diagnostic differentiel et traitement des troubles de l

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
ET TRAITEMENT DES
TROUBLES DE L’EQUILIBRE
Dr. Raymond BONIVER
Professeur Invité Honoraire
Faculté de Médecine de Liège
S.M.A.V. – 07 mars 2013
PREAMBULE
Cet exposé à la Société de Médecine de
l’Arrondissement de VERVIERS (S.M.A.V.) s’adresse
principalement aux médecins généralistes.
Je prie mes confrères spécialistes de l’étude des
vertiges d’excuser certaines lacunes.
VRAI VERTIGE
=
VERTIGO
INSTABILITE=
DIZZINESS
QUE FAIRE DEVANT UN
VRAI VERTIGE ?
Il est isolé, sans troubles auditifs
Il est isolé, sans signe neurologique :
Il est déclenché par des changements
de positions
Aux changements de position ou en mettant la tête en
hyperextension, le vertige est bref, parfois très
intense :
- Rechercher le nystagmus dans la position de
Hallpike
- si le nystagmus a les caractères suivants :
1. Rotatoire vers l’oreille la plus basse;
2. Durant quelques secondes;
3. Latence de 1 à 10 secondes;
4. Inversion au redressement;
5. Disparaissant à la répétition de la manœuvre
Hallpike.jpg
- Rechercher le nystagmus dans les positions :
- assise,
- couchée,
- décubitus latéral droit et gauche,
- décubitus dorsal tête en rotation droite
puis gauche.
- Le nystagmus paroxystique bénin du canal
horizontal ou vertical a les caractéristiques
suivantes :
En décubitus
- Le vertige apparaît après une latence très brève, ou
de quelques secondes lors de la mise en position en
décubitus latéral;
- Le nystagmus est un nystagmus horizontal rotatoire
dirigé soit vers le sol, c’est-à-dire géotropique, ou
dans le sens inverse, soit apogéotropique;
- Il augmente rapidement de fréquence puis diminue
progressivement, sa durée peut être d’un peu plus de
30 sec. et parfois il peut s’inverser, devenant de
géotropique à apogéotropique. Il peut être horizontal
plutôt qu’horizontal rotatoire;
- Il peut s’inverser lors de la position en décubitus
latéral opposé;
- Il peut être inhibé par la fixation oculaire.
NYSTAGMUS
PAROXYSTIQUE BENIN
B.P.P.V.
Benign Positional Paroxystic
Nystagmus
Le nystagmus paroxystique bénin mis en
évidence dans la position de Hallpike est
toujours bénin s’il présente toutes les
caractéristiques que je viens de citer.
Si une seule est absente, il peut révéler une
atteinte centrale du système nerveux et n’est
donc plus « bénin ».
Les nystagmus paroxystiques révélés dans les
autres positions peuvent accompagner une
lésion du système nerveux central et leur mise
en évidence nécessite un bilan otoneurologique
complet.
Il existe également des nystagmus qui ne
sont pas paroxystiques et qui sont révélés
dans une ou plusieurs positions.
Un nystagmus de position n’est pathologique que :
- Si il est présent dans au moins trois positions,
- Si sa vitesse de phase lente moyenne est
supérieure à 7°/sec,
- Si une simple secousse sans artéfact atteint
14°/sec. de vitesse de phase lente à un moment
donné de l’enregistrement,
- Si la vitesse de phase lente étant inférieure,
l’anamnèse évoque un vertige de position et si
on n’a pas d’enregistrement antérieur objectivant
l’absence d’un nystagmus,
- Si un nystagmus change de sens pendant que la
tête est maintenue dans une position déterminée.
Traitement du V.P.B.
- Pour les nystagmus paroxystiques bénins :
Manœuvres dites « libératoires », dont la plus connue dans
nos régions est la manœuvre de Semont. Il convient de
citer la manœuvre d’Epley.
- En cas d’échec, il existe d’autres techniques dont le
Vestibular Habituation Training (V.H.T.) de Marcel NORRE.
Manœuvres de Semont (1ère partie)
En cas de lésion de l’oreille droite
Manœuvres de Semont (2ème partie)
Voir film de Bernard COHEN expliquant le
vertige paroxystique bénin :
www.risc.cnrs.fr/detail_films.php?ID=693
Lire le texte et cliquer sur le lien en bas du
texte pour visionner le film
Voir sur YouTube :
« Vestibular Habituation Training »
de Marcel NORRE
Vertige paroxystique bénin de
l’enfant
- avant 4 ans jusqu’à ± 8 ans
- vertige brutal avec panique, pâleur, douleur abdominale
- durée : quelques minutes
- arrêt brutal
Le vertige est isolé, sans signe
neurologique, et ne dépend pas d’un
changement de position :
Il s’agit d’une atteinte labyrinthique brutale : il
existe toujours un nystagmus spontané dont le
sens est opposé au côté du labyrinthe atteint.
Par exemple :
nystagmus droit = atteinte labyrinthique gauche.
Attention !!!
un nystagmus sans vertige n’est pas nécessairement
pathologique (nystagmus congénital par exemple.)
Symptômes
- Sensation rotatoire importante :
- rechercher le nystagmus
- Instabilité importante :
- le corps dévie du côté lésé :
- Romberg
- Index
- Signes neuro-végétatifs variables
On distingue différents degrés de nystagmus
spontané :
Nystagmus de degré 1 : nystagmus présent dans
le regard latéral du côté de la phase rapide.
Nystagmus de degré 2 : nystagmus présent dans
le regard médian.
Nystagmus de degré 3 : nystagmus présent dans
le sens de la phase lente du nystagmus.
Voir YouTube :
« Vestibular Nystagmus following Alexanders laws »
Physiopathologie
Physiopathologie
Physiopathologie
Etiologie la plus fréquente
d’une atteinte labyrinthique unilatérale
- Neuronite
- virale
- infectieuse (BK, Lyme, Syphilis, Chlamydia)
- auto-immune
- Troubles vasculaires
- Traumatique
- fracture
- commotion labyrinthique
- fistule périlymphatique
- Iatrogène
- post chirurgie oreille
- injection transtympanique ototoxique
(gentamycine etc.)
Traitement
1) En fonction de l’étiologie
2) Nécessite de calmer la symptomatologie, mais les
anti-vertigineux retardent l’installation de la
compensation vestibulaire
I.M. 1 ampoule de VALIUM
Per os SULPIRIDE 25 mg x 3/j.
MECLOZINE (AGYRAX, POSTAFENE) 25 à 50 mg
en 1 prise/j.,association cinnarizine
20mgr+dimenhydrinate 40mgr(ALEVERTAN) max
3c/j
3) Kinésithérapie vestibulaire
Vertiges et plongées
-
Transitoire : asymétrie de stimulation calorique pendant la
plongée
-
Alternobarique : (± 50 sec.)
-
-
Souvent à la montée avec sensations de
pression dans l’oreille
-
Asymétrie de pression résiduelle dans
l’oreille moyenne après un mouvement de
déglutition
Persistant après la remontée : associés avec chute ouïe.
-
Rupture de la fenêtre ronde suite à Valsalva
: pas de recompression
-
Problème de décompression : bulles
gazeuses dans sang  hémorragies,
thromboses : recompression urgente.
Vertiges et migraines
Migraines : 5 à 10% population
4 tableaux clinique :
1) Vertiges = aura crise migraineuse :
- installation en  3 min.
- crise  20 min (tjrs < 1 h)
- puis céphalées
2) Aura de la migraine basilaire : toujours associé au moins :
- un des symptômes :
- acouphènes,
- trouble bilatéral de la vision
- ataxie,
- diplopie,
- paresthésie ou parésie bilatérale
- diminution du niveau de
conscience
- céphalées occipitales
- souvent adolescent et pendant cycle menstruel chez les
jeunes filles
Vertiges et migraines (suite)
3) Associé à maladie de Ménière
4) Aura migraineuse sans céphalées : vertiges récurrents
-
terrain migraineux
-
antécédents de vertiges paroxystiques de
l’enfant
-
coexistence de manifestations neurologiques
comme dans la migraine basilaire
-
antécédents de migraines, somnambulisme,
coïncidence avec le cycle menstruel
-
crises de migraines antérieures
-
succès du traitement antimigraineux
Il est accompagné d’un syndrome neurologique :
Avec troubles neurologiques majeurs :
toujours facteurs de gravité, objectivant
le plus souvent un accident vasculaire
du tronc cérébral d’où nécessité
d’hospitalisation d’urgence dans un
service de réanimation, de préférence
neurochirurgical.
Par exemple :
1) Le syndrome latéro-médulaire dit syndrome de Wallenberg.
= syndrome de la fossette latérale du bulbe
= lésion artère cérébelleuse postéro-inférieure (P.I.C.A.)
Il se caractérise par :
•
une atteinte homolatérale des nerfs crâniens IX, X et XI
•
une atteinte homolatérale du V (hémianesthésie faciale
dissociée respectant la sensibilité tactile)
•
une atteinte homolatérale du sympathique (syndrome de
Claude Bernard-Horner)
•
un syndrome vestibulaire (avec un nystagmus rotatoire)
•
un syndrome cérébelleux statique
•
une hémianesthésie controlatérale, dissociée (anesthésie
thermoalgésique) des membres, respectant la face
(syndrome alterne).
2) Le « subclavian steel syndrome »
Les symptômes se manifestent par la
répétition de crises de vertige,
diplopie, dysarthrie, syncope souvent
précipitée par un mouvement du bras
du côté atteint.
Subclavian steal syndrome
Signes cliniques :
• Thrill dans la fosse supraclaviculaire
(absent quand la sténose est totale).
• Différence de TA d’au moins 20 mmHg
d’un bras à l’autre.
• Faiblesse et retard du pouls du côté
atteint.
3) Il existe une atteinte des muscles
oculomoteurs :
Le syndrome le plus caractéristique est
l’ophtalmoplégie internucléaire :
• Signe : nystagmus horizontal dans le
regard latéral où l’œil est en
abduction tandis que l’autre œil reste
médian suite à la paralysie du droit
interne du côté de la lésion.
Voir YouTube :
« Eye Movements Disorders Gamal Sobhy »
L’étiologie la plus fréquente de l’ophtalmoplégie
internucléaire est la sclérose en plaques.
Le vertige n’est plus isolé, il est
accompagné de troubles auditifs.
• Faire une otoscopie et rechercher une affection
de l’oreille externe ou moyenne
Etiologie les plus fréquentes de
vertiges avec troubles auditifs
- Traumatisme oreilles
- Anomalie congénitale (p. ex. otospongiose)
- Fistule périlymphatique
- Maladie auto-immune : p. ex. syndrome de Cogan =
kératite + atteinte oreille interne
- Trouble vasculaire
- Trouble endolymphe
- Maladie de Ménière
L’anamnèse recherchera la triade classique de la
maladie (pour certains : du syndrome) de Ménière :
- prodromes : pression dans l’oreille, céphalées,
dysosmie, sensation d’hypoacousie.
- Crise :
accès de vertiges intenses avec nausées,
vomissements
diminution de l’ouïe
bourdonnement
- La maladie survient par crises à intervalles
variables entre lesquelles s’installent progressivement une hypoacousie avec acouphènes.
Maladie de Ménière
Critères de diagnostic
- 2 ou plusieurs épisodes de vertiges spontanés d’au
moins 20 minutes
- Diminution de l’ouïe lors d’au moins un épisode
- Sensation de plénitude de l’oreille malade ou
acouphènes
Meniere’s Guidelines, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery,
March 12, 1995
Traitement de la maladie de
Ménière
- Expliquer au patient sa maladie
- Rechercher et traiter l’étiologie éventuelle
- Traiter :
- «L’œdème» endolymphatique
- Sirop hyperosmotique
- Diurétique
- La symptomatologie vertigineuse et les
acouphènes
QUE FAIRE DEVANT UN
TROUBLE DE L’EQUILIBRE
DE TYPE INSTABILITE ?
Rechercher l’existence
d’anomalies générales :
- tension artérielle : hyper- ou hypotension.
- alcoolisme –imprégnation médicamenteuse
- Changement de correction optique
- Orthostatisme-choc vagal
- troubles du métabolisme glucidique.
- troubles hormonaux : axe cortico-surrénalien,
thyroïde : hypothyroïdisme (dosage de T4),
syndrome prémenstruel.
- trouble du rythme cardiaque.
- troubles du système sanguin.
- maladie musculaire ou neurologique.
- Système ostéo articulaire
Bilan otoneurologique
Ce bilan comprendra, en fonction des cas :
- l’examen audiométrique et les tests de
localisation de l’origine d’une hypoacousie de
perception, dits tests supraliminaires.
- une étude des réflexes stapédiens.
- une étude des nerfs crâniens.
- une étude de l’oculomotricité.
- Un examen labyrinthique contrôlé par vidéo
ou électronystagmographie.
- Un examen de la statique par
posturographie.
- Une étude des potentiels évoqués auditifs
du tronc cérébral .
- Et éventuellement une étude des potentiels
évoqués vestibulaires myogéniques.
Si le bilan révèle une atteinte du système
nerveux central, il devra être complété par :
- un examen neurologique.
- un examen neuro-ophtalmologique.
- des examens neuroradiologiques.
Car diverses lésions du système nerveux central
peuvent entraîner de tels symptômes : tumeur,
commotion, maladie dégénérative, troubles
vasculaires et le traitement dépendra des
résultats de l’ensemble des examens.
Vertiges et répercussions
psychologiques.
Pathologies psychologiques et
vertiges.
Voir dans :
La Revue Médicale de Liège, 2011, 66:9-470-473
QUE FAIRE DEVANT LE MAL
DE MOUVEMENT ?
Le mal de mouvement : mal de mer, mal de
voiture … est très fréquent et très gênant
pour le malade (30 à 40% de la population
sur une mer légèrement agitée).
Certains travaux récents expliquent le
phénomène par une mauvaise intégration des
stimulations visuelles de type optocinétique et
labyrinthique.
Il s’agirait d’un trouble de la sensibilité des
terminaisons synaptiques neuronales à
l’acéthylcholine et à la noradrénaline au
niveau
du
système
nerveux
central
(substance réticulée).
Scopolamine
D-Amphétamine
0,35 mgr.
5 mgr.
Pf 1 gélule
DT 30
S: 1 matin et soir
Fréquence des différents
types de vertiges
Diagnosis
Frequency
N
%
1. Benign paroxysmal positioning vertigo
395
19.6
2. Phobic postural vertigo
320
15.9
3. Central-vestibular vertigo
292
14.5
4. Basilar migraine
159
7.9
5. Menière’s disease
151
7.5
6. Peripheral vestibulopathy
(vestibular neuritis)
134
6.7
7. Bilateral vestibulopathy
52
2.6
8. Psychogenic vertigo (without 2.)
49
2.4
9. Vestibular paroxysmia
41
2.0
10. Perilymph fistula
5
0.3
Unknown aetiology
96
4.8
316
15.8
Other (central vestibular syndromes without
vertigo)
D’après T. BRANDT
sur un échantillon de 2010 patients
Site Web Société Belge O.R.L. :
www.orl-nko.be
Guideline vertigo and dizziness
Blog Dr. R. BONIVER :
http://vertigoanddizziness.blogspot.com