Quelques actualités en diabétologie

Quelques actualités en
diabétologie-métabolisme
l’insuline
détémir
L’ezetimibe et les nouvelles
recommandations de l’afssaps
Le lipanthyl et la protection cardiovasculaire du diabétique
L’insuline
DETEMIR(LEVEMIR)

Le principe de synthèse:un analogue
de l’insuline(structure primaire un
peu différente)ayant forte affinité
pour l’albumine , ce qui entraîne un
ralentissement de la cinétique de
l’insuline qui reste plus longtemps
dans le tissu sous-cutané
Carte d’identité de la
LEVEMIR
Durée moyenne d’action 17 heures
 Début d’action :3 à 4 heures après
injection
 Variation d’absorption suivant le site
d’injection
 limpide

Résultats des études pour
le diabète de type 1
Trop tot bien entendu pour les
critères cliniques
 Sur l’hba1c :

« non-infériorité »en deux injections
versus deux injections de NPH , une
injection de glargine
 « non infériorité »en une injection
versus deux injections de NPH
 Idem chez l’enfant

Résultats des études pour
le diabète de type 1

Sur les hypoglycémies:
Un essai mené avec comme critère
principal les hypoglycémies , versus
NPH:moins d’hypoglycémie ,
notamment nocturnes (deux épisodes
en moins sur 8 semaines),
statistiquement significatif
 Un essai versus glargine(mais les hypo
n’étaient pas le critère principal):moins
d’hypo avec la detemir

Résultats des études pour
diabète de type 2

Sur hba1c:
« non-infériorité », mais résultats plutôt
moins bons
Effets indésirables (type 1
et 2)
1% d’effets indésirables sévères
 Type 1: hypoglycémies
 Type 2: toux , troubles cardiovasculaires , hypoglycémies
 Au cours des essais : 13 décès: 11
sous detemir , 2 sous NPH, dont
deux hypoglycémies fatales sous
detemir , versus aucune sous NPH

Effets indésirables (type 1
et 2)
Plus faible prise de poids , ou
discrète diminution de poids
 Prudence en cas
d’hypoalbuminémie(moins de 35g/l)
 Plus de réactions au site
d’injection(environ 2% vesus 1%),
aucune réaction sévère mais arrêt
de detemir dans six cas

Effets indésirables (type 1
et 2)

Grossesse:ne pas utiliser les
analogues lents
ASMR niveau III



« levemir comme lantus entraîne moins
d’hypoglycémies nocturnes que la NPH,
Lantus peut être le plus souvent
administré en une injection par jour
La variation de poids a été plus faible
avec levemir que lantus
Levemir partage l’amélioration du service
rendu , niveau III , de lantus versus NPH
En pratique:
Pour le diabète de type 1 , intérêt si
hypoglycémies, notamment
nocturnes
 Pour le diabète de type 2:???

L’étude field , ou
« quel traitement
hypolipémiant pour le
diabétique »
Situation du problème



Le diabétique de type 2est un patient à
haut risque cardio-vasculaire
Mais dont le bilan lipidique a des
particularités : hypertriglycéridémie ,
hypoHDL émie
L’efficacité des statines a été bien
montrée chez les diabétiques en
prévention primaire et secondaire en
diminuant le cholestérol LDL
Situation du problème


La classe médicamenteuse des fibrates
permet de corriger le profil lipidique
particulier des diabètes de type 2 , et on
pouvait envisager une efficacité
particulière des fibrates dans cette souspoulation à risque
L’étude field avait donc pour but d’évaluer
de façon prospective le bénéfice préventif
du fenofibrate (lipanthyl) sur la survenue
d’évènements cardiovasculaires chez les
diabétiques de type 2
Des résultats décevants !
Aucune différence en ce qui
concerne le critère primaire
(mortalité coronarienne et risque de
survenue d’IDM non fatal après cinq
ans de traitement dans le groupe
fénofibrate versus placebo)
 Plus de mortalité cardio-vasculaire ,
moins d’IDM non fatal!

Des résultats décevants !



Pas d’effet en prévention secondaire
Il ne semble pas y avoir de différence
selon le niveau des triglycérides (plus ou
moins d’1,5 g/l)
La tolérance a été bonne mais deux
évènements rares mais graves plus
fréquents dans le groupe
traité(pancréatite et embolie pulmonaire)
Plus positif:
Effet positif sur la microalbuminurie
et sur la progression de la
rétinopathie
 Bénéfice retrouvé en prévention
primaire et chez patients de moins
de 65 ans

Certes , on continue à
discuter:



La population diabétique de field n’était peutêtre pas parfaitement représentative de la
population diabétique (seulement 37% avait
profil TG élevés , HDL bas)
Faible perturbation moyenne du bilan
lipidique:(TG:1,5;LDL:1,18;HDL:0,42)
En cours d’étude , il y a eu plus d’introduction de
statine dans le groupe placebo
Apparemment ceux qui ont chol HDL bas tirent
plus de bénéfice
Les conclusions actuelles


Chez les diabétiques de type 2 aussi ,la prise en
charge de la dyslipidémie doit se faire par les
statines
Les recommandations actuelles de l’anaes ne
sont pas remises en question par les résultats de
l’étude FIELD
L’utilisation d’une statine reste justifiée pour
abaisser le cholestérol LDL en dessous de 1g
chez les diabétiques de type 2 à haut risque
cardiovasculaire(protéinurie ou deux facteurs de
risque)
Les conclusions actuelles


En prévention primaire il apparaît y avoir plus de
bénéfice à utiliser une statine qu’un fibrate
(étude cards en miroir de l’étude Field)
Les fibrates étant à réserver aux
hypertriglycéridémies supérieures à 4g/l
Néanmoins les perspectives
futures


Une analyse serait souhaitable pour les
diabétiques ayant des triglycérides entre
2,5 et 4g/l , ce qui correspond au profil
lipidique classique du diabétique de type
2
Une étude est en cours (ACCORD) pour
évaluer le potentiel thérapeutique de
l’association fénofibrate –simvastatine
chez les diabétiques dyslipidémiques
Et maintenant l’EZETIMIBE
Le premier représentant d’une
nouvelle classe thérapeutique
d’hypolipémiants inhibant
l’absorption intestinale du
cholestérol alimentaire
L’objectif primaire des
hypolipémiants est de faire
baisser le LDL chol




Les inhibiteurs de l’HMG co A réductase
(statines) inhibent la synthèse de novo
De même pour les fibrates par le biais
des récepteurs PPAR
Les résines (questran) augmentent
l’élimination par les selles bilaires
L’ézétimibe inhibe l’absorption intestinale
du chol alimentaire et biliaire
Actuellement beaucoup de
malades à haut risque vasculaire
sont insuffisamment traités par
les hypolipémiants
Par insuffisance de clarté des
objectifs
 Par efficacité insuffisante des
molécules , notamment celles ayant
le plus haut degré de preuve
d’efficacité

La clarté des objectifs:

Pour le diabète de type 2

Avec atteinte rénale(protéinuriesup à
300mg/24h ou cl de créar inf à 60ml/mn):
• cholLDL inférieur à 1g

Avec deux facteurs de risque dont
microalbuminurie sup à 30mg/24h
• :cholLDL inférieur à 1g
Frcv: age+50 chez l’homme , +60 chez la
femme;tabac ; hta traitée ou non ;HDL inf à
0,4;antécédents familiaux de maladie
coronaire précoce
La clarté des objectifs:
objectif de LDL inférieur à 1G pour
trois types de population



Db de type 2 tel que dia précédente
Antécedent de maladie coronarovasculaire avérée(coronaropathie ,
artérite stade 2, accident ischémique
cérébral)
Risque sup à 20% dans les dix ans
Frcv: age+50 chez l’homme , +60 chez la
femme;tabac ; hta permanentetraitée ou non
;HDL inf à 0,4;antécédents familiaux de
maladie coronaire précoce
Facteur protecteur HDL sup à 0,6
La clarté des objectifs




1,3pour 3 FRCV
1,6 pour 2FRCV
1,9 pour 1 FRCV
2,2 pour 0 FRCV
Frcv: age+50 chez l’homme , +60 chez la
femme;tabac ; hta permanentetraitée ou non
;HDL inf à 0,4;antécédents familiaux de
maladie coronaire précoce
Facteur protecteur HDL sup à 0,6
L’efficacité des molécules
Courbe dose-réponse relativement
plate des statines (doubler la
posologie ne permet de diminuer
LDL C que de 6 à 7 %
 Les statines les plus acitves au
niveau des chiffres n’ont pas encore
preuves nettes sur la morbimortalité

L’efficacité de l’EZETIMIBE

En monothérapie



Diminution de 18% du LDl
Augmentation de 2 à 3% du HDL
En association d’emblée avec statine:


Diminution supplémentaire constante de 15 à
20 % du LDL par rapport à l’effet escompté
avec la statine seule
Diminution suppléméntaire des tg(10%) et
augmentation supplémentaire de HDL(1,5 à 4
%)
L’efficacité de
l’EZETIMIBE(suite)

En administration en complément
d’une statine:

diminution complémentaire de + de
20%
Tolérance bonne
En monothérapie , effets
secondaires comparables au placebo
 En association aux
statines:augmentation modeste
d’incidence d’augmentatin des
transaminases

En conclusion
Efficacité intéressante sur les
paramètres lipidiques en association
avec statine
 Pas de preuve sur morbi-mortalité
mais peu de recul du temps
 Les statines restent la clé de voute

Indications:

Hypercholestérolémie primaire:en
association avec statine, est indiqué
comme traitement adjuvant au
régime quand hypercholestérolémie
n’est pas controlée par statine seule
(chronologie:règles
HD;statine;adaptation dose statine
+renforcement règles HD,puis
EZETIMIBE
indications
Hypercholestérolémie primaire:en
monothérapie , en adjuvant du régime ,
quand statine inappropriée ou mal tolérée
 Hypercholestérolémie familiale
homozygote:en association avec statine
et régime (ces patients peuvent recevoir
traitement adjuvant (aphérèse des ldl)
 Sistérolémie familiale homozygote
en traitement adjuvant au régime

Posologie , surveillance
10mg
 Efficacité au bout de deux semaines
 Bilan hépatique avant
traitement(maladie hépatique active
ou inexpliqué , CI à coadministration
 Pas d’adaptation fonctin de l’age , de
la fonction rénale
