La chirurgie du rectum

Chirurgie du rectum
Dr VEILHAN
Centre Hépato-Biliaire
Hôpital Paul Brousse
Villejuif
C.H.B
Plan
• Anatomie
• Principes de chirurgie
colorectale
• Le cancer du rectum
• Principales interventions en
chirurgie du rectum
C.H.B
PREMIERE PARTIE
Anatomie du rectum
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Anatomie
• Morphologie générale : Le colon
et le rectum forment le gros
intestin qui s’étend de la valvule
iléo-caecale (valvule de Bauhin)
jusqu’à l’anus.
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Anatomie du colon et du rectum
On distingue :
-caecum
-colon ascendant
-angle colique droit
-colon transverse
-angle colique
gauche
-colon descendant
-colon sigmoïde
-rectum
-anus
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Anatomie du colon et du rectum
• Dimensions :
–le colon mesure en moyenne 1,50 m.
Son calibre décroît régulièrement du
caecum (7-8 cm) jusqu’au colon
descendant (3-5 cm)
–Le rectum : longueur = 15 cm, largeur =
6 cm
• Le contenu du colon et du rectum est
très septique
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Morphologie du rectum
< S3
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Morphologie du rectum
• Haut
rectum
• Moyen
rectum
• Bas
rectum
• Anus
5 cm
5 cm
5 cm
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Rappel histologiqe
• 4 tuniques :
»séreuse : tapisse la face antérieure
du rectum dans sa partie haute
»musculeuse : 2 couches
»sous-muqueuse : où cheminent les
vaisseaux
»muqueuse : qui forme des replis
• Rôle du rectum = participe à la continence en
jouant un rôle de réservoir
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Vascularisation
• Artérielle
–L’artère mésentérique inférieure
donnent les artères rectales
supérieures
–Les artères iliaques internes donnent :
»Artères rectales moyennes
»Artères rectales inférieures
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Artères
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Vascularisation
• Veineuse :
–Les veines rectales supérieures se
jettent dans le système porte
–Les veines rectales moyennes et
inférieures se jettent dans le
système cave
• Lymphatique : les ganglions
lymphatiques sont grossièrement
satellites des artères
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Notion de mésorectum
• Tissu cellulo-graisseux compris entre la
musculeuse rectale et le fascia recti
• Contient les ganglions
• Son exérèse (en même temps que la
tumeur) est nécessaire et suffisante (dans
la majorité des cas)
• Correspond à un plan de dissection qui
respecte les nerfs érecteurs (dont
l’exérèse entraîne des séquelles graves et
n’apporte aucun bénéfice carcinologique
supplémentaire
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Notion de mésorectum
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Anatomie du canal anal
• Sphincter interne (continence
involontaire)
• Sphincter externe (continence
volontaire)
• L’innervation de la muqueuse du
canal anal est riche : sensation de
besoin, discrimination des gaz et des
selles => participe aux mécanismes
de continence
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DEUXIEME PARTIE
Principes de chirurgie
colorectale
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Principes de chirurgie colo-rectale
• PREPARATION DU MALADE A LA
CHIRURGIE
• Préparation générale
–En cas d’intervention programmée, on
s’assure que le patient est en bon état
général, et capable de supporter
l’intervention : absence d’antécédent
grave, bon état nutritionnel, absence
d’infection en cours
–Consultation de chirurgie, d’anesthésie
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Préparation
• Préparation générale
–Bilan préopératoire : NFS, ionogramme,
TP, TCA, groupe ABO Rhésus, RAI,
radio pulmonaire, ECG
–La veille de l’intervention : s’assurer
que le bilan est complet, que le patient
est apyrétique
–Rasage, douche bétadinée, vérifier la
propreté de l’ombilic, prémédication. A
jeun strict à minuit
–Marquage de l’emplacement de la
stomie (par le chirurgien)
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Préparation
• Préparation colique
–But : obtenir un intestin « plat, propre et
aseptique »
–Préparation habituelle : la veille de
l’intervention 4 litres de PEG, X-PREP, le
matin lavement évacuateur
–Préparation lente : régime sans résidu
pendant 15 jours, et lavements évacuateurs
la veille et le matin
• En cas d’urgence, tout doit être réalisé très vite
=> pas de préparation colique
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Installation de l’opéré du rectum
• Table avec appuis gynécologiques
• Jambes écartées, cuisses légèrement
fléchies, genoux fléchis à 10°
• Bas à varices
• Bras D le long du corps, bras G à 90°
• Protection des points d’appuis
• Piquet de Toupet en haut à gauche
• Piquets entre les jambes
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Installation de l’opéré du rectum
• L’installation doit permettre un abord
combiné de l’abdomen et du périné :
–parfois simplement pour passer
une pince automatique,
–parfois pour réaliser une
anastomose colo-anale à la main
• Table d’instrumentation à la tête ou à
côté
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Principes de chirurgie du rectum
• Antibioprophylaxie (contre germes
digestifs habituels) diminue le risque
de complication infectieuse
• COLO-PROCTECTOMIE = Ablation de
tout ou partie du rectum + d’un
segment colique
• La distance avec l’anus conditionne la
possibilité ou non de conserver l’anus
• Risque de récidive loco-régionale
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Principes de chirurgie colorectale
• Risque de cette chirurgie = fuite anastomotique
(risque de péritonite) qui est favorisée par :
»mauvais état général du malade (âge
avancé, asthénie, mauvais état
nutritionnel, défaillance cardiaque, diabète)
»traitement (corticoïdes)
»colon mal préparé
»intervention en urgence
»Anastomose très basse
• Dans ces cas on sera souvent amené à faire une
colostomie
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Colostomies
• Colostomie
latérale
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Colostomies
• Colostomie
terminale
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Colostomies
• Colostomie
en canon de
fusil (BouillyVolkman
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Surveillance post-opératoire
• Surveillance : Pouls, TA, température,
conscience, douleur, (glycémie)
• Drains : surveillance des débits
»sonde gastrique (pas systématique)
en aspiration douce
»sonde urinaire à garder 2 ou 5 jours
(en fonction du niveau de l’exérèse)
»drains abdominaux
»stomies
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Prescriptions post-opératoires
• O2 : 2 litres/mn la première nuit
• Perfusions : 2 litres de B 26 + compensation
de la sonde naso-gastrique vol/vol par du RL
• Antalgiques :
»Perfalgan 1g x 4 /j
»PCA ou Morphine sous-cutanée : 1
ampoule toutes les 4 h si besoin
• Traitements per os (pour le cœur, …)
• Prévention des phlébites : HBPM et bas à
varices. Mobilisation des membres inférieurs
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Prescriptions post-opératoires
• A jeun les premiers jours, puis reprise
progressive de l’alimentation dès que des
signes cliniques montrent que le transit
reprend (SNG peu productive, ventre plat,
bruits hydro-aériques, gaz, selles)
• Relais per os pour les antalgiques, … dès
que l’alimentation est reprise
• Pansements, stomies (appareillage et débit)
• Prévention des escarres
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Prescriptions post-opératoires
• Lever précoce +++
• Faire tousser le patient +/- kinésithérapie
respiratoire
• Education de stomie
• Prévoir dès l’intervention l’avenir du
malade : retour à domicile, centre de
convalescence, chimiothérapie ?, …
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TROISIEME PARTIE
Cancer du rectum
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Cancer du rectum : introduction
• Le cancer colo-rectal touche 36 000
nouveaux patients par an en France (dont
35% = 12 000 pour le rectum).
• Facteurs prédisposants :
–alimentation
–polypes => résection et dépistage
–maladies génétiques : PAF (polypose
adénomateuse familiale), HNPCC
–rectocolite hémorragique
• Le traitement du cancer du rectum est
avant tout chirurgical.
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Introduction
• Risque de récidive loco-régionale
• Le traitement du cancer du rectum
est avant tout chirurgical
• mais la radiothérapie préopératoire
permet de diminuer le risque de
récidive locale.
• La distance avec l’anus conditionne
la possibilité de conservation de
l’anus
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Circonstances de découverte - Bilan
• Douleurs abdominales, troubles du transit,
fausses envies, rectorragies, anémie
• Rectoscopie + biopsies
• Bilan d’extension : coloscopie totale,
échographie hépatique (ou scanner
abdominal), radio pulmonaire (ou scanner
thoracique) et + en cas de point d’appel
• Dosage de l’ACE
• Bilan d’opérabilité
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Stratégie thérapeutique
• 1° Radiothérapie pré-opératoire
• 2° Chirurgie avec résection du
mésorectum
• 3° Chimiothérapie à discuter en
fonction des résultats
anatomopathologiques
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Chirurgie :
principes
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Métastases
• 1 malade sur 2 aura des
métastases hépatiques
• Dans 25% des cas elles sont
accessibles à une résection
curative (hépatectomie)
• Autres sites métastatiques :
poumons, os, cerveau, …
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QUATRIEME PARTIE
Principales interventions
en chirurgie du rectum
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Interventions
Résection antérieure avec anastomose colo-rectale
Anastomose manuelle ou mécanique
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Interventions
Intervention de Hartmann
Colostomie terminale
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Interventions
• Proctectomie totale avec anastomose colo-anale (avec ou
sans réservoir)
• Anastomose manuelle ou mécanique
• Colostomie ou iléostomie de protection
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Interventions
• Colo-proctectomie totale avec anastomose iléo-anale (avec
réservoir)
• Anastomose manuelle ou mécanique
• Iléostomie de protection
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Interventions
Amputation abdomino-périnéale
• Tumeur trop bas située pour permettre de conserver l’anus
• Colostomie définitive
. Cicatrice périnéale
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Interventions
Exérèse trans-anale
• Tumeur bas située
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