Adjuvants de l`anesthésie périmédullaire

Adjuvants
périmédullaires
plan
• Rappels
• Intérêts théoriques des adjuvants
• Lesquels et comment (type de chirurgie, type de
voie)
• Futur
• conclusion
définition
• adjuvant :(du latin : il aide)
– [i] : produit que l'on ajoute, généralement
en faible quantité, à un matériau pour en
améliorer certaines caractéristiques,
– [ii] : se dit d'un médicament qui renforce
l'action d'un autre,
– [iii] : fonction d'aide en médecine, en
chirurgie.
Dictionnaire Larousse de la langue française
Bénéfices de l’ ALR
• Maitrise du bloc anesthésique:
• La dose détermine
– sa durée
– sa qualité
– son extension
• Amélioration du retentissement:
– Neuroendocrine(1)
– Cardiovasculaires:pas de baisse de morbi-mortalité (2)
– Pulmonaire:diminution importante et significative de la morbidité
(3)
– Digestifs: reprise du transit plus précoce et meilleure cicatrice
des anastomoses (4)
– Hématologique: baisse des thromboses artérioveineuses (5)
– Immunologiques (7)
– Douleur post opératoire
mais
• Analgésie par ALR ’’ classique’’ par
monoinjection d’AL trop souvent
insuffisante (8)
• Persistance d’effets secondaires.
Intérêts théoriques
•
•
•
•
A+B>Aet A+B>B
Doses d’AL moins élevées.
Baisse des effets secondaires.
Meilleurcontrôle du bloc anesthésique pour
–
–
–
–
Son extension.
Sa profondeur.
Sa durée.
Dissociation du bloc sensitivo moteur
• Amélioration de l’anagésie
Approche microscopique
En pratique:
• Les morphiniques
• Les α adrénergiques
2
• Les autres
Les morphiniques
Caractéristiques communes
•
Récepteurs au niveau des couches superficielles 1 et 2 de la corne dorsale de la moelle épinière, Deltaopioidreceptors in theventral medialmedullaryreticular formation maybeinvolvedin activation of
bulbospinalnoradrenergicpathways and a descendinginhibitorypathwayprojectingthrough the
dorsolateralfuniculusand maythusreinforceotheranalgesic mechanisms(9)
•
Pharmacocinétique:
analgésie
•
Effets secondaires:
–
dose dépendants(à type de sédation, dépression respiratoire, prurit, rétention urinaire, nausée vomissements) (10)
–
Herpès labial.
temps
La morphine
En intrathécal
– Permet une diminution de la douleur post opératoire
des 24 premières heures.(11)
- pas de potentialisation des AL en IT.
– Dose:
• Chirurgie:
– Entre 0,1 et 0,3 mg sinon effets ventilatoires significatifs (12)
– >0,4 mg en chirurgie cardiaque (controversé)(13)
• Obstétrique:
– La morphine ne doit pas être utilisée seule, du fait d’un risque
potentiel de dépression respiratoire aux doses efficaces (grade C).
En adjonction avec un morphinique liposoluble, la morphine à plus
faibles doses (100-150 µg) a des effets variables sur la durée et la
qualité d’analgésie ainsi que sur les effets secondaires (prurit et
nausées). Elle n’est pas recommandée en routine (consensus
professionnel).
En péridural
- Obstétrique: La morphine n’a pas d’intérêt au cours du
travail car son délai d’installation est long et ses effets
secondaires importants.(RPC SFAR 2006)
– Chirurgie:
• Toute les chirurgies lourdes
• A l’exception de l’orthopédie (sauf chirurgie du
rachis et PTH)
• Dose:
– bolus: 2 à 4 mg
– 6 à 8 ml/h en perfusion continue (dilution à 0,01%) (14)
Les morphiniques liposolubles
intrathécal
• Amélioration du bloc, diminution des doses d’AL par
potentialisation.
– Obstétrique:
•
pour la césarienne(JEPU2004S. ROGER-CHRISTOPH, M.
BRUYERE, F.-J. MERCIER)
• La dose optimale de fentanyl est comprise entre 15 et 25 µg
(grade B). Le sufentanil une durée d’action légèrement plus
longue que le fentanyl, mais entraîne une incidence de prurit
plus élevée. La dose optimale de sufentanil est comprise
entre 2,5 et 5 µg (grade B). RPC SFAR 2006
– Chirurgie:
• sufentanyl>fentanyl (15)
• ambulatoire++
péridural
– Obstétrique:
• pour le travail
• Dose:
– En bolus unique, la dose optimale de fentanyl péridural
est de 25 µg, avec un maximum de 50 µg (grade C).
Celle du sufentanil est de 7,5 µg (grade C).
– En perfusion continue et en PCEA, la concentration
optimale de fentanyl est 2 µg/mL (grade B), et celle de
sufentanil est de 0,25 µg à 0,5 µg/mL (grade C). RPC
SFAR 2006
– Chirurgie:
• comme la morphine
• Dose: 0,01 à 0,05 mg/h
Associations
• Péridurale:
– Obstétrique: pas d’indication à la morphine en
péridural
– Chirurgie:
• amélioration de l’analgésie précoce.
• Pas de diminution de la consommation de morphine
totale ni de l’incidence des effets secondaires.
• Intrathécale:
– Obstétrique: possible dose de 100μg(16)
– Chirurgie: dépend du type de chirurgie, données
contradictoires.
Agonistes α2
adrénergiques
clonidine
• Pharmacodynamie:
– Récepteur pré et post synaptiques sur les couches superficielles
de la corne postérieure de la moelle(substanciagelatinosa et les
couches III et V de Rexed,)(21)
– Mécanismes analésiques multiples:
•
•
•
•
proche des AL: bloc de conduction des fibres Ad et C(17)
effet antinociceptif central(18)
interaction avec le système cholinergique(19)
résorption des AL par vasoconstriction(20)
• Effet principal: augmente la durée et l’intensité de
l’analgésie(23)
• Effets secondaires: dose dépendants.
– Hémodynamiques(pas de bradycardie en chirurgie)
– sédation
– pas d’effet neurotoxique(24)
intrathécale
• obstétrique: La clonidine prolonge
l’analgésie mais avec un risque
d’hypotension maternelle, même à faible
dose. L’utilisation n’en est pas
recommandée en routine. La dose doit
être limitée à 15 µg (grade C).RPC SFAR
2006
• Chirurgie: dose 15 à 150μg.(24)
péridurale
•
obstétrique: En raison de la sédation importante qu’elle peut
induire, l’utilisation de routine de la clonidine ne paraît pas justifiée
(grade C). Les doses supérieures à 1µg/kg sont susceptibles de
modifier la variabilité du RCF. En revanche, son utilisation en dose
unique de 75 µg comme alternative à des solutions plus
concentrées d’AL paraît intéressante en fin de travail (grade
C).utilisation de rattrapage(Laurent D, Achraoui J, Mercier FJ,
Dounas M, Attané D, Benhamou D: Douleurs pelviennes de fin de
travail sous analgésie péridurale : intérêt d'un bolus additionnel de
75 µg de clonidine. Ann Fr AnesthRéanim 1998; 17: R451). RPC
SFAR 2006
• Chirurgie:
–
–
–
–
pas assez de données.(25)
Inférieure à l’AL quand associée à la morphine (26)
Trop d’effets secondaires en triple association.(27)
Dose: 20 à 30µg/h en utilisation isolée.pas de données retrouvées pour
les doses en association.
adrénaline
• Péridurale:
– obstétrique:
• L’addition d’adrénaline aux anesthésiques locaux majore le bloc moteur
avec un bénéfice analgésique modeste (grade C). Son utilisation n’est
donc pas conseillée. RPC SFAR 2006
• Permet d’infirmer la position intravasculaire du cathéter de
péridurale.(lido adré 2%)
– Chirurgie:?
• Intrathécale
– obstétrique:
• L’adrénaline prolonge l’analgésie induite par un AL, mais à la dose de
200 µg ou plus elle peut entraîner un bloc moteur et/ou des spasmes
musculaires. L’utilisation n’en est pas recommandée (grade C). RPC
SFAR 2006
• Majoration des nausées, baisse du prurit(28)
• Nécessité de plus d’études doses-effets.
– Chirurgie:?
Les autres
néostigmine
• Pharmacodynamie:
– Postulat:
• Ach=Principal médiateur de la nociception et de l’analgésie à
l’étage médullaire.(tonus cholinergique spinal)
• Neostigmine: Inhibition des cholinestérases médullaires.
• Récepteur:de type muscarinique (ml et m3 essentiellement)
localisés dans la substanciagelatinosa, couches III et V de
Rexed(bloque aférences nociceptives et voies
antinociceptives descendantes)
• Analgésie proche de celle de la morphine (29)
– Effet principal:
• Réduit la consommation d’opioides(30)
• Pas d’effet comme chez l’animal d’une baisse de
l’hypotension générée par les AL(31).
néostigmine
• Effets secondaires:
– Parasympatholytiques par définition.(32)
– Pas de neurotoxicité.
indications
• Intratéchale
– obstétrique:L’utilisation de la néostigmine est déconseillée par
voie intrathécale car elle induit des nausées importantes et
difficilement accessibles aux thérapeutiques habituelles
(gradeA).RPC SFAR 2006
• Nota: que ce soit avec AL,opioides , clonidine (33)
• Péridurale:
– Obstétrique: La néostigmine n’est pas utilisée en routine. Des
travaux récents suggèrent une bonne tolérance par voie
péridurale et un effet potentialisateur du sufentanil, même en
l’absence AL. RPC SFAR 2006.
– Chirurgie: pas de donnée retrouvée.
• Avenir:
• Probablement des micro doses (1 à 5μg).
• Changement quand découverte des récepteurs spécifiques nociceptifs
et muscariniques.(agonistes purs..)
kétamine
• Pharmacodynamie:
– Antagoniste des récepteur au NMDA .
– Action médullaire ++ d’où son activité
antihyperalgésique (inhibition de l’effet wind
up).
– Effets secondaires: dose dépendants
• Sédation, dysphorie, vertiges , nystagmus.
• Pas de neurotoxicité directe(chlorambutol =
conservateur responsable de la neurotoxicité)
indications
• Intrathécale:
– Obstétrique:pas de données retrouvées
– Chirurgie:données expérimentales sans
recommandations cliniques(34)
• Péridurale:
– Obstétrique: aux doses testées(15mg), trop
d’effets secondaires maternels (mais aucun
fœtaux) pour le bénéfice obtenu. (35)
– Chirurgie:à faible dose, réduction de la
consommation d’opioïdes en PCEA sans
diminution majeure des effets
secondaires(nausées vomissements)(36)
A NOTER
abandonnés
• Le midazolam est neurotoxique donc
contre indiqué (37)
• Bicarbonate de sodium.
Le futur?
• Tramadol, controversé (38)
• Dropéridol, A la dose de 2,5 mg en
péridural,baisse des NVPO à 8heures
dans la chirurgie de genou (39)
• Adenosine
• AINS,données expérimentales. (40)
• Somatostatine
• NGF, BDGF
ps
• « La pléthore de nouveaux agents administrables...
introduite dans les vingt dernières années... ne signifie
pas que nous n'avons pas trouvé la drogue adéquate,
mais plutôt que nous n'en avons pas trouvé le mode
d'administration optimal . » Cette assertion tirée d'un
éditorial de Stapleton et al [1] à la fin des années 70,
reprise par Cousins et Mather [2] en 1989, reste
encore d'actualité, malgré les progrès considérables
dans la compréhension des mécanismes de la douleur
et les possibilités offertes par la mise sur le marché
d'une quantité importante d'agents analgésiques. La
prise en charge de la douleur et de l'analgésie
postopératoires ne saurait à l'évidence se limiter aux
seules interventions pharmacologiques.
bibliographie
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