Hépatites virales 2013

Les hépatites virales
Christine Silvain Octobre 2013
Introduction




Hépatites infectieuses connues depuis
5 siècles avant JC
5 grandes causes
Gravité aiguë = Hépatite fulminante
Gravité chronique = Cirrhose
– terme évolutif cause majeure de
morbidité et de mortalité
– Carcinome hépatocellulaire
Hépatites A et E



Absence d’évolution chronique
Sauf E et patients immuno-supprimés
Gravité chez:
– Sujets âgés
– Femmes enceintes


Hépatites très cholestatiques
Hépatites fulminantes
Hépatite virale A
Virus à ARN
Source contamination: selles
et aliments contaminés
Prévalence: 15% à 30 ans
France: 5 à 15/100 000
Habitants
Formes sévères: sujet âgé,
Formes fulminantes: 1/10 000
Hépatite virale A
Diagnostic: sérologie
Maladie à déclaration obligatoire
Hépatite virale A
La vaccination contre l’hépatite A est le meilleur moyen de prévention
Elle est particulièrement efficace et bien tolérée et peut être pratiquée
à partir de l’âge de 1 an.
Recommandée :
jeunes accueillis dans les établissements et services pour l’enfance et
la jeunesse handicapées ;patients atteints de mucoviscidose et/ou de pathologie
hépatobiliaire chronique susceptibles d’évoluer vers une hépatopathie
chronique (virus de l’hépatite B, de l’hépatite C ou alcool) ;enfants,
à partir de l’âge de un an, nés de famillesdont l’un des membres est originaire
d’un pays de haute endémicité et qui sont susceptibles d’y séjourner ;
homosexuels masculins ; voyageurs dans les pays de moyenne et haute endémicité.
Remboursement du vaccin contre l’hépatite A pour les patients
atteints de mucoviscidose ou d’hépatopathies chroniques actives
notamment dues au virus de l’hépatite B et C.
Dans les autres indications ce vaccin n’est pas remboursé.
Hépatite virale A
Elle est aussi recommandée, dans un cadre professionnel exposant à un risque accru
de contamination, pour les personnels :s’occupant d’enfants n’ayant pas atteint l’âge
de la propreté,des structures collectives d’accueil pour personnes handicapées,
en charge du traitement des eaux usées et des égouts, impliqués dans la préparation
alimentaire en restauration collective.
Par ailleurs, en présence d’un (ou de plusieurs) cas d’hépatite A confirmé,
le HCSP (le Haut Conseil de Santé Publique) recommande la vaccination dans :
l’entourage familial d’un patient atteint d’hépatite A, afin d’éviter une dissémination
intrafamiliale.
Il est recommandé de vacciner le plus tôt possible, sans examen sérologique
préalable et dans un délai maximum de 14 jours suivant les signes cliniques
du cas, les personnes n’ayant jamais été vaccinées contre l’hépatite A : nées après 1945,
sans antécédent connu d’ictère et n’ayant pas séjourné plus d’un an dans un pays de
forte endémicité. Si l’une au moins des conditions précédentes n’est pas remplie, une
sérologie préalable est fortement recommandée, à condition que sa réalisation soit
compatible avec le délai de 14 jours suivant l’apparition des signes cliniques du cas ;
des communautés de vie en situation d’hygiène précaire, la population exposée étant
définie par l’investigation épidémiologique.
Hépatite virale E
Virus à ARN
Hépatite virale E
Hépatite virale E
Hépatite virale E
Hépatite virale E
Transmission orofécale, parenter
Nosocomiale, verticale,
Sporadique
Prévalence en France: 3 à 16%
Hépatite virale E
Hépatite virale E
Risque évolutif: B,D,C
Conséquences des hépatites
chroniques ?
Fibrose
La cirrhose:
un malade sur 5
Le cancer du foie:
une fois sur 2 après 10 ans de cirrhose
Biopsie Hépatique : score
METAVIR
F1
F3
F2
F4
F4
Evaluation indirecte de la fibrose hépatique
Hépatites virales C et B
Mortalité en France
Mortalité attribué au VHC et VHB
 Enquête 2001

3 000
2 000
2 646
1 497
1 327
876
1 000
475
279
463
147
0
Hépatite C
Total
Cirrhose
Hépatite B
Cirrhose + CHC
Coinfectés VIH
P.Marcelin and al; Mortality related to chronic hepatitis B and chronic hepatitis C in France: Evidence for the role of HIV
coinfection and alcohol consumption. J Hepatol 2008; 48: 200-207
Hépatite virale B
400 millions de sujets infectés
500 000 morts/an
Virus à ADN
Génotypes du VHB
F
A
C
A
B
D
D
F
D
E
A
Fung et Lok. Hepatology 2004
D
D
C
D Ba
F
C
Bj
Epidémiologie VHB
Prévalence de l ’antigène HBs
Prévalence: 0,56%
0,80%
(0,28-2,31)
0,20%
1,12%
(0,06-0,70)
(0,76-1,66)
0,48%
0,52%
(0,18-1,31)
(0,23-1,19)
Antigène HBs: 0,65%
Soit280 821 personnes
Anticorps anti-HBc:
7,30%
Soit 3,1 millions de
personnes
Prévalence de l’antigène HBs
selon l’âge et le sexe, France, 2004
Bénéficiaires de la CMUC
1,80% ; IC95%(1,31-2,47)
Non bénéficiaires de la CMUC
0,57%; IC95%(0,37-0,88)
12%
12%
10%
10%
8%
Hommes
Femmes
8%
6%
6%
4%
4%
2%
2%
0%
Hommes
Femmes
0%
18-29 ans
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-80 ans
18-29 ans
Classes d’âge (années)
30-39 ans
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-80 ans
Hépatite virale B
Hépatite virale B
Hépatite virale B
Hépatite virale B
Hépatite virale B
Hépatite virale B
Hépatite virale D
Virus à ARN défectif
Hépatite virale D
Hépatite virale D
Hépatite virale C
Prévalence des anticorps anti-VHC
en Europe
0,84%
en 2004
d’après Cornberg et al. Liver international 2011
<1%
1-1,9%
2-2,9%
≥ 3%
ND
367 000 adultes anticorps anti-VHC (+)
en France métropolitaine en 2004
89 412 adultes
30 478 adultes
1,1%
0,4% [0,2- [0,7-1,8]
0,8% [0,50,7]
1,2]
57 154 adultes
Meffre et al. J Med Virol 2010
1,0% [0,42,6]
1,1% [0,71,7]
80 694 adultes
109 318 adultes
Evolution de la prévalence
des anticorps anti-VHC en France en
dix ans
Population générale en
1994
2004
2004
France métropolitaine
20-59 ans
20-59 ans
18-80 ans
1,05 % (0,75-
0,71% (0,52-
0,84% (0,65-
1,34)
0,97)
1,10)
81% (ND)
57 % (40-72)
65 % (50-78)
Prévalence anti-VHC,
(IC95%)
Proportion d’ARN VHC +,
IC95%)
367 000 adultes anti-VHC +
281 000 adultes ARN VHC +
= population dite
« réservoir »
La population anticorps antiVHC (+) en France
Sur les 367 000 adultes anti-VHC (+) en 2004
•
transfusés avant 1992 : 35%
•
usagers de drogues par injection: 26%
•
personnes nées en moyenne endémicité: 18% 25%
•
personnes nées en forte endémicité : 7%
Modes de transmission du
VHC Contacts de sang à sang
•
transfusion sanguine: risque «résiduel» très faible en France
−
1 don VHC+ / 14 millions de dons soit, 1 don+ tous les 4-5 ans
(Source
InVS,INTS,EFS,CTSA)
•
•
usage de drogues
−
partage du matériel d’injection ou de préparation à l’injection (cuillère,
filtre, eau)
−
partage de pailles (cocaïne) ou de pipes (Crack)
contamination lors des soins (dialyse, gestes endoscopiques) en
diminution
− application des précautions standards
− investigations systématiques autour de cas de séroconversion en
milieu de soins
Jauffret-Roustide
2009. (signalement des infections nosocomiales)
Autres modes de transmission du VHC
transmission mère-enfant
− possible (3%-7%)
− augmente en cas de charge virale VHC maternelle élevée
et en présence d’une co-infection VIH
 transmission sexuelle : rare
− favorisée en cas de multipartenariat sexuel, IST, VIH
− exceptionnelle chez les couples hétérosexuels
(<1cas/106 rapports sexuels)
− augmentation de l’incidence VHC depuis 2000 chez les
hommes VIH+ ayant des rapports sexuels entre
hommes, en lien avec l’activité sexuelle (rapport non
protégés, multipartenariat, IST, consommation de
psycho-actifs)
• Roberts
autres
piercing,
tatouage….)
2002; (intra-familial,
Tohme 2010;Wandeler 2012;
Larsen 2011;
Hermanstyne 2012
•
Connaissance du statut anti-VHC (+)
dans la population anti-VHC (+)


augmente entre 1994 et 2004 passant de 24% à
57%
hétérogène en fonction de la population exposée
(2004)
– transfusés avant 1992 :
66,5 %
– usagers de drogues par injection
93 %
– personnes nées en moyenne endémicité
59 %
– personnes nées en forte endémicité
Delarocque-Astagneau ,2009; Meffre, 2010;
3%
Hépatite virale C
Hépatite virale C
Hépatite C : risque évolutif
CONTAGE
INCUBATION
4 à 12S
HEPATITE AIGUE
Généralement asymptomatique
20 %
GUERISON
SPONTANE‡
80 %
HEPATITE CHRONIQUE
20% en
20 à 30 ans
Facteurs de Risque :
•Hommes
•VIH+
•VHB+
•Age*>40 ans
•Alcool
CIRRHOSE
3 à 5 %/an
Cancer
‡50 % de guérison spontanée si hépatite aigue ictérique
*âge de contamination
C.Eugene. Les hépatites virales 2ème Ed Masson Paris 2004 ;§ Les hépatites C p123
Foie normal
Foie cirrhotique
Progression de la fibrose en fonction de
l’âge : Modèle non linéaire
> 50 ans
1.00
31- 40 ans
41- 50 ans
0.75
21- 30 ans
0.50
0.25
<21 ans
0.00
0
10
20
30
40
Durée de l’infection VHC (années)
46
Poynard et al. J Hepatol 2001
Impact du VIH sur le VHC
Evolution plus rapide fibrose hépatique
26 ans
38 ans
Score de fibrose METAVIR
4
3
0,181 U/an
2
0,135 U/an
1
0
0
10
20
VIH+ (122 pts)
VIH- (122 pts)
30
40
Durée de l’infection VHC (années)
Benhamou Y et coll . Hepatology 1999; 30: 1054-1058
48
L’impact du traitement sur la survenue du CHC chez les
patients ayant une fibrose sévère ou une cirrhose
 The incidence rate of
HCC per 100 personyears was not different
between patients with
bridging fibrosis (3,35,
95% CI : 1,87-4,83)
and those with cirrhosis
(4,40, 95% CI : 2,945,86) p = 0,238
49
Cardoso AC J Hepatol 2009
Hépatite virale C
Hépatite virale C
Hépatite virale C
La fibrose est réversible
Réversibilité de la fibrose hépatique après TTT par lamivudine
hépatite chronique virale B.
Bataller R JCI 2005;115:209
Points forts

Prévention:
– Vaccination, vaccination, vaccination
– Connaissance des facteurs de
contamination


Diagnostic précoce pour traitement
précoce
Traitement et guérison = prévention
du cancer du foie
De A à E…Voyelles
A noir, E blanc, I rouge, U vert, O bleu: voyelles
Je dirai quelque jour vos naissances latentes:
A, noir corset velu des mouches éclatantes
Qui bombinent autour des puanteurs cruelles,
Golfes d’ombres; E, candeurs des vapeurs et des tentes,
Lances des glaciers fiers, rois blancs, frissons d’ombelles;
…..
Arthur Rimbaud Poésies