E N U N E RÉFÉRENCE Long-term effectiveness of card i a c resynchronization therapy in patients with refractory heart failure and “narrow” QRS. Achilli A, Sassara M, Ficili S et al. J Am Coll Cardiol 2003;42:2117-24. LE FOND Cette étude italienne a évalué la resynch ro n i s ation cardiaque pour des patients ayant une insuffisance cardiaque réfractaire, une cardiomyopathie dilatée (CMD) avec une fraction d’éjection ventri c u l a i re gauche (FEVG) inférieure ou égale à 35 %, et des cri t è res échocard i ographiques d’asynchronisme inter- et intraventriculaire, sans obligation de QRS large. Cinquante-deux patients consécutifs ont été répartis en deux groupes : 38 patients avec QRS supérieur à 120 ms (groupe 1) et 14 patients avec QRS inférieur ou égal à 120 ms (blocs de branche gauches incomplets : groupe 2) avant resynchronisation. Au terme du suivi (546 ± 277 jours), on observe une diminution significat ive de la durée du QRS pour le premier gro upe (p < 0,001), alors qu’il existe un é l a rgissement modeste non signifi c atif du QRS pour le second gro u p e. La mortalité des deux groupes est similaire (18 % et 21 %). Pour tous les sujets étudiés, quelle que soit la durée initiale du QRS, on observe une amélioration de la classe fonctionnelle N Y H A (p < 0,001), de la FEVG (p < 0,001), des diamètres télédiastoliques et télésystoliques du ve n t ricule gauche (p < 0,05), de la surface du jet d’insuffi s a n c e mitrale (p < 0,001), du délai interve ntri c u l a i re (p < 0,001), et du temps de décélération mitrale (p < 0,001 pour le groupe 1 et p < 0,05 pour le gro u p e 2), sans aucune diff é rence signifi c ative entre les deux groupes de patients. Le test de marche pendant 6 minutes est amélioré pour les deux gro u p e s , mais d ava n t age pour le groupe 1 (p < 0,001 ve rsus p < 0,01 pour le groupe 2). R É F É R E N C E . . . Indications de resynchronisation cardiaque : faut-il tenir compte de la durée du QRS ? L’étude analysée confo rte ces données en tenant compte de certaines limites : absence de randomisation et fa i ble contingent de patients. Il n’est pas improbable que les travaux en cours , comportant de plus larges effectifs, confi rment ces résultat s , et que la sélection des patients insuffisants cardiaques réfra c t a i res à basse FEVG, candidats à la re s y n ch ro n i s ation cardiaque, soit mieux réalisée dans l’avenir à partir de cri t è res de désynch ronisation mécanique éch o c a rd i ographiques et doppler plus perfo rmants que la seule durée du QRS. B IB L IO G R A P H IE C O M M E N T A IR E S Les publications qui ont établi l’intérêt de la re s y n ch ro n i s ation cardiaque pour traiter des patients insuffisants cardiaques réfra c t a i res sous traitement médical optimal avec CMD et FEVG basses ( 35 %) comportaient comme a u t re cri t è re d’inclusion un bloc de branche gauche (BBG) large avec QRS supérieur ou égal à 120 ms (> 150 ms pour MUSTIC, > 130 ms pour MIRACLE, > 120 ms pour VENTAK-CHF/CONTAKCD et COMPANION). En 2001, S. Garrigue et al. ont mis en évidence une réponse également favorable en présence de blocs de branche droits complets si un asynchronisme intrave n t ri c u l a i re ga u ch e sévère était confirmé par échocardiographie (Am J Cardiol 2001;88:1436-41). L’analyse en échocardiographie doppler (Doppler tissulaire) a permis de constater qu’un asynch ronisme intrave n t ri c u l a i re n’était présent que pour 46 % des sujets avec BBG (G. Blazek et al. Eur J Echocard i ogr 2001;2:S27-abstr.). Ainsi, il n’est pas observé de corrélation entre la durée du QRS et le degré de l’asynchronisme mécanique, et la largeur du QRS est un facteur prédictif médiocre de la réponse à la resynchronisation. Pour P. Sogaard et al. (J Am Coll Cardiol 2002;40:723-30), c’est le degré d’asynchronisme intraventriculaire évalué par Doppler tissulaire, et non la durée du QRS initial, qui est prédictif de l’efficacité de la resynchronisation cardiaque. La Lettre du Cardiologue - n° 377 - septembre 2004 Outre les 35 références annexées à l’articl e, ce nu m é ro de décembre 2003 du Jo u rnal of the A m e rican College of Cardiology comporte une autre publ i c ation ori ginale sur le sujet (Auricchio A et al., on behalf of the Guidant Heart Failure Research Group Clinical effi c a cy of cardiac resynchro n i z ation therapy using left ventricular pacing in heart failure patients s t rat i fied by seve rity of ventricular conduction delay. 42:2109-16) et un éditorial associé de D. A . Kass (42: 2125-7). Une mise au point est également parue en novembre 2003 dans Circulation (Abraham WT, H ayes DL. Cardiac resynchro n iz ation therapy for heart failure. Circulation 2003;108:2596-603) rep re n a n t les grandes études déjà diffusées (MUSTIC, MIRACLE, COMPANION, etc.). MOTS-CLÉS Insuffisance cardiaque réfractaire - Cardiomyo p athie dilatée - Resynch ro n i s at i o n cardiaque - Électrocardiogramme - Durée de QRS - Asynchronisme ventriculaire Échocardiographie - Doppler tissulaire. T IR É S À P A R T Dr A. Achilli, Card i ovascular Department, Belcolle Hospital, Via Monfalcone, 20/A, 01100 Viterbo, I t a ly. E-mail : [email protected] C. Adams service de cardiologie, CH Argenteuil 27