Spondylarthrite ankylosante

Spondylarthrite
Ankylosante (SA)
Dr Patrick KALFON
Médecin légiste, médecin du travail
Expert près les Tribunaux
Chef du service de médecine du travail du CH de LAVAL
S.A. : Plan du Cours
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Introduction – Généralités
Étiologie – Physiopathologie
Diagnostic et formes cliniques
Diagnostic radiologique
Évolution
Pronostic
Les traitements
SA: Définitions, généralités
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C’est le plus fréquent des rhumatismes
inflammatoires chroniques de l’adulte après la
PR (2ième rang derrière la PR)
Pelvispondylite rhumatismale (PSR)
Très rare évolution vers une invalidité
importante contrairement à la PR
Reconnaissance précoce permet un traitement
rapide et évite l’évolution défavorable vers
l’ankylose de l’articulation en mauvaise
position.
SA: Généralités (suite)
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Cause de la SA inconnue mais facteurs
favorisants: génétiques et environnementaux
Touche essentiellement les sujets masculins
(9 hommes pour 1 femme)
Débute souvent vers 30 ans, mais parfois début
dans l’enfance (avec douleurs articulaires mal
étiquetées)
SA: généralités (suite)
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Fréquence: diversement appréciée
1 cas pour 1000 à 2000 habitants
Chez les patients porteurs de l’antigène HLAb27
20% vont présenter cette affection
Étiologie
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Facteurs génétiques:
Il existe des familles porteuses de cette
affection
 Observation de cette affection chez des
jumeaux homozygotes (vrais jumeaux)
 Plusieurs gènes sont associés à la SA
 Présence fréquente de l’Antigène HLA b27
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Étiologie
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Facteurs d’environnement:
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Plusieurs agents infectieux jouent un rôle
déclanchant possible:
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Les agents infectieux entraînent une réaction
inflammatoire dans la synoviale de l’articulation:
ARTHRITES
Les manifestations articulaires peuvent être isolées ou
associées à d’autres manifestations: cutanées, digestives,
Germes an cause: Salmonelles, Shigelles, Yersinia,
Campylobacter, Uréaplasma, Klebsiella, Clamydiae.
SA: Physiopathologie
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Les cellules inflammatoires
(lymphocytes T) stimulées par les
agents viraux ou bactériens vont se
mêler au liquide synovial et entretenir
l’inflammation qui va abîmer
progressivement la membrane synoviale
articulaire.
SA: Diagnostic, le début…
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Début sous deux formes possibles:
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80% Début pelvi rachidien avec signes
situés dans la région lombaire et au niveau
du bassin
20% Début par un arthrite des membres.
SA: Atteinte pelvi rachidienne
(80%)
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Douleurs lombaires, douleurs du bassin, survenant
surtout le matin au réveil ou le soir, voire la nuit.
Douleurs indépendantes des efforts physiques
Lombalgies avec possibilité d’irradiation sciatique ou
crurale (difficultés diagnostiques)
Arrêt souvent vers le creux poplité
Douleurs et irradiations à bascule
Raideur rachidienne, dérouillage matinal
A l’examen, bonne souplesse du rachis, mais douleurs
lors de la mobilisation des articulations sacro iliaques
qui sont les mêmes que les douleurs spontanées
SA: Début Arthritique (20%)
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La maladie peut débuter par une
arthrite des membres
Oligoarthrite: moins de 4 articulations
touchées asymétriques ou
Monoarthrite touchant les grosses
articulations: Atteinte coxo fémorale
très classique et inaugurale; mais engage
le pronostic fonctionnel de l’articulation,
pouvant être source d’invalidité
SA: Diagnostic
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A ce stade le diagnostic repose sur 3 examens
complémentaires principaux:
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VS, très souvent augmentée à ce stade,
Radio des articulations sacro-iliaques: Mais
possible retard des signes radio / aux signes
cliniques, si pas de signe radio REPETER l’examen.
Sacro-iléïte (atteinte de l’interligne articulaire)
Recherche de l’Ag HLA-B27. un résultat négatif ne
doit pas faire rejeter le diagnostic.
SA: Stade d’état
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Forme rachidienne:
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Douleurs lombaires chroniques, sans facteur
déclanchant type lumbago
Irradiations ascendantes ou descendantes avec
possibilités de douleurs dorsales ou thoraciques,
limitation de l’amplitude respiratoire, rachialgies
cervicale, raideur globale du rachis
Indice de Schober diminué, ampliation thoracique
diminuée. Tous ces chiffres seront précisément
consignés et réétudiés plus tard, leur évolution
permet de suivre l’évolution de la maladie.
SA: Stade d’état (suite)
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Arthrites périphériques:
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Atteintes articulaires proximales inflammatoires, épaules, hanches, genoux
et plus rarement pieds
Rarement atteinte des mains comme la PR
Atteintes tendinopériostées: talalgies, douleurs des chevilles,
Manifestations viscérales:
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ŒIL+++ très souvent touché, Uvéite antérieure (œil rouge, douloureux,
diminution de l’AV) souvent unilatérale, guérit en quelques semaines ou
quelques mois.
Cette manifestation peut survenir à n’importe quel moment de l’affection,
peut être inaugurale de la maladie, elle existe dans 20% des SA
Insuffisance respiratoire liée à la rigidité de la paroi thoracique , survenue
possible de fibrose pulmonaire,
Manifestations cardiaques classiques avec insuffisance aortique, troubles de
la conductions AV avec un bloc électrique,
Manifestations neurologiques avec un syndrome de la queue de cheval par
arachnöidite
SA: Signes radiologiques au
stade d’état
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Déminéralisation des articulations sacroiliaques, interlignes articulaires floues,
Érosions et géodes articulaires;
Parfois disparition complète des interlignes
articulaires
Images de ponts osseux
Ossification des ligaments rachidiens
Signes d’atteintes des disques inter
vertébraux avec ostéophytoses inter
vertébrales.
SA: Diagnostic différentiel:
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Maladie infectieuse: Tuberculose
osseuse
Lumbago, discarthrose
Polyarthrite rhumatoïde
Goutte….
SA: Évolution et Pronostic
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Évolution intermittente dans 2/3 des cas
Possibilité d’évolution continue, sans accalmie
Évolution parfois sur une dizaine d’années
Évolutions suraiguës possibles
Aboutissement vers les ankyloses articulaires en quelques mois
Le pronostic vital n’est pas menacé; mais possibilité d’évolution
d’une insuffisance cardiaque ou respiratoire
Le pronostic fonctionnel dépend de l’évolution de cette maladie
inflammatoire et du moment de la prise en charge.
Malheureusement, évolution encore possible vers des ankyloses
de certaines articulations en position vicieuse, Ex: Grande
cyphose dorsale
Le pronostic est fonction du stade du traitement. Précocité du
traitement, pronostic fonctionnel est plutôt relativement bon.
SA: Stratégie thérapeutique
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Purement symptomatique
Vise à limiter les phénomènes inflammatoires
articulaires
Doit prévenir les attitudes en position vicieuse
Trois types de traitements complémentaires:
Traitement médical
 Traitement de rééducation
 Traitement chirurgical
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Traitement médical
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Repos physique et moral indispensable en période
aiguë
AINS (Phénylbutazone: 1g/24h) avec protection
gastrique systématique. Traitement d’entretien par la
suite à doses moindres
Corticoïdes (Rarement utilisés car moins efficaces
que les AINS)
TT de fond:
Salazopyrine* efficace sur les arthrites périphériques
 Méthotrexate
Produits en général indiqués si échec des traitements AINS ou
contre indication digestive.
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Traitement fonctionnel: KINE
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Hygiène de vie avec repos nocturne sur un plan dur et
le plus à plat possible
Exercices de posture et de gymnastique qui
permettent le maintient en rectitude du rachis
Exercices en piscine
Doivent être pratiqués par la suite tous les jours par
le patient
Kinésithérapie respiratoire
Corsets plâtrés et attelles de posture pour diminuer
les risques de position vicieuse
Orthèses plantaires (semelles)
CHIRURGIE
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S’adresse aux ankyloses articulaires en mauvaise
position
Hanche: Arthroplastie, mais les malades sont
jeunes, risques infectieux non rares
Chirurgie rachidienne: rarement indiquée:
ostéotomie du bassin ou du rachis.