Le sevrage

Le sevrage
Micheline Claudon / Alain Eddi
Le sevrage : principes
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¨ 
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L’alcoolodépendance est caractérisée par la perte de la
maîtrise de la consommation d’alcool.
Lorsqu’un sevrage est nécessaire il faut en préambule
insister sur le que celui-ci ne se résume pas à un
traitement médicamenteux
Proposer un « contrat » qui doit être accepté par le
patient
Le sevrage : principes (2)
q 
Le « contrat » :
¡  Bien
défini et bien compris. Il n’y a a pas « de cure
miracle »
¡  Réalisable, avec des RDV rapprochés
¡  Prévoyant la possibilité de rechute
¡  À rediscuter à tous moments
q 
Distinguer 2 situations :
¡  Alcoolo-dépendance
physique ?
¡  Alcoolo-dépendance psychique ?
¨ 
Alcoolo dépendance physique
q 
Objectif : arrêt complet de l’alcool
q 
En 2 phases successives :
q  arrêt
: sur 8 à 12 jours
q  puis maintien de l’abstinence, « à vie » (en théorie…)
q 
Alcoolo dépendance psychique
q 
q 
Arrêt complet de l’alcool
OU accompagnement vers une diminution
Le sevrage : 2 modalités
Indications
Contre-indications
Ambulatoire
¤  Permet
la poursuite de
l’activité professionnelle
¤  Maintien les relations
familiales et sociales
Consommation élevée
q  Sujet isolé, sans entourage
q  MT non disponible
q 
Résidentiel
Permet une surveillance
continue
¤  Soustrait le malade à son
30%
environnement
¤  Garantit la réalité du sevrage
et l’observance des
prescriptions
¤ 
non-demande
q  absence de projet
thérapeutique et social
q  situations de crises
(affectives, sociales,
professionnelles)
q 
Arrêt complet de l’alcool
(dépendance physique)
¨ 
Quelque soit le lieu, il nécessite un traitement
médicamenteux qui repose sur un trépied
associant :
n  Hydratation,
n  Benzodiazépines,
n  Et
vitamines
1 - Hydratation
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Suffisante : 1,5 à 2l/j
¨ 
Mais pas excessive
2 - Les benzodiazépines (BZD)
Elles réduisent l’incidence, la sévérité et les
complications du syndrome de sevrage
¨  Elles diminuent l’anxiété
¨  On préfèrera :
¨ 
¤  les
BZD à ½ vie intermédiaire (30h),
¤  la voie orale.
¨ 
Pendant une durée de 7 à 12 jours max.
BZB : 2 schémas
Ex : Diazépam 10mg
¨ 
Schéma 1 : doses fixes réparties sur 24h
1 comprimé toutes les 6h pendant 3j (=40mg),
¤  réduction en 4 à 7 jours puis arrêt
¤ 
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Schéma 2 : î 1cp/j
¤  6
comprimés/j le 1er jour (= 60mg)
¤  5 comprimés/j le 2ème jour
¤  etc. jusqu'à l’arrêt
Equivalences des BZB
10 mg de diazepam ½ vie 30-40h
= 30 mg d’oxazépam (SERESTA®) ½ vie 8h
= 2 mg de lorazépam (TEMESTA®) ½ vie 10-20h
= 1 mg d’alprazolam (XANAX®) ½ vie 10-20h
= 15 mg de chlorazépate (TRANXENE®) ½ vie 30-65h
3 - Les vitamines
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Thiamine (vitamine B1) : 500mg/j pd 10 à 21j
(prévention
cardiopathies, encéphalopathie de Gayet-Wernicke, syndrome de Korsakoff)
=>BEVITINE® 250 mg Comprimé, BENERVA® 250mg comprimé
On peut ajouter de la Pyridoxine (vitamine B6): 500mg/j
(carences : crises convulsives et neuropathies périphériques)
=> BECILAN 250 mg Comprimé, VITAMINE B6 RICHARD 250 mg
Vitamines B1 + B6
=> B1 + B6 Vitamine B1B6 BAYER (250mg-50mg/cp), VITAMINE B1 B6 BAYER
Vitamine B12 : pas d’indication démontrée dans le sevrage
alcoolique.
Maintien de l’abstinence, ou
diminution de la consommation
A la suite de la 1ère phase d’arrêt (en cas de dépendance physique)
OU en cas d’arrêt ou de diminution, en cas de dépendance psychique) :
v 
v 
Consolider l’abstinence : établir un projet de soins à moyen-terme, médicopsycho-social, en fonction de la motivation du patient et des complications
somatiques, psychologiques et sociales.
Plusieurs intervenants sont souvent nécessaires :
¤  médecin généraliste (si compétent et motivé)
¤  et/ou un médecin alcoologue ou addictologue (CCAA ou CSAPA
¤  et, si besoin, un psychiatre et ou psychologue
Place des médicaments dans le maintien de
l’abstinence ou de la diminution de la consommation
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Ils sont une aide dans le maintien de l’abstinence
ou pour limiter les rechutes,
mais leur efficacité est modeste.
Leur prescription doit toujours s’inscrire dans
une prise en charge globale,
et ne peut être la seule intervention
addictologique.
Quels médicaments ?
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Acamprosate : AOTAL®
n  «
maintien de l'abstinence chez le patient alcoolodépendant »
n  >60kg -> 6cp/j : 2,2,2 pendant 1 an
n  <60kg -> 4cp/j : 2,1,1 « Nausées, vomissements, céphalées, douleurs abdominales
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Naltrexone : REVIA®
n  « traitement
de soutien dans le maintien de l'abstinence chez
les patients alcoolo-dépendants »
n  1 cp/j pendant 3 mois
Diarrhées, douleurs abdominales, nausées, vomissements
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Baclofène : BACLOFENE ZENTIVA®
Nalméfène : SELINCRO®
Baclofène : ce que l’on sait
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Mode d’action : agoniste puissant du récepteur GABA(b)
=>Effet myorelaxant et anxiolytique =>Antispastique utilisé
par les neurologues depuis plus de 40 ans (Lioresal®)
Effets indésirables :
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¤ 
¤ 
¤ 
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somnolence, fatigue,faiblesse musculaire
Vertiges, céphalées
troubles du sommeil
nausées, douleurs abdominales
incontinence urinaire, diplopie, confusion, virage
hypomaniaque, paresthésies, épilepsie, apnées nocturnes
Réversibles à la réduction ou à l’arrêt du tt en 24 à 48h
Aucun décès sur 23 cas de TS avec baclofène (2500mg)
Etude Bacloville
(mai 2012-> 18 mois)
http://www.baclofene.org/wp-content/uploads/2012/09/JNMG-2011-Bacloville.pdf
Le Baclofène
(BACLOFENE ZENTIVA® 10mg)
2,58 €, boite de 30 cp
Posologie initiale : 15 mg /j
¨  Augmentation très progressive jusqu'à
obtention d'une éventuelle réponse.
¨  Une fois l'objectif atteint, une diminution de
posologie doit être envisagée, chaque patient
devant bénéficier de la posologie minimale
efficace.
¨  Adapter poso si survenue d'effets indésirables
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http://www.ceid-addiction.com/img/telechargements/197_Nalmefene-avis-HAS2013.pdf
¨ 
En cas d'inefficacité, le traitement devra être
arrêté progressivement afin d'éviter un syndrome
de sevrage.
¤  Si
poso > 120 mg/j, 2e avis par un collègue
expérimenté 8 dans la prise en charge de l'alcoolodépendance devra être sollicité.
¤  Si poso > 180 mg/j (ou > 120 mg/j pour les patients
+ de 65 ans) : avis collégial requis au sein d'un
CSAPA o d'un service hospitalier spécialisé en
addictologie.
¤  La poso de 300mg/j ne devra jamais être
dépassée
Le nalméfène
(SELINCRO® 18mg)
Commercialisé depuis le 19 septembre 2014 – 49,53 €, boite de 14 cp)
Un changement de paradigme : concept de traitement à la
demande. Si le patient n'a pas envie de boire, il ne prend rien, s'il a
envie, il prend un médicament.
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¨ 
Indication : « réduction de la consommation d’alcool chez les
adultes dépendants à l’alcool, à consommation élevée (> 60g /j pour
les hommes, 40g /j pour les femmes) qui ne présentent pas de
symptômes de manque et qui ne nécessitent pas de détoxification
immédiate »
Mode d’action : antagoniste des récepteurs opioïdes, il agirait en
contrant le renforcement positif induit par l'alcool sur la libération
mésolimbique de dopamine, et limiterait ainsi la consommation
d'alcool.
La Revue Prescrire, JANVIER 2014/Tome 34, N°363, p 6 à 9
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Posologie : Selincro doit être pris lorsque le patient en
ressent le besoin : chaque jour où il perçoit le risque de boire
de l'alcool, la prise de Selincro doit se faire de préférence 1 à
2 heures avant le moment où le patient anticipe une
consommation d'alcool. Si le patient a commencé à boire de
l'alcool avant la prise de Selincro, il devra prendre un
comprimé dès que possible.
La dose maximale de Selincro est de 1 comprimé par
jour. Selincro peut être pris pendant ou en dehors des repas
« Ne doit être prescrit qu'en association avec un soutien
psychosocial mettant l'accent sur l'observance et la réduction
de la consommation. Et, le traitement ne doit être initié que
chez les patients toujours à haut risque de consommation
2 semaines après l'évaluation initiale »
Pour en savoir plus :
http://www.sfalcoologie.asso.fr/