Cette patiente présente-elle une contre-indication à une

• Observation
Une patiente de 75 ans, est une dame plutôt menue 1m60 , 48 kg vous
consulte
car elle souffre +++ d'une arthrose cervicale et lombaire malgrè la prise
d'ibuprofène (Advil 200*) : 3 comprimés/jour prescrit depuis 1 semaine
•
Dans ses ATCD on note un AIT il y a 1 an. Elle est hypertendue et DNID
Son traitement est ;
- lisinopril ( ZESTRIL 20 ) 1 comp/jour - furosemide ( Lasilix faible ) 1 cp/j
- Aspirine 100 : 1 sachet/j
- glibenclamine ( Hemi-daonil) 3 /j
Vous envisagez un trt par un AINS
1 – Cette patiente présente-elle une contre-indication à une classe d'AINS :
argumentez
2 – quels risques d'E.I. sont possibles chez cette patiente? Argumentez
quels sont les moyens de prévention possibles?
INHIBITEURS SPECIFIQUES de la COX 2
« COXIBS »
- CELECOXIB (CELEBREX*)
INDICATIONS :
- Soulagement des symptômes dans le traitement de l’arthrose
ou de la P.R.
POSOLOGIE :
- CELEBREX* : 100 à 200 mg / j
max 400 mg
AFSSAPS Communiqué de presse: 17 février 2005
Sécurité d'emploi des coxibs :
nouvelles contre-indications et mises en garde concernant le risque C.V.
Point d'information
L'AFFSSAPS, en association avec les Etats Membres de l'Union Européenne et
l'Agence Européenne du Médicament, estime qu'il est nécessaire de renforcer
l'information sur les coxibs, afin d'améliorer la sécurité des patients sur le plan
cardiovasculaire.
Cette décision s'inscrit dans la procédure de réévaluation du risque CV de tous
les coxibs .
L'ensemble des données disponibles à ce jour a été examiné dans le cadre de cet
arbitrage européen, notamment les résultats des études APPROVE¹ et APC² .
Ces études montrent une augmentation du risque d'effets indésirables CV,
qui peut être considérée comme un effet de classe des coxibs.
Dorénavant, les coxibs sont contre-indiqués chez les patients
-présentant une maladie cardiaque (telle qu' angor, I.D.M. , I.C )
- ou une maladie cérébro-vasculaire (antécédent d‘A.V.C. ou A.I.T. )
En outre, les coxibs doivent être utilisés avec prudence par les
patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire tels que :
- HTA
- Taux de cholestérol élevé
- Diabète
- Tabagisme
Enfin, en cas de traitement antiagrégant par l'aspirine, celui-ci ne doit
pas être interrompu ;
toutefois, il faut prendre en compte le risque d'une augmentation des
effets indésirables gastro-intestinaux, lors de la prescription associée
à un coxib.
Afssaps, 01/07/04
Rappel des règles de bon usage des AINS en rhumatologie
Avant de prescrire
Evaluer le risque digestif en recherchant les facteurs de risque
Notamment : antécédents d’ulcère gastro-duodénal ou d’E.I. sous AINS.
Ce qui est spécifique des coxibs
Evaluer le risque cardiovasculaire
L’éventuelle augmentation du risque cardiovasculaire se manifesterait plus
particulièrement chez les patients ayant des antécédents récents
(IDM,AVC )
Lors de la prescription
Respecter les indications et la posologie
Ne pas traiter au long cours de manière systématique
En dehors des manifestations symptomatiques d’arthrose ou de PR , la
poursuite du traitement par AINS, y compris par un coxib, ne se justifie
Respecter les contre-indications
ne pas prescrire d'AINS conventionnels ou de coxibs :
• en cas d’ulcère peptique évolutif ou de saignement gastro-intestinal,
• dès le début du 6ème mois de grossesse.
• Celecoxib : 1ER T de grossesse
Prendre en compte les précautions d’emploi
• Ne pas co-prescrire deux AINS, y compris coxib ou aspirine à doses
supérieures à 500 mg/j.
• Prendre en compte le risque hémorragique en cas d’association à un
anticoagulant ou à un antiagrégant
• Ne pas prescrire un AINS, y compris un coxib, chez un sujet à risque
d'insuffisance rénale fonctionnelle (sauf cas exceptionnel qui nécessite
alors une surveillance biologique) :
sujet âgé,
hypovolémique,
prenant des diurétiques ou un IEC….
Rechercher les effets indésirables, en particulier digestifs
Bien que les complications sévères (ulcères, perforations,
hémorragies)
ne s’accompagnent pas toujours de signes annonciateurs, la survenue
d’épigastralgies ou d’autres symptômes digestifs impose l’arrêt du
traitement.
Ce qui est spécifique des coxibs
Rechercher, chez les patients ayant des antécédents de maladie
coronarienne, une aggravation de l’état clinique.
Toute manifestation clinique évocatrice impose l'arrêt du traitement et
une réévaluation de la pathologie concernée.
CONCLUSIONS
RECOMMANDATIONS :
Respecter les indications
Poussées douloureuses d’ arthrose, et de P.R
Respecter la posologie
Ne pas donner le traitement pendant une durée excédant
celle des manifestations symptomatiques
Ne pas interrompre les traitements antiagrégants
Evaluer le risque C.V. avant et pendant le traitement
Respecter les Contre- indications
POUR INFORMATION
Site de l’AFSSAPS
www.agmed.sante.gouv.fr
Votre C.R.P.V.
[email protected]
O4 92 O3 77 74
ACIDE ARACHIDONIQUE
AINS
-
COX 1
physiologique
-
AINS
coxibs
COX 2
états
inflammatoires
PGE 1, PGE 2 ( estomac )
PGE1, PGE2, PGI2 ( rein )
THROMBOXANE A2 ( plaquette)
PGE1, PGE2, PGI2 (rein)
PGI 2 (vaisseaux)
TOXICITE RENALE DES A.I.N.S.
COMMUNE A TOUS ( coxibs compris )
MECANISME
Inhibition de la synthèse des prostaglandines intra-rénales
 absence de compensation de l'hypoperfusion rénale
  flux sanguin rénal
 filtration glomérulaire
RISQUE D' I. RENALE ( 20 % )
D'INSTALLATION RAPIDE
parfois oligoanurique
Facteurs de risque
âge > 65 ans
insuffisance cardiaque
rénale pré-existante
association aux diurétiques
aux I.E.C et AT II ( sartans )
Prévention
Eviter chez les sujets à risque
Utiliser la dose minimale efficace
Surveiller régulièrement : TA, poids, créatininémie.
LA GASTROPATHIE DES AINS :
1) CARACTERISTIQUES
- lesions antrales ou prépyloriques
- pas de correlation entre symptomatologie et présence de
lésions muqueuses
• fréquente
- 20 % si AINS prolongé (≥ 3 mois)
• MECANISMES
- inhibition de la cyclooxygenase
2) FACTEURS DE RISQUE
• AGE : Prédominance chez la femme âgée
• ASSOCIATION 2 AINS
AINS + CORTICOIDES
AINS + ASPIRINE
• ATCD d' UGD RECENT
• ALCOOLISME
• TABAGISME
PREVENTION DE LA TOXICITE DES AINS
CHEZ LES SUJETS A RISQUE :
- âge > 65 ans
- atcd ulcéreux
- trt prolongé
ASSOCIER :
- IPP type omeprazole ( MOPRAL*… ) 20 : 1 comp/jour
lanzoprazole , pantoprazole
LA MEILLEURE PREVENTION :
- Utiliser la dose minimale efficace
- Eviter l'association :
aux corticoïdes
AVK
Aspirine
de 2 A.I.N.S
•
Observation
Mr B. 30 ans présente une sciatalgie importante . Il n’a pas d’antécédent
particulier en dehors ,vous dit- il,d’une allergie à l’aspirine
Il n’a pas de trt chronique
1 – quelles précisions recherchez - vous avant de prescrire un AINS ?
2 – une utilisation d’AINS est-elle possible et dans quelles conditions ?
ASPIRINE : EFFETS INDESIRABLES
2 TYPES D'HYPERSENSIBILITE
1.
ALLERGIE VRAIE
Erythème,urticaire , éruptions diverses
2.
INTOLERANCE A L'ASPIRINE
"Syndrome de Widal"
• Polypose naso- sinusienne
Triade • Asthme
• Intolérance à l'Aspirine
• Fréquence :
10 à 20% des asthmes de l'adulte
• Mécanisme :
Inhibition des PG bronchodilatatrices
• Réactions croisées avec:
- Les autres AINS ( y compris coxibs)
- Certains colorants (Tartrazine E102)
A.I.N.S : INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES
AUCUNE CONTRE-INDICATION
ASSOCIATIONS DECONSEILLEES
 SURVEILLANCE clinique renforcée si:
- AUTRES AINS
- A.V.K.
 surveillance INR
- HEPARINES  TCA
- LITHIUM
 lithiémie
- METHOTREXATE >15 mg / semaine
- ASPIRINE > 500 mg / jour
SI INDICATION D’AINS :
Privilégier les demi-vies courtes
AINS : PRECAUTIONS D’EMPLOI
- DIURETIQUES , IEC SARTANS
CAT : hydrater le malade
surveiller la créatininémie au début de trt
- METHOTREXATE
CAT : hémogramme 1 fois/sem au début
< 15 mg/sem
A PRENDRE EN COMPTE
- ASPIRINE (dose antiagrégante ) : 50 à 375 mg/jour
- ANTIHTA : β- BLOQUANTS
(diminution de l’effet antiHTA )