant que possible
 On utilisera des méthodes groupales (de type cognitivocomportementales) pour favoriser l’implication du patient
dans son traitement et aider le patient à se réinsérer
socialement (affirmation de soi, entrainement aux
habiletés sociales).
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