Auriant I, Devos N, Briand F, Proust D

Paris La Villette - Cité des Sciences et de l’Industrie
Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013
Atelier n°
44
Pertinence des parcours, des soins et des actes :
pour tout DPC/APP en transversalité, une exigence
forte au service des patients
Eloge de la pertinence structurelle :
C'est le chemin clinique qui doit décider de
l'organisation de la PEC plutôt que l'organisation
qui doit décider de la PEC clinique ?
Auriant I, Devos N, Briand F, Proust D
Unité de Surveillance Continue, Clinique de l’Europe, 76100 Rouen
[email protected] tel : 06 61 08 99 06
Des textes précis…
Les Unités de Surveillance Continue (USC) existent dans beaucoup d’hôpitaux
ou cliniques et ont pour vocation de prendre en charge « des malades qui
nécessitent, en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur est
appliqué, une observation clinique et biologique répétée et méthodique » (1).
En pratique, il s’agit de « situations où l’état ou le traitement du malade font
craindre la survenue d’une ou plusieurs défaillances vitales nécessitant d’être
monitorées ou dont l’état, au sortir d’une ou plusieurs défaillances vitales, est
trop sévère ou instable pour permettre un retour dans une unité
d’hospitalisation classique » (2).
•1 - Décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les établissements de santé pour
pratiquer les activités de réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue et modifiant le code de la santé publique.
•2 - Circulaire DHOS/SDO/N° 2003/413 du 27 août 2003 relative aux établissements de santé publics et privés pratiquant la réanimation, les soins intensifs et la
surveillance continue
Et des contraintes réglementaires…
• Les impératifs de surveillance imposent un ratio de personnel soignant intermédiaire entre
l’hospitalisation conventionnelle et la réanimation avec des variations régionales
dépendantes des standards proposés par les Agences Régionales de Santé
• Il n’existe à ce jour aucun élément objectif permettant d’évaluer ou simplement de proposer
une organisation pérenne et cohérente avec l’offre de soins. La recherche de l’effectif
adéquat devient une nécessité absolue pour optimiser une ressource rare, le temps et un
coût qui a fortement progressé, et progressera encore, dans le cadre d’une inéluctable
convergence public privé. Il s’agit donc d’un enjeu fondamental dans la gestion hospitalière.
Descriptif de l’étude
• mesurer la charge en soins des patients hospitalisés en
Unité de Surveillance Continue
• la comparer
– d’une part à la valorisation des séjours (attribution d’un forfait
SRC),
– d’autre part au classement en séjours lourds/moyennement
lourds de la Version 11 de la classification des Groupes
Homogènes de Malades (GHM)
– dans une logique d'harmonisation de l'organisation et
d'optimisation des ressources.
Pertinence des admissions
• Quatre cent cinquante-huit patients ont été inclus dans
l’étude (3 mois)
• Pertinence des admissions :
– les évaluations a posteriori tant médicales que paramédicales
par des praticiens et soignants indépendants des porteurs de
l’indication avec plus de 94% de concordances justifient
l’admission en USC, le plus souvent pour des patients à risque
de présenter une défaillance aigue.
Devenir de Mr M… ?
• Mr M…, Homme 88 ans, Infarctus du myocarde il y a 3
mois, triple stent, sous Kardegic, Plavix, Beta Bloquant.
BPCO modérée Autonome, indépendant et valide revient
d’un trek au brésil.
• Douleur genou droit avec impotence fonctionelle
• IRM et bilan : indication PTG, AG nécessaire
• Suivi depuis 30 ans par le même médecin traitant: echo
cœur normale 70% FEVG, EFR syndrome obstructif
modéré
1- l’organisation décide de la PEC clinique
• Hospitalisation : Chirurgie réglée, relai plavix programmé par l‘anesthésiste, hospitalisation
chirurgie
• J1 suite simple, vu par son chirurgien, va bien
• J2 début de la réhabilitation, poursuite calciparine, un peu essoufflé à l’effort, kinésithérapie
douce
• J3 difficulté à se déplacer, pas de douleur mais gène respiratoire, reçoit 40 mg lasilix
• J4 appel anesthésiste détresse respiratoire, intubation, transfert Réa
• J5 – J12 : OAP massif, ventilation mécanique, anticoagulation efficace, coronarographie
• On retrouve a l’interrogatoire la notion de tachycardie la première nuit
• J13 – J25 : transfert SSR pour réadaptation cardiaque et motrice
• DDS 25 jours dont 7 jours de rea, reprise fonctionnelle difficile
2- le chemin clinique décide de l’organisation de la PEC
• Hospitalisation : Chirurgie réglée,
• relai plavix programmé et organisé avec son médecin traitant, hospitalisation Unité de
Surveillance continue, monitoring cardiaque, prise en charge médicale
• J1 suite simple, vu par son chirurgien, va bien mais a présenté des épisodes d’arythmie la
nuit ayant conduit à majorer son traitement beta bloquant
• J2 début de la réhabilitation, poursuite calciparine, kinésithérapie douce, sortie USC
• J3 Contact médecin traitant, programme de pris en charge médicale suivi et relai
anticoagulant à domicile, adaptation des beta bloquants
• J5 sortie chirurgie, reprise plavix
• J6 visite MT à domicile
• DDS 5 jours
Différence entre les deux
• Prise en charge médicale de bout en bout
• Utilisation des ressources spécifiques adaptées
• Mobilisation de la filière médicale du domicile à la sortie
de l’hôpital
• Diminution du Coût humain et Sociétal
• Amélioration de la qualité des soins
Et pourtant !
• Soixante-quatre pour cent des séjours de patients de recrutement médical sont valorisés
alors que moins de 25% des séjours chirurgicaux le sont.
• la validation de ce type de référentiel par la généralisation à des expériences similaires sur
d’autres structures hospitalières peut permettre la création d’un référentiel métier
généralisable dans le respect d’impératifs de qualité des soins apportés au patient.
• Pour la première fois un dimensionnement concret des ressources en fonction des besoins
est proposé avec des développements multiples dans le cadre de projets territoriaux de
soins ou simplement de perspectives d’organisation sanitaire à partir de la quantification du
potentiel humain.