Malaise_PPT_DUMUH

MALAISES
MALAISES
• REF.:VI conférence de consensus de la
SFMU (1996)
• Actualisation veille scientifique (2005)
MALAISES
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Motif de recours fréquent ( 3% à 10%)
1% des passages selon la révision 2005
Multiplicité des étiologies
Gravité très variable
DEFINITION
• Episode aigu, régressif
• Trouble de la vigilance +/-chute voire
P.C.
• Récupération spontanée plus ou moins
rapide
• Pas de cadre spécifique ni de gravité en
soi de la P.C.
Sont donc exclus
• États pathologiques sans trouble de la
conscience ni de la vigilance
• Ceux d’apparition progressive
• Ceux dont les symptômes sont non
résolutifs
NOSOLOGIE
Malaise motif de recours apparent
Aigu
Résolutif
Troubles conscience
+/- hypotonie +/- chute
Malaise
Progressif
Non résolutif
symptômes persistants
Sans troubles conscience,
ni vigilance
ni chute ni hypotonie
Pas malaise
Cohérence des guidelines
• Syncopes vraies :
–
–
–
–
–
Réflexes, médiées par le système nerveux
Orthostatiques
Cardiaques rythmiques
cardio-pulmonaires « structurelles »
Cérébro-vasculaires
• PC non syncopales
– Migraine
– Épilepsie, AIT
– Fausses PC, somatisation
CAS CLINIQUE N°1
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Mme B. Béatrice, 50 ans
Aucun ATCD, pas de traitement
Retour des Antilles
A l’arrivée à Roissy C.D.G. :
– Sensation de malaise au lever
– puis P.C. brève sur la passerelle
CAS CLINIQUE N°1
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Examen clinique :
P.A.= 96/60,
F.C.= 86/mn,
SPO2=97 % en air ambiant,
F.R.= 18/mn,
T° = 36°6
Examen clinique normal
CAS CLINIQUE N°1
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N°1
GAZ DU SANG
• pH: 7,49
• pCO2: 26 mmHg
• pO2: 85mmHg
CAS CLINIQUE N°1
HEMATOLOGIE
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TP : 79 %
T C K : 0,74
D-Dimeres (Elisa) : 6988 ng/ml ( 10-500 )
GB : 19 800
Hb : 11,3
Hte : 34,5
VGM : 93,6
Plaq : 354 000
CAS CLINIQUE N°1
IONOGRAMME
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Na : 138
K : 4,1
Cl : 100
Bicar : 23,1
Prot : 72
Urée : 3 Créat : 96
GLYCEMIE : 7,6 mmol
CAS CLINIQUE N°1
ANGIOSCANNER THORACIQUE
• Embolie pulmonaire lobaire inférieure
gauche et segmentaire droite
• Zones de condensation
parenchymateuse basales postérieures
bilatérales
CAS CLINIQUE N°2
• Mlle G. Emilie, 19 ans
• Pas d’ATCD, pas de traitement
• Malaise dans le bus en se rendant à ses
cours à la faculté
• Sensation de lipothymie, de chaleur, de
pesanteur abdominale,puis de voile noir
devant les yeux.
• Chute sans P.C. complète
CLINIQUE N°2
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Examen clinique :
PA : 102/70
FC : 109/mn
SPO2 : 99 % en air ambiant
T° : 37°2
FR : 14/mn
Pas d’anomalie à l’examen clinique
CLINIQUE N°2
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N°3
• Mme R., Solange, 53 ans
• ATCD :
– cholécystectomie,
– HTA,
– surpoids modéré
• Traitement :
Hypérium, Imovane, Deroxat,
THS
CAS CLINIQUE N°3
Le soir, vers 23h, à son domicile sensation
de malaise associant :
• Pesanteur gastrique
• Blocage respiratoire
• Bouffées de chaleur
• Paresthésies non systématisées
• Pas de P.C.
CAS CLINIQUE N°3
Examen clinique:
• PA : 170/82
• FC : 92/mn
• SPO2 : 97 % en air ambiant
• FR : 18/mn
• T° : 37°6
• Aucune anomalie à l’examen physique
CAS CLINIQUE N°3
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N°3
• ECG sans particularité
• Circonstances de survenue:
- dispute conjugale
- dépression traitée par le médecin
traitant
- sensation « d’étouffer » dans sa vie
quotidienne
- fond en larmes
CAS CLINIQUE N°4
• Mme T., Adélaïde, 87ans
• ATCD :
- HTA
- Hernie hiatale
- DNID
- Hystérectomie ancienne,
- cancer du sein il y a 7 ans, chirurgie
exclusive, rémission complète
CAS CLINIQUE N°4
• Traitement :
- Triatec
- Daonil
- Stilnox
- Mopral
- Aldactazine
CAS CLINIQUE N°4
• Au lever du matin,
- sensation vertigineuse,
- nausées sans vomissement,
- lipothymie,
- dérobement des membres inférieurs.
• Doute sur une P.C. brève.
• Pas de perte des urines.
CAS CLINIQUE N°4
• Examen clinique :
- PA : 122/61, FC : 96/mn,
- FR : 20/mn, SPO2 : 95 % AA
- Glycémie capillaire :11,2 mmol/l
- Bruits du cœur réguliers, S.S. au foyer mitral
- Mollets souples
- Pas de signes d’insuffisance cardiaque
- Pas de décoloration conjonctivale
- Reste de l’examen sans particularité
CAS CLINIQUE N°4
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N°4
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ECG normal sauf BAV I
PA debout : 96/45
FC : 115/mn
Hemocue normal
Au nouvel interrogatoire, introduction
48h plus tôt du deuxième
antihypertenseur pour HTA à 169/92
CAS CLINIQUE N° 5
• Monsieur C. Thomas, 22 ans
• Aucun ATCD
• Vient aux urgences début janvier pour :
- sensation de malaise mal définie
- asthénie
- épisode de lipothymie sans P.C.
CAS CLINIQUE N° 5
A l’examen clinique :
• PA : 120/90
• FC : 115/mn
• FR : 26/mn
• T° : 38°
• SPO2 : 100 % en air ambiant
• Yeux cernés, langue sèche
CAS CLINIQUE N° 5
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N° 5
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BU : Sucre +++ Corps cétoniques +++
Na : 129, K : 4,5, Cl : 88, RA : 2
NFS : GB = 10 800, Hb = 16,2
Glycémie : 28mmol/l
Transaminases et amylase normales
GdS pH : 7,08 pO2 :108 pCO2 : 30
RA:3
• ASP : stase aéro-digestive avec quelques
niveaux hydro-aériques
CAS CLINIQUE N° 6
• Monsieur B, Cédric, 21 ans
• Pas d’ATCD connu ni de traitement,
• Palpitations intermittentes depuis
plusieurs années, non documentées;
• Le 18.06.2000, en préparant ses
examens, nouvel épisode de palpitations
avec lipothymie extrême, sensation de
PC imminente
CAS CLINIQUE N° 6
A l’examen clinique :
• TA : 122/58
• FC : 100/mn
• FR : 20/mn
• T° : 37°4
• SpO2 : 99% en AA
CAS CLINIQUE N° 6
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N° 6
ECG :
• Rythme sinusal,
• PR court,
• onde delta,
• Aspect de WPW
CAS CLINIQUE N° 7
• Un homme de 38 ans est adressé aux
urgences par les pompiers après un
malaise brutal avec probable PC
• Selon l’entourage présent :
– Malaise brutal sans prodrome
– Pâleur durant l’épisode
– Reprise rapide de la conscience
CAS CLINIQUE N° 7
• Aucun ATCD personnel ni traitement
• Pas de F de R connu en dehors d’un
tabagisme modéré
• Pas de notion de douleur thoracique
• Examen clinique strictement normal
aux urgences
CAS CLINIQUE N° 7
• Diagnostics évoqués ?
• Pourquoi ?
• Quels examens complémentaires vous
semblent indispensables ?
CAS CLINIQUE N° 7
• ECG : aspect typique de Brugada
• ATCD familial : décès d’un oncle à
l’âge de 45 ans par mort subite et d’un
frère à l’âge de 28 ans
Syndrome de Brugada
• FV idiopathique sans cardiopathie sous
jacente
• Affection génétique autosomale
dominante
• Anomalie de la fonction du canal
sodique SCN 5A avec accentuation de la
dispersion transmurale des PAV
Syndrome de Brugada
• Risque de récidive de 25 à 40% sur 6
ans
• ECG : aspect de BBD par ascension du
point J, surélévation de ST de V1 à V3
• Eliminer : IDM, myocardite, EP,
hyperK+…
• Problème de dépistage et d’orientation
adaptée
CONDUITE A TENIR
Un interrogatoire toujours « policier »
.
• Circonstances :
- au lever ? Dans quelle position ?
- lors rasage, repas, miction ?
- environnement : « vagal », familial, CO
- stress
- immobilisation
CONDUITE A TENIR
Type du malaise :
- Prodromes ?
- P.C., peu discriminant
- Palpitations, douleurs
- Evolution : phase postcritique ou non.
CONDUITE A TENIR
Examen clinique
- Déshydratation, dénutrition
- Pouls, PA aux 2 bras et couché-debout
- Paleur, fièvre
- Perte urines, selles
- S. neurologiques
- Hépato-néphropathie
- Recherche de thrombose veineuse
CONDUITE A TENIR
• Diagnostic étiologique par le seul
interrogatoire dans 50% des cas (1996)
• Confirmation en 2005 de cette donnée
• Association « interrogatoire + ex.clinique »
avec impact diagnostic de 38%*
*« Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year
period » JJBlanc, European Heart Journal 2002
CONDUITE A TENIR
Examens complémentaires
• rentabilité 10 % si systématiques
• allongement délais et coûts
• intérêt :
- pour confirmer une suspicion clinique
- pour éliminer une pathologie grave
CONDUITE A TENIR
• Age, sexe
• Facteurs de risques
• ATCD, comorbidité, polymédication
• Facteurs familiaux
• Médicaments :
- introduction ou arret récent
- prise réelle, surdosage
CONDUITE A TENIR
• Circonstances de survenue
–
–
–
–
–
–
–
–
Malaise vagal
hypoTA orthostatique
Médicaments, toxiques
Palpitations
Effort
Association à des signes neurologiques
Mobilisation du bras
Manque de sommeil
CONDUITE A TENIR
• Signes d’accompagnement et évolution
– Orientation étiologique
– Différencier syncope d’épilepsie
MALAISES
INDICATIONS
EX. COMP.
LIEU / TEMPS
Systématique
ECG
SAU
A discuter
Glycémie, NFS, SAU +/systématiquement Iono, alcoolémie, UHCD
HbCO, GdS,
HCG
médicament,
A discuter en
fonction du
contexte
Tilt test, Holter,
Echocardio, EEG,
TDM, épreuve
d’effort,
électrophys.
MCO ou
externe
ANOMALIES ECG
Automatisme
Conduction
A-V
I-V
SIN
BAVII sf L.W.
BBD+HBPG+PR long
BBG+PR long
RS inf.à 40
Pauses sup à2 s
Ventricule
ESV+++
Tachycardie
QRS larges T.pointe
Repolarisation
T-,QTinf 0,52 s
ORIENTATION
DIAGNOSTIC
SORTIE UHCD
Vaso-vagal
+
HypoTA
orthostatique
Alcool/CO
+
Médic/iatrogénie
+
Psychiatrie
+
Absence de Dg
+
+
HCS
+
+
+
+
+
+
Conférence de consensus
Révision 2005
• NEJM : 6,2 °/°° par an dont
– 21 % vagal
– 10 % cardiologique
– 36 % indéterminé
• 1,21 % des motifs de recours au SAU
Conférence de consensus
Révision 2005
• Recommandations de classe 1 :
– ECG
– Recherche hypoTA orthostatique
– TA aux 2 bras
• Critères de gravité :
–
–
–
–
Âge
Cause cardiaque
Absence d’anamnèse
Histoire familiale de mort subite
Conférence de consensus
Révision 2005
• ECG :
– seul examen systématique pour tous les patients,
– Rendement non élevé mais diagnostic des causes cardiaques
– Non systématique : aimant, scope, manœuvres vagales
• Prévalence des étiologies psychiatriques serait élevée ?
• Rendement biologie très faible si non orienté :
– Anamnèse + clinique : 45 %
– ECG : 1 à 11 %
– Biologie : 1 %
•
•
Commission de veille scientifique
Tableau 1 : ANOMALIES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES JUSTIFIANT UN
RECOURS IMMÉDIAT AU CARDIOLOGUE
•
Trouble d’automatisme et de conduction
–
–
· Conduction auriculo-ventriculaire : BAV du 3ème degré et BAV du 2ème degré sauf Wenckebach
· Conduction intraventriculaire :
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–
•
· Tachycardie à QRS large ou torsade de pointe
Anomalies du QRS
–
–
•
· Extra-systoles polymorphes fréquentes et/ou en salves (>3)
Tachycardie
–
•
· Fonction sinusale : bradycardie sinusale <40/min ou pause sinusale >2 sec
Hyperexcitabilité ventriculaire
–
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BDt + HBPG + PR long
BG + PR long
· Syndrome de pré-excitation
· BBDt avec sus-décalage de ST en V1V2V3 (syndrome de Brugada)
Anomalie de repolarisation
–
–
· Anomalie du segment ST ou de l’onde T
· Allongement de l’intervalle QT
Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence 2005
MALAISES
• Avez-vous des questions ?
• Merci de votre attention