Les grandes tendances de l`évolution des prises en

Les grandes tendances de l’évolution
des prises en charge dans les Centres
Hospitaliers Universitaires
entre 2002 et 2011
F. Séguret1, JO Arnaud2, C. Meunier1, H Aube3, MC Turnin4
1
Unité d’Evaluation des Bases Nationales d’Activité Hospitalière, DIM - CHU Montpellier
2
Direction Générale CHU Nîmes
3
DIM CHU Dijon
4
DIM CHU Toulouse
Contexte et Objectif


Contexte

Évolutions des caractéristiques démographiques et
épidémiologiques des patients, des formes de prises en
charge et des contraintes économiques

Volonté des 3 conférences d’appuyer leur réflexion
prospective sur l’analyse rétrospective des données d’activité
des CHU
Objectif

Évaluer les grandes tendances évolutives des caractéristiques
des séjours ou des patients, pris en charge dans les
établissements CHU et CHR au cours des 10 dernières
années.
Méthode

Place des CHU en France
Typologie des établissements français sur données PMSI et SAE 2010

Analyse historique Base PMSI des CHU agrégée 2002-2011
Base CHU : N= 47 635 219 séjours
Base Nationale : N= 231 909 168 séjours *
Patients (identifiant anonyme : 2004-2011)
Age, nb moyen de séjours/patient/an
Séjours (2002/2005-2011)
Durée de séjour (continu et : 0 nuit, 1 nuit, 2 nuits et plus), et nombre de
journées
Type d’hospitalisation (Médecine/Chirurgie)
Chirurgie ambulatoire (toute chirurgie, limitée racines ATIH)
Mode d’entrée transfert/urgence
Age des séjour : < 18 ans, 18-59 ans, 60-74 ans, ≥85 ans
Domaine d’activité (regroupements ATIH)

Analyse historique Base CHU sur pathologies ciblées
Cancer, Diabète et complications
(*Banque de Données Hospitalières de France-FHF source ATIH)
Place des CHU : Typologie des établissements de santé en
France (PMSI 2010, N= 1043 établissements dont 26 CHU)
Axe 2 (19% PVE)
Gériatrie vs
Ambulatoire
③CH, Privés, PSPH
(n=108)
⑤Gros CH
(n=139)
⑧ CHU
④Petits CH
(n=232)
(n=26)
⑦ CLCC
②Privés
(n=55)
① Privés
⑥Privés
(1 privé) (n=21)
(n=92)
(n=370)
Axe 3 (7% PVE)
Neo-nat,, Pédiatrie, Urgences
Vs technicité (GHM>8000, SI..)
(+ 1 CH)
Axe 1 (20% PVE)
Diversité &Taille, pdm
vs transfert, âge
Analyse historique des patients CHU (2004-2011)
N= 11 803 772 patients sur la période (N=2 413 115 en 2011)
Base CHU
Base Nationale
2.1 ± 5.8 ; médiane = 1
2.1 ± 5.9 ; médiane = 1
2.1 ± 6.1 médiane = 1
2.1 ± 7.1 médiane= 1
Age des patients
- 2004
- 2011
44.4 ± 26.2 ; médiane = 46
44.7 ± 26.9 ; médiane = 47
45.5 ± 25.9 ; médiane = 47
46.3 ± 26.6 ; médiane = 49
Taux de patients avec
CMU & CMUC* : 4.9%
Nb séjours/patient/an
- 2004
- 2011
(2011) 4.5%
AME* : 0.80% (2012)
* Indisponible avant 2011
(2012)
Part des sujets âgés ≥ 85 ans (séjours ≥ 1 nuit, N=23 280 007)
%
100
4,9
4,7
4,5
4,8
5,2
5,7
6,0
6,3
6,7
6,9
90
12,1
12,0
12,4
12,6
12,7
12,7
12,8
12,8
12,8
12,6
20,4
19,6
19,5
19,3
19,2
19,5
19,7
19,8
20,0
20,2
80
70
>= 85 ans
75-84 ans
60-74 ans
18-59 ans
<18 ans
Séjours ≥ 85 ans
60
•2002-2011 : + 40%
50
40
44,8
45,4
45,4
44,9
44,7
44,2
43,8
43,6
42,9
42,5
17,9
18,4
18,3
18,4
18,3
17,9
17,7
17,6
17,7
17,9
30
20
10
0
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
•2011 : 7% séjours
10% journées
Durée de séjour
(0 nuit/1 nuit / ≥ 2 nuits, N=35 545 348)
%
0nuit
1nuit
>= 2 nuits
100
90
30,9
33,5
34,8
36,1
37,0
36,3
35,9
12,6
12,5
12,3
12,5
12,6
12,6
80
33,3
32,7
33,2
13,2
13,4
13,4
70
60
13,5
En 2011 :
≤ 2 nuits : 70% séjours
16% des journées
50
40
30
55,6
53,9
52,8
51,6
50,5
51,1
51,5
53,5
53,9
53,3
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
20
10
0
(hors séances: 60% des séjours
9% des journées)
Durée de séjour (séjours ≥1 nuit)
Nb jours
13
Médiane
Médiane
8j
11
6j
7j
9
4j
5j
4j
7
3j
3j
5
Moins18 ans
Age18-59 ans
Age 60-74 ans
Age 75-84 ans
Age >=85 ans
3
1
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Diminution durée
séjour (âge ≥60 ans)
Evolution du nombre de journées selon l’âge
Nb journées
<18 ans
75-84 ans
18-59 ans
>= 85 ans
(séjours ≥1 nuit)
60-74 ans
7 000 000
Evolution
6 000 000
- 7%
5 000 000
4 000 000
- 1.5%
3 000 000
- 3%
- 0.04%
2 000 000
+ 31%
1 000 000
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
< 85 ans : diminution
≥ 85 ans : augmentation
Nb de journées selon le nb jours du séjour et l’âge, 2011
(N ≈ 16 000 000 journées)
Nb journées
900 000
800 000
700 000
600 000
500 000
400 000
<60 ans
>= 60 ans
300 000
200 000
100 000
0j
ou
1j r
ou
r
2j s
ou
r
3j s
ou
r
4j s
ou
r
5j s
ou
r
6j s
ou
r
7j s
ou
r
8j s
ou
r
9j s
ou
10 rs
jo
u
11 rs
jo
u
12 rs
jo
u
13 rs
jo
u
14 rs
jo
u
15 rs
jo
u
16 rs
jo
u
17 rs
jo
u
18 rs
jo
u
19 rs
jo
u
20 rs
jo
u
21 rs
jo
u
22 rs
jo
u
23 rs
jo
u
24 rs
jo
u
25 rs
jo
u
26 rs
jo
u
27 rs
jo
u
28 rs
jo
u
29 rs
jo
ur
s
0
Avant 8 jours, la majorité des journées est consacrée aux patients < 60 ans,
et après 8 jours, aux patients > 60 ans
Part des séjours Médecine/Chirurgie/Acte interventionnel
Chirurgie Ambulatoire (racines ATIH, tous séjours chirurgicaux)
 27% de séjours chirurgicaux
chirurgie ambulatoire : +30-60%
%
%
M,Z
100
45
43%
K
90
C
80
70
40
35
68,2
68,1
67,9
66,8
66,1
66,1
67,5
67,7
67,1
30 27%
60
25
50
20 19%
26%
40
30
5,5
5,8
5,9
6,8
7,0
7,1
5,7
5,8
15
GHM en "C"
10
GHM en "C" Hrs
URGENCE
Racines ATIH ( J+1)
5,9
20
26,3
26,2
26,3
26,5
26,9
26,9
26,8
26,6
27,0
10
5
Racines ATIH ( J+1
Hrs URGENCE)
0
0
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2007
2008
2009
2010
2011
Entrées Urgences/Transfert (2006-2011)
%
35
Entree tranfert
Entrée urgence
34,2
30
32,6
31,6
Entrées Urgences :
27,3
25
- Total : +41%
(N ≈ 40 000/an)
25,3
24,0
20
- ≥18 ans : + 51%
(N ≈ 33 000/an)
15
10
Entrées Transfert :
+ 26%
5
(N ≈3500/an)
4,2
4,2
4,3
4,3
4,4
2007
2008
2009
2010
2011
3,5
0
2006
Séjours entrée urgence plus lourds que les séjours hors entrée
urgence
Stable sur la Période
D’autant plus marqué que l’âge est supérieur à 60 ans
Entrée hors urgence (%) Entrée en urgence (%)
Age ≥ 75 ans
15.2
25.3
Séjours médecine
45.8
71
Séjour REA/SI/SRC
6.6
10.2
Sortie en transfert (MCO,SSR)
5.6
12.5
Comorbidités (nb DAS ≥2)
42.3
50.5
Séjours sévérité 3/4
10.8
16.5
4/5
6/7
Taux de séjours de 0 nuit
40.8
11.9
Décès
1.25
3.6
Durée de séjour (≥ 1nuit)
60-74 ans / 75-84 ans
Comorbidités / poly pathologies
(nb de diagnostics associés 2, séjours  1nuit)
%
90
80
70
60
50
Taux séjours avec
Nb DAS≥2 :
40
2002-2011: +40%
30
<18 ans
18-59 ans
20
60-74 ans
10
75-84 ans
>=85 ans
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Domaines Activité : 2004-2011 (groupements ATIH, 70% des séjours 1 nuit)
%
D01 : Digestif
12
11
D05 : SNC(hrs
interv.)
10
D13 : Obstet
9
D09 : Pneumo
8
D02 : Traumato
7
D07 :
Cardiologie
(hrs cathe)
D14 : Nnes
6
5
4
D15 : UroGEnMasc
3
D06 :
Cathe+Interv.
2
D19 :
Endocrino
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
CHU : digestif, système nerveux central, pneumologie
CH :
digestif, pneumologie, cardiologie
Privé : digestif, orthopédie-traumatologie, uro-néphrologie
Patients et Séjours Cancers (2002/4-2011 ) : activité ≈ stable
Part de la cancérologie sur l’activité
totale (0 nuit, 1nuit, séances – N=11 960 047)
Nombre Patients Prévalents /
Incidents CHU
Nb patients
%
300 000
70
60
250 000
50
200 000
40
150 000
30
100 000
50 000
nb patients
nouveaux patients
1 nuit+
0 nuit
seances
20
10
0
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Chirurgie/chimiothérapie et séjours cancer (2002/3-2011)
Activité chirurgie/médecine
≈ stable
Chimiothérapie ambulatoire
≈ + 16%
100
100
90
90
65,3 63,4 62,5 62,0
67,4
66,5
80
70
60
50
64,7 65,2
64,4
Z (Chim/Rad/T))
Médecine
K(ttt/Contr.)
Chirurgie
80
70
60
40
30
30
10
25,6 25,7 25,9 26,8 27,0 27,3 27,7 27,6 28,4
83,5
50
40
20
1 nuit +
0 nuit
Seances
74,0
75,1
76,2
77,0
77,8
79,5
80,9
82,4
71,9
20
10
0
0
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Séjours Diabète* : répartition de l’âge (2002-2011)
100
90
12,4
11,7
11,9
12,1
11,5
11,3
11,3
10,6
10,3
10,6
30,6
29,9
29,3
28,7
28,3
28,4
28,9
29,4
29,3
>=85 ans
75-84 ans
60-74 ans
18-59 ans
< 18 ans
80
70
31,9
Pédiatrie (<18 ans)
2002-2011: +64%
60
50
40
30
48,5
48,4
48,3
48,4
48,7
48,8
49,0
48,8
48,2
5,8
7,1
7,7
8,1
8,9
9,4
9,1
9,2
9,1
9,5
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
47,5
20
10
0
* diabète en DP
Séjours Diabète* : complications vasculaires (2004-2011)
Evolution du taux de séjours
complications : + 21-26%
Evolution du taux de complications
vasculaires autres : +15-78%
cardiaques : 28% (2004)- 30%(2011)
90
9
80
8
70
7
60
6
50
5
40
4
30
18-59 ans
20
60-74 ans
10
75-84 ans
>=85 ans
0
3
AOMI
SNC/VASC
2
RENALE
PIED
OPH
AMPUTATION
1
0
2003 2004 2005 2006
2007 2008 2009 2010 2011
* Complication en DP, hors pédiatrie
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Séjours pour complication de diabète plus lourds
(séjours 1 nuit N= 783 823)
Diabète en diagnostic
principal (%)
Complication Diabète en
diagnostic principal (%)
Age ≥ 75 ans
11.2
35.6
Sexe (% hommes)
53.1
64.8
Entrée urgence
9.1
25.1
Entrée transfert
0.9
7.9
Pathologies associées (nb
57.0
94.3
44.0
8.4
6.7 ± 6.9
4
10.5 ± 13.6
7
0.25
3.2
Diag. Associés ≥ 2)
Séj. Ambulatoire (0 nuit)
Durée séjour ( ≥ 1 nuit)
- moyenne ± e-type
- médiane
décès
Discussion
Limites d’interprétation
Etude descriptive: suggère des tendances à approfondir
Base agrégée : analyser par CHU (variabilité )
PMSI qualité nettement améliorée mais hétérogène sur la période
Variabilité des règles/codage/groupage :
Changement des classifications, règles de codage (sens du Diagnostic
principal, notamment pour les pathologies chroniques)
Regroupage artificiel en V11 par l’ATIH (2006-2011)
Circulaire frontière en 2006 et 2010 : diminution de l’hospitalisation de jour
vers les consultations
Intérêt
Base Exhaustive, sur l’ensemble du territoire
Base très riche même si Informations importantes non disponibles
(précarité, isolement, stade des maladies..)
Rapidement disponible
(Base Inter CHU par trimestre)
Discussion
Synthèse des principales tendances observées
Augmentation de l’hospitalisation ambulatoire (chirurgie, chimiothérapie) mais
effet circulaire frontière sur les « 0 nuit »
Diminution de la durée de séjour
Augmentation d’indicateurs de lourdeur des séjours : entrées par les urgences,
sujets très âgés (dont en réanimation), nombre de pathologies associées, nb de
séjours multiservices
Diabète : augmentation de la part des séjours des sujets jeunes et des séjours
pour complication
Cancérologie : stabilité de l’activité globale, augmentation de la chimiothérapie
ambulatoire
État des lieux dans les autres établissements : CH, Privés, CLCC
Chirurgie ambulatoire (racines ATIH) : même tendance dans les CH (51% en
2011), et en privé (65% en 2011)
Vieillissement ( ≥85 ans): même tendance quels que soient les établissements
mais moins élevé dans les établissements privés
Indicateurs de lourdeur : même évolution mais
taux plus faible dans établissements privés
qu’en CHU et CH
Voies de réflexion…?
 Gestion de l’afflux aux urgences
structure « post-porte » adossée aux urgences .. ? Aux pôles ?
anticipation /«planification» d’une part des urgences
 Prise en charge des patients très âgés en interne
réduction délais d’accès aux spécialistes (poly pathologies)
optimisation filières MCO-SSR/HAD, des coopérations (sortie)
 Développement de la chirurgie ambulatoire
blocs dédiés/réorganisation des blocs ..
En « résumé » : 2 « grands types » de séjours
Programmés, chirurgicaux, courts, …
En urgence, médicaux, longs , .…
prise en charge coordonnée autour du patient ?
développement d’unités « courte durée »
dans les pôles ?
Remerciements
- Equipes des CHU qui alimentent la Base Inter-CHU
- Dr. L Froment (Médecin DIM Rouen)
- Fédération Hospitalière de France pour la Base Nationale
PMSI publique et privée (BDHF-Pôle Finances)
Pour en savoir plus …
Site Base Inter CHR/U
https://baseinterchu.chu-montpellier.fr/public/