analgesie post operatoire - Ecole des Sciences du Cancer
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ANALGESIE POST OPERATOIRE THORACOTOMIES ET VIDEOTHORACOTOMIES Dr VIARD CCML • Douleur post thoracotomie sévère et intense • Conséquences délétères si douleur mal prise en charge • Importance de la qualité de l’analgésie post opératoire immédiate Conséquences délétères • Augmentation des complications post opératoires • Prolongation des durées de ventilation, de séjour en USI et à l’hôpital • Douleur chronique persistante • Retour du patient à une vie normale retardé • Satisfaction du patient • … Techniques d’analgésie • ALR Péridurale thoracique Bloc paravertébral Rachianesthésie morphine Blocs intercostaux Infiltration pariétale • Analgésiques injectables … PCA morphine • Adjuvants Kétamine gabapentine prégabaline Technique Péridurale PERIDURALE THORACIQUE Coupe transversale T10 Contreindications Péridurale • • • • • Refus du patient Infection Hémodynamique instable Troubles de la coagulation Allergie AL Complications péridurale • Lésion nerveuse • Franchissement de la dure mère Rachianesthésie totale Céphalées • Effraction vasculaire Hématome péridural Complications péridurale • • • • • • HypoTA Injection de produits erronés Rétention urinaire Complications septiques Toxicité AL Liés aux morphiniques Bloc paravertebral Bloc paravertebral: technique •Patient en position assise ou en décubitus latéral •Repérage apophyse épineuse •Ponction sur une ligne horizontale passant par le haut du procès épineux, a 2,5 - 3 cm de la ligne médiane •L’aiguille reste perpendiculaire à la peau jusqu’à le contact avec le procès transverse •L’aiguille est reculée pour se diriger en direction caudale ou céphalique NB: asepsie chirurgical, monitoring complet en place ( ECG, SaO2,PNI) Bloc paravertebral: complications Échec de la technique Toxicité aux AL Ponction vasculaire Extension médullaire Ponction pleurale résorption similaire l’espace péridural ponction vasculaire NB: dose test et test d’aspiration répétés! Hématome 2,4% APD: 0,16 à 6,6% Extension controlatérale : 1,1 % Hypotension artérielle : 4-5 % Syndrome Claude Bernard Horner (blocage sympathique C6 àT1) pneumothorax 0,5% N = 620 Naja & Lonnqvist Anaesthesia 2001 Terheggen Anesth Analg 2002 Lekhak br J Anaesth 2001 Rachianesthésie morphine • Injection de morphine (200 à 500 mcg) en intrathécal (rachianesthésie lombaire) • Durée analgésie limitée Complications rachianesthésie morphine • • • • Dépression respiratoire Prurit Rétention urinaire Nausées vomissements EN PRATIQUE • Péridurale ou Bloc Paravertébral recommandés surtout si thoracotomie • Rachianesthésie morphine si impossible • Bloc intercostal dans vidéothoracoscopies • De toute façon analgésie multimodale • SURVEILLANCE +++ AUDIT DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ANALGESIE POSTOPERATOIRE EN CHIRURGIE THORACIQUE ETUDE « DOLIWATCH » diapos N Mabrouk Zerguini MAR, IADE IDE, AS Cadres URC CLUD DOLIWATCH: POINTS FORTS DE L’HML Bonne analgésie au repos: EVA R <30 mm. Utilisation systématique de scores de douleur : EN, (EVA, EVS??) ALR proposée à 95% des résections pulmonaires DOLIWATCH: POINTS FAIBLES • Pas de différence flagrante d’efficacité entre APD et KTPV . • La douleur au mouvement: EVA M > 50 mm. • La chirurgie thoracique vidéoassistée n’est pas moins douloureuse que la chirurgie classique par thoracotomie . • Le recours très faible aux AINS, kétamine, prégabaline. • Rachianalgésie morphine: anecdotique Morphine et cancer • Effet direct de la morphine sur les cellules cancéreuses • Effets indirects de la morphine immunomodulation inflammation angiogénèse B.Afsharimani P.Cabot M.O.Parat Cancer Metastasis Rev 2011 The role of morphine in regulation of cancer cell growth Katarzyna Gach and al Naunyn-schmiedeberg’s Arch Pharmacol (2011) Opioid receptor and tumor growth Effets de la morphine non recepteur dependant Etudes in vitro • • • Multiple lung cancer cells Decrease in cell proliferation Activation of μ- κ-, and δ-opioidreceptors on tumor cells Effect of morphine inhibited by nicotine Maneckjee 1990 Proceedings of the National Academy of Science of the USA Lung cancer cells NCI-Hi 57 (nonsmallcell), NCI-N4i 7 and NCIH146(small cell) Increased apoptosis Activation of opioids receptors and reduction in PKC activity[99] Maneckje1994 Cell Growth and Differenciation PC9 (lung cancer cells) Morphine inhibits tumor cellgrowth in a dosedependentmannerInhibition of NFκB activation;suppression of TNF-α expression Sueoka 1996 Carcinogenesis Etudes in vitro + • • • Lewis lung carcinoma cells Augmentation de la proliferation μ-opioid recepteur dependant Biji Anesth Analg 2011 HNSCLC Augmentation proliferation EGF recepteurs μ Fujioka Anesth Analg 2011 HNSCLC Augmentation prolifération et des métastases Surexpression des recepteurs μ Lennon Anesthesiology 2012 Effet Immunomodulateur • Effet immunosuppresseur intrinsèque de la morphine mécanisme central et périphérique • Effet direct de la morphine contrebalancé par un effet immunomodulateur favorable du à son effet antalgique et de diminution du stress périopératoire Effet sur l’inflammation et l’angiogénèse • Récepteurs κ action antiinflammatoire • Récepteurs μ action pro inflammatoire • Nombreuses études contradictoires sur l ’angiogénèse Conclusion • On ne peut pas conclure d’un effet délétère des morphiniques dans le cancer • Dans le doute on pourrait utiliser d’autres modes d’analgésie comme les ALR pour garder l’effet bénéfique de l’analgésie et de la diminution du stress. Anesthésiques locaux et inflammation • Les AL ont des propriétés antiinflammatoires intrinsèques • Mécanisme non lié au blocage des canaux sodiques • Diminution de la libération de cytokines proinflammatoire • La ropivacaïne diminue l’inflammation dans un modèle expérimental de lésion pulmonaire par endotoxine Blumenthal Anesthesiology 2006 Etudes cliniques AL et cancer Biki B, Mascha E, Moriarty DC, Fitzpatrick JM, Sessler DI,Buggy DJ: Anesthetic technique for radical prostatectomy surgery affects cancer recurrence: A retrospective analysis. ANESTHESIOLOGY 2008; 109:180 –7 • Exadaktylos AK, Buggy DJ, Moriarty DC, Mascha E, SesslerDI: Can anesthetic technique for primary breast cancer surgery affect recurrence or metastasis? ANESTHESIOLOGY 2006;105:660 – 4 • Hiller JG, Hacking MB, Link EK, Wessels KL, Riedel BJ. Perioperative epidural analgesia reduces cancer recurrence after gastrooesophageal surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2014 Jan 2. doi: 10.1111/aas.12255. • Revue Cochrane 2014 • AG versus AG + ALR dans la chirurgie des tumeurs cancéreuses • Survie et temps écoulé entre la chirurgie et la la récidive • 4 études avec un total de 746 patients • Chirurgie abdominale majeure, chirurgie de la prostate • Suivi sur 17 ans • Survie : pas de différence significative • Léger avantage à l’AG pour la récidive mais hétérogénéité et statistiquement peu fiable • Autres facteurs non pris en compte • Nécessité d’études randomisées prospectives Etudes in vitro AL et cancer • C. A. Deegan1, D. Murray2, P. Doran2, P. Ecimovic1, D. C. Moriarty1 and D. J. Buggy1 2 3 4* Effect of anaesthetic technique on oestrogen receptor-negative breast cancer cell function in vitro† British Journal of Anaesthesia 103 (5): 685–90 (2009) • Tobias Piegeler, M.D.,* E. Gina Votta-Velis, M.D., Ph.D.,† Guoquan Liu, Ph.D.,‡ Aaron T. Place, Ph.D.,§ David E. Schwartz, M.D., Beatrice BeckSchimmer, M.D.,# Richard D. Minshall, Ph.D.,** Alain Borgeat, M.D.†† Antimetastatic Potential of Amide-linked Local Anesthetics Inhibition of Lung Adenocarcinoma Cell Migration and Inflammatory Src Signaling Independent of Sodium Channel Blockade Anesthesiology 2012; 117:548 –59 Cancer et inflammation • Rôle de l’inflammation dans le développement du cancer • Rôle des cytokines (ex: TNF-α) dans l’expression de l’ICAM-1 qui joue un rôle dans l’adhésion des leucocytes et l’invasion tumorale • Rôle de la Src protéine tyrosine kinase (activation ICAM et role dans la transformation et l’extravasation des cellules cancéreuses) Effect of ropivacaïne on the phosphorylation status of Src in NCI-H838 lung cancer cells (Piegeler Anesthesiology 2012) Effect of ropivacaïne on the phosphorylation status of intercellular adhesion molecule-1(ICAM-1) Migratory ability of NCI-H838 lung cancer cells CONCLUSION • Il faut des études prospectives multicentriques • En attendant….
