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Eric Abergel. Hôpital Européen Georges Pompidou.
“Désynchronisation” ventriculaire:
facteur d’aggravation (causal ?) de l’insuffisance cardiaque
• Patients avec VG
dilaté/dysfonction VG ont
souvent des tr de conduction
(BBG chez 1/3)
CMD sans BBG
•BBG : dépolarisation et
contraction retardée de la paroi
latérale ; contraction septale
normale ou précoce
(paradoxale)
CMD avec large BBG
Conséquences
• Modifications des conditions de charges régionales,
• Probable redistribution de la vascularisation myocardique,
• Métabolisme myocardique régional non uniforme
Conséquences probables
– Stimulation du processus de remodelage ventriculaire (secondaire à
modification de l’architecture cellules contractiles/non
contractiles/matrice)
– Responsable d’une altération de la fonction VG, voire d’une dilatation
VG et de l’insuffisance cardiaque
Prinzen FW. JACC 1999;33:1735.
Ukkonen H. Circulation 2003;107:28.
Pourquoi une stimulation bi ventriculaire
3 types d’anomalies electromécaniques
– Asynchronisme AV (prolongation du délai AV, responsable d’un remplissage
anormal (court), d’une IM télédiastolique)
– Asynchronisme interventriculaire
– Asynchronisme intraventriculaire
Le plus important: corriger l’asynchronisme AV et intraventriculaire
– Preexcitation de la paroi latérale: restauration d’une contraction VG plus
coordonnée ; diminution IM (activation précoce muscle papillaire)
– Optimisation (raccourcissement) du délai AV: prolongation du remplissage,
suppression des IM “présystoliques”
Stimulation bi ventriculaire
Approche percutanée
via le sinus coronaire dans une veine
latérale ou postéro-latérale
Sonde
OD
Approche épicardique possible
Sonde
VG
Sonde
VD
Critères pour proposer resynchronisation
Recommandations
1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT
CMD
NYHA III-IV
Tt optimisé
FEVG
< 35 %
DTDVG > 60 mm
ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
FEVG « crédible » si mesurée en 2D Simpson
4 Cavités
Variabilité interexamen 7%
2 Cavités
Himelman. Am Heart J 1988;115:425.
Gordon. JACC 1983;2:506.
Critères pour proposer resynchronisation
Recommandations
1 Cardiopathie sévère réfractaire au TT
CMD
2 Existence d’un asynchronisme
ECG, QRS > 120 ms
NYHA III-IV
Tt optimisé
FEVG
ECHO : non
< 35 %
DTDVG > 60 mm
ACC/AHANASPE 2002. JACC 2002;40:1703.
Hypothèse
Durée de QRS = marqueur électrique principal d’une
activité mécanique spatiale dispersée
Essais cliniques (amélioration clinique)
FEVG≤35%, NYHA 3 or 4
MIRACLE
n=524
MUSTIC SR
n=58
CONTAK CD
n=581
MIRACLE ICD
ms
53%CAD
QRS≥130 ms
37%CAD
QRS>150 ms
69%CAD
QRS>120 ms
n=362
69%CAD
QRS≥130
Controles
Modification du score
De qualité de vie
StiBiV
Modification du test de
Marche de 6 minutes
2,5
60
16
14
12
10
50
40
30
10
6
0
4
-10
2
-20
MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLE
ICD
Abraham. NEJM 2002;346:1845
1
0,5
0
-30
MIRACLE
2
1,5
20
8
0
mL/kg/min
Mètres
18
Modification pic VO2
MIRACLE
MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLE
ICD
Cazeau. NEJM 2001;344:873
MIRACLE
MUSTIC SR CONTAK CD MIRACLE
ICD
Young. JAMA 2003;289:2685
Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité
Reduction du risque avec BiV vs Control,%
Etudes
(n patients)
Suivi
(mois)
COMPANION
(n=1520)
12
Traitement
Mortalité+
Hospi
Mortalité+
Hospi+HF
Mortalité HF
Hospi
CRT+ICD
CRT
40*
34*
36*
24
39*
27
MIRACLE
(n=453)
6
CRT
CARE HF
(n=813)
29
CRT
37*
50*
36*
Meta-analysis
3-6
CRT
23
(n=1634)
Bristow MR. NEJM 2004;350:2140. Bradley DJ. JAMA 2003;289:730-740.
Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril
29*
Deux problèmes importants
1- Pas d’indication pour les I cardiaques sévères avec QRS < 130 ms
2- 18 to 32% de non répondeurs
70%
67%
60%
50%
40%
39%
34%
30%
Contrôle
BiV
27%
19%
20%
16%
10%
0%
Amélioré
Inchangé
Aggravé
MIRACLE
study
Abraham WT; NEJM 2002;346:1845
Pourquoi 30% de non répondeurs
Patient inapproprié?
On n’a pas le droit de se tromper (contrainte
économique++)
– Vrai non répondeur ? Alteration majeure….
– Ischemique vs cardiomyopathie dilatée ? Controversé
– Pas d’asynchronisme mécanique
Molhoek SG. Am J Cardiol 2004;93:860. Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.
ECG suffisant pour sélectionner les patients ?
BBG
+
asynchronisme
intraVG
46%
QRS < 120 ms
+
asynchronisme
intraVG
36%
Bader. JACC 2004;43:248
73%
84%
51%
56%
Bleeker. J card electrophy 2004;15:544
70%
27%
Blazek. Eur J Echo 2001;2;S27
Yu. Heart 2003;89:54
Asynchronisme mécanique intra VG avec des QRS fins (45%?)
Absence d’asynchronisme avec BBG (30% ?)
Rôle de l’échographiste
Apprécier l’asynchronisme mécanique
Asynchronisme mécanique :
» Atrio ventriculaire
» Inter ventriculaire
» Intra ventriculaire gauche
Asynchronisme AV
Flux trans-mitral
Fusion de E et de A
E retardée dans le cycle
car augmentation de durée de la systole
Si Durée du remplissage < 40% du cycle cardiaque
En faveur d’une désynchronisation AV
Asynchronisme AV
Flux trans-mitral
Rythme spontané
DDD VD
Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire
Evaluation de l’asynchronisme inter ventriculaire
Flux sous pulmonaire
Si ∆ temps > 40 ms, asynchrone
Flux sous aortique
Asynchronisme inter ventriculaire
LV pre-ejection time
RV pre-ejection time
LV/RV Delay
75 ms
SR
175 ms
100 ms
BiV
15 ms
185 ms
170 ms
Asynchronisme intraventriculaire gauche
Analyse bidimensionnelle
QuickTime™ et un
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Asynchronisme intraventriculaire gauche
Délai Septum-Paroi postérieure
Pitzalis M. JACC 2002;40:1615.
QuickTime™ et un
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TM paroi latérale VG
Flux mitral
Evaluation de l’asynchronisme intra ventriculaire
Recherche d’un recouvrement systolo-diastolique
TM paroi latérale VG
525 ms
Flux mitral
521 ms
Cazeau. Heart 2000;84:579
Patients avec BBG
Ansalone. AJC 2003;91:55F.
Asynchronisme intra-ventriculaire gauche
DTI pulsé aux 4 sites
4 cavités : portion septale de l’anneau
portion latérale de l’anneau
2 cavités : portion inférieure de l’anneau
portion antérieure de l’anneau
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QuickTime™ et un
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SEP
LAT
INF
ANT
Asynchronisme si Delta temps max > 40 ms
Bader. JACC 2004;43:248
Ansalone. AJC 2003;91:55F
Yu. Circulation 2002;105:438
Yu. Heart 2003;89:54
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Temps de préejection Ao
1- Asynchronisme interventriculaire
2- Asynchronisme intraventriculaire
- Valeur absolue
- Guide pour interpréter pulsé tissulaire (repérer S dans les cas
difficiles)
Cleland JGF. NEJM 2005; 352:1539.
Sélection des patients de CARE HF
• QRS >150 ms
• QRS>120 ms et au moins 2 critères
- Préejection Ao>140 ms
- Recouvrement systolodiastolique
- Asynchronisme interV (>40 ms)
Avant stimulation BiV
Après stimulation BiV
Cas1
Femme 60 ans ; CMD ischémique, FEVG < 30%
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LAT
ANT
INF
Cas2
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
INF
SEP
ANT
Cas3
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Cas4
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BiV OFF
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BiV ON
MERCI
Pourquoi 30% de non répondeurs
Technique inappropriée ?
Position de la sonde
» Anatomie défavorable des veines coronaires
» Déplacement de sonde
» Pas d’évaluation du site le plus retardé avant implantation
Amincissement du QRS (> 25%) durant la stimulation
prédirait le résultat
Reuter S. Am J Cardiol 2002;89:346.
» Controversé
» Trop tard ??
Alonso C. Am J Cardiol 1999;84:1417.
Nelson GS. Circulation 2000;101:2703.
Implantation chirurgicale de sondes épicardiques (chir
mini invasive/robot)
De Rose JJ. JACC 2003;41:1414.
Bénéfice d’une stimulation au site d’activation
mécanique le plus retardé
30
P = 0.04
20
P = 0.03
Patients
stimulés au
site le plus
tardif
10
0
-10
-20
-30
FEVG
Ex Max
P = 0.45
P = 0.72
NYHA
QRS
Limite : analyse rétrospective, étude prospective nécessaire
Patients
stimulés sur
autre site
Ansalone G. JACC 2002;39:489.
Asynchronisme mécanique:
concept théorique ou réalité clinique ?
Survie sans évènements (%)
• asynchronisme intra VG prédit les événement cardiaques sévères
– 104 pts: FEVG ≤ 45%, I card stabilisée, pas de coronaropathie
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0 0
Pas d’asynchronisme intra VG
Analyse multivariée pour identifier
patients réhospitalisés
QRS>140 ms
HR: 1.86 (1.11-3.21)
p=0.022
Asynchronisme intra VG
Intra VG asynch HR: 3.39 (2.12-6.05)
p<0.001
FEVG<25%
HR: 3.27 (1.96-5.86)
p<0.001
50
100 150 200 250 300 350
Jours
Bader. JACC 2004;43:248
Selection des patients par des critères mécaniques
Sensibilité
1
• 49 patients I card et QRS:182±32 ms
• Répondeurs = augmentation relative de
FEVG≥25% versus état basal
0.75
∑ asynchronisme
0.50
Asynchronisme VG
Asynchronisme VD VG
0.25
Penicka. Circulation. 2004;109:978
Durée QRS
0
0.25
0.50
0.75
1
1- specificité
• 52 patients, i cardiaque sévère, ayant asynchronisme intra et inter
• Répondeurs : test de marche 6 mn, NYHA, FEVG, volumes VG, IM
CRT : benefice comparable chez les patients avec QRS large(> 120 ms;n=38)
QRS fins (≤ 120ms ; n=14)
Achillli. JACC 2003;42:2117
Selection des patients par des critères mécaniques
• 85 Patients, I card terminale, QRS >120 ms, echo avant CRT
• Répondeurs (amélioration score NYHA≥1, ≥25% test de marche 6 mn)
• Pronostic
6% d’évènements si asynchronisme ≥ 65 ms
50% d’évènements si asynchronisme < 65 ms
Taux d’événements cumulé
74% répondeurs, 26% non répondeurs
Variable prédictive à l’état basal: asynchronisme intra VG (65 ms)
Asynchro VG < 65 ms
50%
40%
30%
20%
Asynchro VG ≥ 65 ms
10%
0%
0
3
6
Suivi (mois)
9
Bax JJ. JACC 2004;44:1834
12
Effets StiBiV sur la mortalité/morbidité
Reduction du risque avec BiV vs Control,%
Etudes
(n patients)
Suivi
(mois)
Traitement
CARE HF
(n=813)
29
CRT
Cleland JGF. NEJM 2005; 14 avril
Mortalité + Hospi
majeure
37%*
Mortalité tte cause
36%*
Sélection des patients
• QRS >150 ms
• QRS>120 ms et au moins 2 critères
- Préejection Ao>140 ms
- Recouvrement systolodiastolique
- Asynchronisme interV (>40 ms)
Diagnostic d’asynchronisme mécanique
Quels paramètres/Quelles techniques ?
Echo
– Mauvaise concordance des critères
– 3D echo
Angioscintigraphie
Gorcsan III J. AJC 2004;93:1178
Krenning J. Eur J H fail 2004;6:619
– Analyse de Phase
Fauchier L. JACC 2002;40:2022
IRM (tagging)
– Haute résolution temporelle
Zwanenburg JJ. Am J Physiol H Circul physiol 2004;286:H 1872
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
INF
SEP
ANT
Femme 50 ans ; FEVG 25%
Flux sous pulmonaire
83 ms
Flux sous aortique
160 ms
Mesurer débutQRS-début S
Mesurer débutQRS-début S
133 ms
147 ms
140 ms
232 ms
Conclusion
• Une meilleure sélection des patients est nécessaire pour éviter d’avoir des non
répondeurs
• Echo non validée dans les recommandations pour effectuer cette sélection
– Pourtant, l’écho semble pouvoir aider
1- Pour la sélection : certains patients écartés pourraient bénéficier
d’une stiBiV
2- Pour placer les sondes et choisir la meilleure technique (Chirurgie ?)
3- Pour effectuer les réglages post implantation (DAV, inter V)
• L’écho doit progresser:
– Concordance des différents indices médiocre
– Affiner stratégie diagnostique/évaluer impact thérapeutique
Principales études de resynchronisation:
inclusion sur critères ECG (Asynchronisme Électrique)
QRS (ms)
Pts (n)
Mustic
150
67
Miracle
130
453
Contak CD
120
178
PATH CHF
120
42
COMPANION
CARE HF
1520
150
800
(ou 120 ms et asynchro echo)
début 2005
COMPANION
1520 patients
NYHA III ou IV
Ischémique et non ischémique
QRS≥120ms
TT med
TT med+BiV
TT med+BiVDEF
Décés+Hospit
Ref
-34%
-40%
Décés tte cause
Ref
-24%
(p=0.059)
-36%
(p=0.003)
Bristow MR. NEJM 2004;350:2140
Réalité clinique
30% des patients implantés ne sont pas répondeurs
1- Inclus sur des critères de désynchronisation électrique
– Désynchronisation électrique ≠ désynchronisation
mécanique
2- Site d’implantation
Intérêt potentiel de l’échocardiographie
Etudes en cours
PROSPECT
DESIRE
Patient normal
QuickTime™ et un décompresseur
Vidéo sont requis pour visualiser
cette image.
QuickTime™ et un décompresseur
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QuickTime™ et un décompresseur
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Décrire les différentes composantes de ce flux
SEP
LAT
INF
ANT
Votre conclusion?
Votre conclusion?
Homme 53 ans ; CMD non ischémique, FEVG 30%
Existe t’il un asynchronisme intra VG ?
INF
SEP
ANT
Homme 65 ans ; CMD évoluée
QuickTime™ et un décompresseur
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QuickTime™ et un décompresseur
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QuickTime™ et un décompresseur
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Existe t’il un asynchronisme intra VG
 OUI
 NON
 AUTRES DONNEES NECESSAIRES
108 ms
172 ms
67 ms
179 ms
Conclusion
 Asynchronisme interV et intraVG
 Asynchronisme interV ; doute sur asynchronisme
intraVG
 Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme
intraVG
 Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)
Femme 50 ans ; FEVG 25%
Flux sous pulmonaire
83 ms
Flux sous aortique
160 ms
Mesurer débutQRS-début S
Mesurer débutQRS-début S
133 ms
147 ms
140 ms
232 ms
Conclusion
 Asynchronisme interV et intraVG
 Asynchronisme interV ; pas d’asynchronisme
intraVG
 Asynchronisme intraVG ; asynchronisme interV ?
 Pas d’asynchronisme (ni interV, ni intraV)
Asynchronisme AV chez un patient avec PM
Asynchronisme AV chez un patient avec PM
Raccourcir le DAV sans avoir fermeture prématurée de la mitrale
(amputation de A)
Asynchronisme si Delta temps max
entre 2 sites (QRS-début de S) > 40 ms
QuickTime™ et un décompresseur
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QuickTime™ et un décompresseur
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QuickTime™ et un
décompresseur Vidéo 1 Microsoft
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BiV OFF
QuickTime™ et un
décompresseur Vidéo 1 Microsoft
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BiV ON