Stratégie thérapeutique : Diarrhée aigue de l`adulte
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Stratégie thérapeutique : Diarrhée aigue de l’adulte Cours IFSI 2ième année – mercredi 17 février 2010 Module « Soins infirmiers aux personnes atteintes d’affections digestives » V. SERVANT Interne Pharmacie AL DEBRUYNE - Cours IFSI 1 Généralités Définitions ◦ Émission de selles + fréquentes et + molles que les selles habituelles (et contenant + d’eau et d’électrolytes) ◦ Diarrhée aigue (DA)= moins de 14j Épidémiologie ◦ DA fréquentes = 1 consultation / an pour 20 habitants en métropole et lors des voyages (région tropicale avec les diarrhées dites du voyageur, ou « turista ») Complications ◦ Bénignes pour la plupart ◦ Attention aux risques de déshydratation De diffusion infectieuse (diarrhées invasives) AL DEBRUYNE - Cours IFSI 2 Physiopathologie : 4 possibilités Ingestion d’1 aliment contenant une toxine (SA) ◦ diarrhée en 6 à 12h Ingestion d’1 aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale (ECET) ◦ diarrhée en 12 à 36h Contamination par un germe se développant dans la muqueuse intestinale (rotavirus, amibes, salmonelles) ◦ diarrhée en 2 à 3j Maladie inflammatoire aigue de la muqueuse AL DEBRUYNE - Cours IFSI 3 Préalablement à tout traitement - 1 Diagnostic différentiel ◦ Incontinences anales et fécalomes (sujets âgés +++) Recherche de signes de déshydratation ◦ Signes : sensation de soif, pli cutané persistant, perte de poids, tachycardie, troubles de la vigilance ◦ Traitement éventuel par boissons, solutions de réhydratation orales, perfusions d’une solution saline isotonique si vomissements importants ou perte de poids supérieure à 10% AL DEBRUYNE - Cours IFSI 4 Préalablement à tout traitement - 2 Interrogatoire et orientation clinique ◦ Modification récente de l’alimentation ? ◦ Prise de médicaments (ATB, chimio anticancéreuse, colchicine, cholinergiques …)? ◦ Voyage récent ? ◦ Ingestion d’aliments à risque ? (fruits de mer) ◦ Immunodépression ? ◦ Diarrhée dans l’entourage ? ◦ Si diarrhée avec sang ou pus, + fièvre > 39°c = atteinte bactérienne invasive d’où examen copro Examen copro pratiqué si suspicion atteinte bactérienne ou persistance de diarrhée > 4 ou 5j, AEG ou survenue de nouveaux symptômes. AL DEBRUYNE - Cours IFSI 5 Prise en charge DA DA sans sang ni pus + fièvre < 39°c DA avec sang ou pus + fièvre > 39°c TTT symptomatique ± Lopéramide Surveillance clinique pendant 4 à 5j Persistance à J5 ou aggravation Examen copro Évolution favorable TTT ATBQ adapté au germe Si persistance, explorations endoscopiques AL DEBRUYNE - Cours IFSI 6 Ralentisseurs du transit intestinal Spécialités ◦ Lopéramide ARESTAL, IMODIUM ◦ Lopéramide + siméticone IMOSSELDUO ◦ Racécadotril TIORFAN Mécanisme d’action du racécadotril ◦ Inhibiteur de l’enképhalinase, enzyme responsable de la dégradation des enképhalines endogènes, agissant comme anti-sécrétoire intestinal pur, ne passant pas la BHE, ayant cliniquement un effet comparable au Lopéramide mais sans constipation secondaire … AL DEBRUYNE - Cours IFSI 7 Lopéramide Double action ◦ Diminution de la sécrétion hydro électrolytique ◦ Ralentissement du transit Posologie ◦ 1 à 2 gélules à 2 mg, suivie d’1 gélule après chaque selle liquide.... jusqu’à 8 gélules par jour Discussion de son utilisation si diarrhées de toxiinfection ou infectieuses invasives car risque de rétention théorique de la toxine… CI ◦ Enfants < 2 ans (sol) ou 8 ans (gél et cp) ◦ Colites organiques EI ◦ Constipation nécessitant une réduction des doses… AL DEBRUYNE - Cours IFSI 8 Traitement antibiotique Si diarrhée du voyageur lorsqu’une infection à E.Coli est probable ◦ ciprofloxacine Choix dépend du germe !! ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Salmonelles : FQ ou amoxicilline, ou cotrimoxazole Campylobacter : macrolides Yersinia : TC ou cotrimoxazole, ou FQ Amibe : métronidazole Choléra : FQ ou TC Clostridium difficile : vanco ou métronidazole AL DEBRUYNE - Cours IFSI 9 La chloramine Utilisation pour la décontamination microbiologique de l’eau de boisson lors de voyages, notamment en région tropicale Cp à dissoudre dans l’eau à traiter Attendre 1h Utilisation de l’eau dans les 24h AL DEBRUYNE - Cours IFSI 10 Anti-infectieux intestinaux Spécialité ◦ Nifuroxazide ERCEFURYL Action ◦ Antibactérien bactériostatique, pratiquement pas résorbés per os AMM ◦ TTT des DA présumées d’origine bactérienne en l’absence de suspicion de phénomènes invasifs (AEG, fièvre, signes toxi-infectieux) AL DEBRUYNE - Cours IFSI 11 Cas particuliers - 1 TIAC ◦ ◦ ◦ ◦ Ingestion de toxines lors d’1 repas Durée d’incubation de qq heures Premiers signes : vomissements ± fièvre Maladie à déclaration obligatoire !!! Diarrhée du patient immunodéprimé ◦ Fréquente en cas d’infection par le VIH ◦ Patients traités par des stéroïdes au long cours ◦ Patients traités par chimiothérapie anticancéreuse AL DEBRUYNE - Cours IFSI 12 Cas particuliers - 2 Diarrhée sous antibiothérapie ◦ 15 à 25% des DA post-ATB sont dues à une Toxiinfection à Clostridium difficile ◦ Des formes graves sont possibles, responsables de colites pseudomembraneuses… ◦ Caractère nosocomial de cette infection …mais 1/3 origine communautaire ◦ Diagnostic établi par recherche de toxine dans les selles !!! ◦ TTT ATB précoce par Métronidazole ou Vancomycine VO AL DEBRUYNE - Cours IFSI 13
