Quand doit-on traiter un Entérocoque ou un Candida isolé au cours

Quand doit-on traiter un
Entérocoque ou un Candida
isolé au cours
d’une infection péritonéale ?
DESC réanimation médicale
Saint-Etienne 2005
Olivier BALDESI
Types de prélèvement
• Interprétation difficile:
– prélèvements per-opératoires
– ponctions directes
– Drains ???
Conférence de consensus 2002
IDSA guidelines 2003
Microbiologie des infections péritonéales
E. Coli
Bacteroides sp.
Communautaires (%) Nosocomiales (%)
60-68
53
44-60
13
Klebsiella sp.
Pseudomonas sp.
Enterobacter sp.
Staphylocoque sp.
17-19
16-19
6-8
10-17
14
21
10
14
Entérocoque sp.
Streptocoque sp.
10-28
14-25
19
14
levures
3-5
23
Mosdell et al. Ann Surg 1991
Montravers et al. Clin Infect Dis 1996
Modèles expérimentaux
100
90
80
70
60
50
mortalité
40
abcès
30
20
10
0
E. coli
1
E. faecalis
Bacteroides
2
3
E. Coli
E. Coli
4 +
5 +
E. faecalis bacteroides
bacteroides
+
6
E. faecalis
Onderdonk et al. Infect Immun 1976
Modèles expérimentaux
• Montravers et al.:
– modèle infection plurimicrobienne
– 5 groupes – 50 rats
10
Weight loss (%)
Positive blood culture at sacrifice
5
group I
E.coli
B.fragilis
E.faecalis
group II
3-1
5-3
_
group III
4-2
1-6
3-4
group IV
4-6
6-5
7-6
group V
3-7 *
* 8-5
8-5
group II
0
-5
-10
*
*
*
*
*
D1
D2
group IV
group V
-15
D0
group III
D3
Montravers et al. J Infect Dis 1994
Modèles expérimentaux
TNF a
il-6
Montravers et al. Infect Immun 1997
Modèles expérimentaux
• Pas de rôle pathogène propre
… mais peut-être rôle facilitateur !
Essais cliniques
Multicentrique, randomisé, double aveugle
N
Traitement 1
Traitement 2
résultats
Sirinek et al. Surg Gynecol Obstet
1991
99
Ticarcilline/ ac.
clavulanique
Clindamycine +
gentamicine
98% vs 92%
p<0.05
Polk et al. Am Surg 1993
331
Piperacilline/
tazobactam
Clindamycine +
gentamicine
NS
Solomkin et al. Ann Surg 1996
671
Imipenem +
cilastine
Ciprofloxacine +
metronidazole
84% vs 86%
Ohlin et al. Eur J Surg 1999
205
Piperacilline/
tazobactam
Cefuroxime +
metronidazole
88% vs 83%
Cohn et al. Ann Surg 2000
459
Piperacilline/
tazobactam
Ciprofloxacine +
metronidazole
63% vs 74%
p<0.05
Solomkin et al. Ann Surg 2001
529
Imipenem +
cilastine
clinafloxacine
81% vs 85%
En résumé
• Pathogène ???
• Traitement:
–
–
–
–
Isolé en grand nombre dans cultures
Si antibiothérapie préalable (FQ, céphalosporines…)
Caractère nosocomial
Choc septique
Recommandations actuelles
Conférence de consensus SFAR 2000
IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003
et Candida species…
Modèles expérimentaux
• Sawyer et al.:
– chez le rat
– Inoculation intra-abdominale de C.albicans seul
ou associé à E. coli et B. fragilis.
mortalité
25
20
15
mortalité
10
5
0
C.albicans
103
C.albicans
105
C.albicans
107
C.albicans
103 et
bactéries
C.albicans
105 et
bactéries
Sawyer et al. Am Surg 1995
Candida et liquide péritonéal
• Sandven et al.:
–
–
–
–
étude prospective multicentrique
109 patients avec perforation digestive
présence fréquente: 1/3 des cas
gastro-duodénale (64 %) > grêle (53 %) > colon
(24%) >>> appendicite (3,5 %)
– nosocomiale (45 %) > communautaire (32 %)
Sandven et al. Crit Care Med 2002
Facteur de risque
• Blumberg et al.:
• 4258 patients – 42 candidémies
Blumberg et al. Clin Infect Dis 2001
Colonisation ?
• Peoples et al.:
–
–
–
–
Étude rétrospective 1980-1985
38 patients opérés pour ulcère perforé
16 cultures positives à Candida sp.
pas de traitement antifongique
mortalité
30
NS
%
20
mortalité
10
0
candida +
candida -
– pas de candidémie et mortalité = 0 % si que Candida
isolé
Peoples et al. Surgery 1986
Chez l’homme…
• Calandra et al.:
– Rétrospective de 2 ans
– 48 patients (perforation ou ouverture du TD haut)
– 19 prélèvements positifs
• 3 : traitement chirurgical
• 9 : traitement chirurgical + médical
• 7 décès
Calandra et al. Lancet 1989
Candida et réanimation
• Dupont et al.:
–
–
–
–
Étude prospective 1994-2000
271 péritonites admises en réanimation – 83 + Candida
IGS II = 45 et mortalité = 44 %
FR indépendants de mortalité:
•
•
•
•
Examen direct positif à Candida sp. OR 4,7 [1,7-34,7]
APACHE II
Défaillance respiratoire
Chirurgie sus-mésocolique
Dupont et al. Arch Surg 2002
Chez l’homme
• Etat septique sévère:
– Si retard au traitement antifongique.
Pronostic péjoratif
Fraser et al. Clin Infect Dis 1992
Solomkin et al. Arch Surg 1982
Traitement pré-emptif
• Eggimann et al.:
–
–
–
–
49 péritonites post-opératoires
fluconazole 400 mg vs placebo
Durée de traitement: 14 jours
Diminution incidence des infections à Candida sp.
Eggimann et al. Crit Care Med 1999
Traitement pré-emptif
• Swoboda et al.:
– prophylaxie au fluconazole chez patients à haut risque
– étude avant / après (9 ans - 3 ans)
– Incidence candidémie diminue ( 3,22 à 0,17 / 1000
patients)
Swoboda et al. Surg Infect 2003
Pancréatite aigue
• Hoerauf et al.:
– Rétrospective – 37 PA graves (13 Candida)
– Mortalité élevée (54% vs 12,5%)*
– Si traitement: mortalité = 17%
Hoerauf et al. Crit Care Med 1998
• Gotzinger et al.:
– Prospective – 250 PA graves (31 Candida)
– 12 candidémies
– Mortalité élevée (84% vs 32%)*
Gotzinger et al. Shock 2000
immunodépression
• Traitement incontestable
Edwards et al. Clin Infect Dis 1995
Rex et al. Clin Infect Dis 1998
En résumé
• Traitement si prélèvement positif et:
– Choc septique
– Péritonite post-opératoire
– Pancréatite aigue
…d’autant plus que l’examen direct est positif
À part les patients immunodéprimés
Recommandations actuelles
IDSA guidelines Clin Infect Dis 2003