Objectifs - ajformec

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Quels impacts sur la prise en charge en médecine de ville ?
Dr Chalard – Addictologie - CHSY
FMC Joigny
25 Septembre 2014
Evolution dans le concept de dépendance
 Nouveaux objectifs thérapeutiques
 Nouveaux traitements
 Nouvelle offre de soin locale

2
3
L’évolution du DSM
DSM-4 Les modes d’usage
 Usage
Consommation qui ne comporte aucun risque de
complication, ni de dommage

Usage à risque
Consommation à risque d’entraîner des dommages et des
complications

Usage nocif ou abus
Consommation répétée ou non provoquant des problèmes
de santé et/ou sociaux (professionnels, judiciaires, familiaux)

Dépendance
DEPENDANCE
OMS
« Etat psychique et quelquefois physique, résultant
de l’interaction entre un organisme vivant et une
drogue, se caractérisant par des modifications de
comportement et par d’autres réactions, qui
comprend toujours une pulsion à prendre le produit
de façon continue ou périodique afin de retrouver
ses effets psychiques et quelquefois d’éviter les
malaises de privation »
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 DEPENDANCE PSYCHIQUE
Etat mental caractérisé par une impulsion qui conduit à
l’usage périodique ou continu d’une drogue dans le but de
créer un plaisir ou d’annuler une tension
 DEPENDANCE PHYSIQUE
Exigence de l’organisme nécessitant pour conserver son
équilibre, l’apport régulier d’une substance chimique
exogène
Tolérance: nécessité d’augmenter les doses pour obtenir
les mêmes effets
Sevrage: signes physiques dus au manque disparaissant
en reprenant le produit
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Critères d’abus selon le DSM 4
Mode d’utilisation inadéquat d’une substance conduisant à une altération du
fonctionnement ou à une souffrance cliniquement significative, caractérisé par la
présence d'au moins une des manifestations suivantes au cours d'une période de
12 mois :
› utilisation répétée d'une substance conduisant à l’incapacité de remplir des
obligations majeures, au travail, à l'école, ou à la maison
› utilisation répétée d'une substance dans des situations où cela peut être
physiquement dangereux
› problèmes judiciaires répétés liés à l'utilisation d'une substance
› utilisation de la substance malgré des problèmes interpersonnels ou
sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets de la
substance.
7
Critères de dépendance selon le DSM-4
Au moins 3 critères sur 7 sur au moins 12 mois consécutifs:
1.
Tolérance: besoin de quantités plus fortes pour obtenir les mêmes
effets
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Sevrage: syndrome de sevrage caractéristique de chaque produit,
soulagé par la prise de cette substance
Substance prise en quantité plus importante ou pendant une période plus
longue que prévu
Désir persistant d’arrêter ou efforts infructueux pour diminuer ou contrôler
l’utilisation de la substance
Temps important consacré à la recherche du produit, à utiliser le produit ou
à récupérer de ses effets
Répercussion ou abandon des activités sociales, professionnelles ou de
loisir à cause de l’utilisation de la substance
Poursuite de la consommation alors que la personne sait qu’elle souffre
d’un problème psychologique ou physique causé ou exacerbé par la
substance
DSM-5
Disparition de l’abus et de la dépendance
remplacés par les « troubles liés aux
substances »
› Disparition du critère de répercussion judiciaire
› Apparition de la notion de « craving »: envie très
forte de consommer
› Ajout de notion de sévérité en fonction du
nombre de critères (2,4 ou 7)
Critères
Désir persistant
Perte de contrôle
Temps passé
Tolérance
Syndrome de sevrage
Abandon des activités
Poursuite malgré les conséquences physiques et psychologiques
Incapacité à remplir obligations majeures
Situations dangereuses
Problèmes judiciaires
Utilisation répétée malgré les problèmes sociaux
Craving
DSM 5
DSM 4
DSM 4 Trouble lié
Dépendance Abus à l'usage de
l'alcool
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Trouble léger: 2-3 critères Trouble modéré:4-6 Trouble sévère:7-11
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« Troubles liés à l’usage de l’alcool »
Trouble sévère
Trouble modéré
Trouble léger
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Apparition du jeu pathologique
 Description de l’intoxication au cannabis
 Syndrome de sevrage cannabis
 Intoxication caféine
 Syndrome sevrage caféine

14
La baisse de consommation
L’abstinence
Les deux
5 Millions de personnes avec troubles liés à l’usage de l’alcool, dont
2 millions avec sévérité forte
 Hommes > Femmes (2/1)
 45000 décès/an
 20% des décès chez les 35-64 ans
 20 % des accidents du travail
 60 % des crimes (agressions, viols, meurtres)
 20 % des patients hospitalisés sont en difficulté avec l’alcool
 26 % des patients des Urgences

Seulement 10 % des sujets ayant un trouble lié à
l’usage de l’alcool entament une démarche de
soin
Pourquoi ?
16
17
18
Prise en charge des consommations pathologiques
Cannabis
Usage
Type de
consommation
Usage à risque
- situations
- modalités
- quantités
Usage nocif
Dépendance
Très importants
importants
modérés
faibles
Problèmes
Problèmes et dommages
aucuns
dus à la consommation
Information
de psychotropes
Conseil
Type
d ’intervention
Interventions brèves
Traitement spécialisé
•Modification
du comportement
de consommation:
Objectifs
Consommation contrôlée
•Réduction des risques
•Réduction des problèmes médico-psycho-sociaux
Amélioration de la qualité de vie
Abstinence




L’abstinence reste un objectif idéal mais peu de patients
adhèrent à cet objectif
Quelle que soit l’intensité du trouble lié à la consommation
d’alcool, on proposera la réduction de consommation,
comme alternative à l’abstinence
Stratégies centrées sur le patient: C’est le patient qui
détermine ses propres objectifs, et qui développera les
efforts nécessaires pour y parvenir
Pour le patient, parvenir à diminuer sa consommation
renforce le sentiment d’efficacité personnelle. Il peut alors
revoir ses objectifs vers la réduction à des consommations
minimales, voire l’abstinence.
20
21
22
Baclofène
Nalmefène SELINCRO®
SEVRAGE:
Benzodiazépines + vitamines+ hydratation
AIDE AU MAINTIEN D’ABSTINENCE
› Effet antabuse: ESPERAL® disulfiram
› Effet anti-craving
 AOTAL® : acamprosate
 REVIA ® : naltrexone
 Baclofene
REDUCTION DE CONSOMMATION
› Baclofène
› SELINCRO ®: Nalmefène
23

EFFET RECHERCHE
› À hautes doses, diminue les envies de boire = anti
craving
› Le craving est la principale cause de rechute après
sevrage
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MODE D’ACTION
agoniste des récepteurs GABA B
Le GABA B a une action inhibitrice sur la libération
de la dopamine, Nt du plaisir.
Donc le baclofène à fortes doses inhibe le
renforcement positif de l ’alcool et le craving

25

INDICATIONS:
- aide au maintien de l’abstinence après un
sevrage
- aide à la réduction progressive de
consommation
- après échec des autres méthodes
26

CONTRE-INDICATIONS
› Mineurs
› Femmes enceintes
› Situation sociale rendant le suivi aléatoire
› Conducteurs de machines ou voiture pdt la titration
› Certaines comorbidités psychiatriques




Psychoses dont schizophrénie
Trouble bipolaire
Dépression d’intensité sévère
Si dépression modérée, avis psychiatrique
› Épilepsie ou ATCD de crise comitiale
› Maladie de Parkinson
› Insuffisance hépatique sévère
› Insuffisance rénale, cardiaque ou pulmonaire sévères
› Porphyrie
› Addiction à d’autres produits
27

AU PREALABLE
- moyen de contraception efficace chez les
femmes
- biologie avec NFP, iono, bilan hépatique, TP
- CDA: consommation déclarée d’alcool
- Evaluation du craving: entre 0 et 10
- S’engager dans un suivi en Centre
d’addictologie
- remboursé à 30%
28

POSOLOGIE
2 temps:
- phase de titration: on augmente progressivement
les doses jusqu’à disparition du craving.
La RTU recommande entretien au moins téléphonique tous les 15 jours, et au
moins 1 x / mois en direct
- phase d’entretien: une fois la craving disparu, on
reste aux mêmes posologies ou on diminue très
progressivement.
Consultation en direct au moins 1 x / mois
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Augmentation très progressive
Baclofene 10mg:
½. ½. ½
pdt 2-3 jours
Puis ½. ½. 1
pdt 2-3 jours
Puis ½. 1. 1
pdt 2-3 jours
Puis 1. 1. 1
pdt 2-3 jours
Puis ↑ de 1 cp / jour tous les 3 jours
Posologie maximale: 300 mg / jour
Conduite automobile interdite durant la phase de
titration
30
-
Quand posologie ≥ 120 mg / jour:
nécessité d’un 2ème avis médical
- Quand posologie ≥ 180 mg/jour:
nécessité d’un avis addictologique
31
DIMINUTION DU BACLOFENE
- soit en cas d’apparition d’effets secondaires
- soit après phase de titration
↓ de 1 à 1.5 cp tous les 2 jours
32

EFFETS SECONDAIRES
› Très fréquente: sédation, le plus souvent modérée,
parfois sévère
› Fréquents : insomnie, vertiges, euphorie,
tremblements, nausées
› Rares: paresthésies, arthralgies, acouphènes, OMI
› Très rares mais graves: confusion, coma, crises
convulsives, syndrome de sevrage, hallucinations,
état maniaque
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MODE D’ACTION
Antagoniste opiacé des récepteurs µ et δ
Agoniste partiel des récepteurs κ
Diminue le renforcement positif de l’alcool

34
INDICATION
Réduction de la consommation d’alcool chez les patients
consommateurs à risque élevé ou très élevé
En l’absence de symptômes de sevrage physique
En association avec suivi psycho-social
CDA
> 6 verres standard / jour (60 g / j) chez l’homme
> 4 verres standard / jour (40 g / j) chez
la femme
Si le patient ne parvient pas à réduire seul sa consommation
après 15 jours

35

CONTRE-INDICATIONS
› Insuffisance hépatique sévère
› Insuffisance rénale sévère
› Toxicomanie aux opiacés présente ou suspectée,
traitement par analgésie opioïdes, traitements de
substitution aux opiacés (Buprenorphine,
méthadone)
› ATCD récent de syndrome de sevrage aigu à l’alcool
› Allergie à la substance active ou à un excipient
› Intolérance galactose, déficit en lactase ou sd de
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malabsorption

POSOLOGIE
› 1 cp / jour le jour ou le besoin de boire de l’alcool se
fait ressentir
› De préférence 1 à 2 h avant de commencer à boire de
l’alcool
› Si le patient a commencé à boire, prendre le cp dès
que possible
37

EFFETS SECONDAIRES
› Nausées, sensations vertigineuses, insomnie,
céphalées
› + rarement: état confusionnel, hallucinations,
dissociations
38

RESULTATS ETUDES
› TAC Consommation quotidienne d’alcool
› HDD Nombre de jours de forte consommation/
mois
39
Chez les patients présentant un niveau de consommation d’alcool à risque élevé ou très élevé (> 60 g/j
pour les hommes et > 40 g/j pour les femmes), ces études ont démontré un bénéfice clinique à 6 mois
sur la réduction du nombre de jours de forte consommation (Heavy Drinking Days [HDD]) de 23 HDD à
9 HDD par mois et sur la consommation totale d’alcool quotidienne (Total Alcohol Consumption [TAC])
de 102 g à 40 g/j, ainsi que sur le score de sévérité CGI (Clinical Global Impressions) [tous p < 0,05
versus placebo] (figure 2)
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Cette efficacité du nalméfène est retrouvée dans une autre étude, SENSE, sur une durée
de suivi de 1 an : chez les patients présentant un niveau de consommation d’alcool à
risque élevé ou très élevé, on a observé une réduction du nombre de 19 HDD à 7 HDD par
mois, et une réduction de la TAC de 100 g/j à 33 g/j (p < 0,05 versus placebo) [figure 3].
41

Suivi du traitement: tous les mois
Suivi journal de bord:
nb de verres par jour
nb de jours avec fortes consommations
observance médicamenteuse
Changements liés à la réduction ?


Si au bout d’un mois, pas de réduction: envisager l’arrêt.
Interroger le patient s’il souhaite changer de stratégie
(abstinence ?)
Si réduction persistante à 6 mois, discuter avec le patient un
arrêt ou non
42

Sorti le 19/09/14
› Boîte de 14
› Prix public TTC = 50,67 euros
› Remboursable à 30 %
43

Ne prescrire que si le patient présente une
motivation au changement (à réduire sa
consommation, ou à l’arrêter)
› Nécessaire à l’observance médicamenteuse
› Nécessaire au suivi psycho-social associé

Valoriser les diminutions de consommation et les
changements, mêmes minimes
› Cela renforce la motivation et le sentiment
d’efficacité personnelle
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
ANPAA 89
› CSAPA Auxerre: médecins, suivi psycho-social
 8 rue du colonel ROZANOFF, 03.86.51.46.99
› CSAPA Sens: médecins, IDE, suivi psycho-social
 Zone écoparc, 43 rue du 19 mars 1962: 03.86.95.10.71
› Permanences CSAPA: suivi psycho-social




Joigny (CH): Mme ROLLAZ 06.71.27.16.37
Toucy (CG):Mme ROLLAZ 06.71.27.16.37
Migennes (CCAS): Mme SAUTIER 06.83.76.82.54
Villeneuve/yonne (mairie):Mme CANOOT 03.86.95.10.71
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
Dr Joel LACOUR
› 3 bd Vauban
89000 AUXERRE
› 03 86 72 99 99

CHSY:
› 4 avenue Pierre Scherrer 89000 Auxerre 03.86.94.38.71
› Pas de Cs externe sauf préadmission Louis David et Valentin Magnan
› Dr Chalard/Dr Abalache: Cs baclofène (> 180 mg/j)
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