Pneumocoque
publicité
Pneumopathies infectieuses Définitions Pneumopathie : terme générique désignant toute affection pulmonaire Pneumonie : Pneumopathie infectieuse Pneumonie communautaire : pneumonie acquise en dehors de l’hôpital physiopathologie •l’importance de l’inoculum bactérien •par micro-aspiration du contenu oropharyngien •Par voie hématogène (rare) •l’efficacité des mécanismes de défense : •Mécanique : Muqueuse nasopharyngée, épiglotte, larynx, toux, appareil muco-ciliaire •Humorale : surfactant, IgA sécrétoire, IgG •Cellulaire : Macrophage, PNN, lymphocyte Épidémiologie Incidence annuelle de 1 à 10 / 1000 en France. 1ère cause de décès par maladie infectieuse. Etiologies •Non documentés (40%) •Pneumocoque (20%) avec actuellement 25 à 30% de pneumocoque à sensibilité diminué aux pénicillines (PSDP) : CMI < 1 mg/l •Virus (13%) •Mycoplasme (9% : sujet jeune) et Légionelle (4%) •Autres (14%) : staphylocoque, Klebsielle, anaérobie, moraxella catarrhalis, chlamydia… Terrains •BPCO Pneumocoque, Haemophilus Influenzae •Éthylisme Pneumocoque, Klebsielle, anaérobie •sujet âgé Pneumocoque, entérobactérie, staphylocoque •Inhalation ou trouble de conscience Streptocoque, entérobactérie, anaérobie •diabète Pneumocoque, staphylocoque doré •sujet sain pneumocoque, mycoplasme et virus Terrain à risque de pneumonies graves dénutrition, cancer, splénectomie, âge > 65 ans, diabète, BPCO, éthylisme, immunodépression Tableaux cliniques Tableau bactérien typique Pneumopathie franche lobaire aiguë •début brutal Tableau atypique •début progressif •fièvre très élevée avec frissons •fièvre oscillante •symptômes respiratoires prédominants et syndrome de condensation pulmonaire clinique •symptômes grippaux et extra-pulmonaires prédominants (myalgies, signes ORL, troubles digestifs…) •syndrome alvéolaire unilatéral radiologique •syndrome interstitiel •hyperleucocytose PNEUMOCOQUE •lymphopénie GERMES INTRA-CELLULAIRES Signes prédictifs de gravité Clinique Signes pulmonaires : FR > 30 pneumonie d’inhalation. Signes extra-pulmonaires : Trouble des fonctions supérieures signes de choc Radio atteinte > 2 lobes, abcédation, pleurésie Biologie GDS: hypoxémie, hypercapnie, acidose métabolique NFS: hyperleucocytose ou leucopénie, anémie < 9 g/dl Insuffisance rénale sg: urée > 7 mmol/l CIVD Examens complémentaires La RADIO de THORAX est le seul examen indispensable pour le diagnostic Si hospitalisation •Marqueurs inflammatoires (CRP, VS…) •Hémoculture systématique avant antibiothérapie •Fibroscopie bronchique : si forme grave ou résistante ou Immunodépresson • Prélèvement distal protégé ou Brosse • Fibroscopie à distance si tabagisme (cancer sous-jacent ?) +/- suspicion d’intracellulaire ou pneumonie grave : •recherche d’antigène légionnelle urinaire •sérologie chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, légionnelle Complications Liées à l’infection Choc septique Insuffisance respiratoire pleurésie purulente métastases septiques Liées aux germes Syndrome confusionnel (Légionelle) abcédation (staphylocoque, Nocardiose, anaérobie, Klebsielle, BK) Autres Décompensation de tares (DT, insuffisance cardiaque…) alitement (EP, déshydratation…) Diagnostics Différentiels •Bronchite aiguë (absence de foyer radiologique) •Embolie pulmonaire •Pneumonie tuberculeuse •Atélectasies par obstruction bronchique •Pneumopathie non infectieuse (allergique, médicamenteuse…) prévention Arrêt du tabac ; Arrêt alcool Eradication des foyers profond : dentaires et sinusiens Vaccination grippale : Age > 70 ans, insuffisance respiratoire chronique Vaccination anti-pneumocoque : Pneumo 23 traitement Signes de gravité? NON OUI Hospitalisation? OUI NON (parfois) Monothérapie probabiliste Traitement symptomatique Surveillance radiologique bithérapie probabiliste Traitement symptomatique Surv clinique, radio Indication à une hospitalisation •Signes de gravité •Incertitude diagnostic •Terrain fragilisé (Immunodépression, vieillard, éthylique) après échec de la 1ère antibiothérapie •Sujet sain après échec de 2 antibiothérapies différentes •Isolement social Antibiothérapie en cas de non hospitalisation Tableau de pneumopathie franche lobaire aiguë Anti pneumocoque amoxicilline Tableau atypique Sujet fragile Anti germes intra-cellulaires Anti BGN et anti pneumocoque macrolide Amoxicilline et acide clavulanique Antibiothérapie si signe de gravité hospitalisation repos, O2, voire intubation/ventilation Anti pneumocoque, anti germes intra-cellulaires +/- antiBGN Bithérapie: pénicilline et macrolide Pneumopathie infectieuse nosocomiale Définition Pneumopathie survenant 48-72 heures après l’admission et en rapport directe avec l’hospitalisation. Mode de contamination Contamination aérienne : légionnellose, aspergillose, conduits des ventilateurs Contamination manuportée : lors des broncho-aspirations Contamination hématogène : foyer à distance (sinusite, KT central…) ou translocation bactérienne d’origine digestive Contamination gastrique et/ou oropharyngée puis microinhalation: 40% en 2 jours, 80% en 6 jours, 100% en 10 jours Etiologies •BGN 60% dont pyocyanique (30%) mais aussi acinétobacter, entérobactérie résistante •staphylocoque doré 35% : favorisé par TC, coma ventilé, I rénale chronique, diabète, toxicomanie •candida 10% •anaerobies : dans toutes situations favorisant une inhalation oropharyngée •polymicrobien 30% Epidémiologie 1er cause d’infection nosocomiale en réanimation 1% des hospitalisés 1ère cause de décès par infection nosocomiale Facteurs favorisants •maladie sous-jacente (BPCO, patients âgés, ID), SDRA •acte chirurgical thoracique ou abdominal •position stricte en décubitus dorsal •sinusite maxillaire et inhalation. Clinique Par rapport aux pneumonies communautaires, le tableau clinique est souvent : plus fruste plus grave sur terrain fragile Examens complémentaires Idem à pneumopathie communautaire hospitalisée + Brosse protégée Ou PDP (fibroscopie bronchique) Ou LBA (fibroscopie bronchique) Complications Locales: SDRA Générales: choc septique Pronostic: Mortalité : 33 à 50% Traitement des pneumopathies nosocomiales Hospitalisation O2 +/- ventilation pour saturation en O2 > 90% Kinésithérapie respiratoire Antibiothérapie probabiliste Principe de l’antibiothérapie En urgence : si gravité infectieuse si terrain fragile sous-jacent (ID, SDRA, âge élevé…) En bithérapie : élargissement du spectre (pneumopathie polymicrobienne) recherche de synergie pour une meilleure bactéricidie prévention d’émergence de résistance Antibiothérapie probabiliste adaptée au terrain à l’écologie bactérienne du service au délai d’apparition de la pneumopathie à l’antibiothérapie précédente Réévaluation à 48-72 heures : Adapter à l’antibiogramme en absence d’amélioration clinique refaire des prélèvements bactériens rechercher cause d’échec de l’antibiothérapie (erreur diagnostic, dose inadaptée…) Antibiothérapie probabiliste en fonction de la durée Pneumopathie < 5j et absence d’antibiothérapie préalable Pneumocoque, H influenzae Staph méthi S entérobactérie (E coli, K Pneumoniae…) Pneumopathie > 5j ou antibiothérapie préalable Pyocyanique acinétobacter entérobactérie résistante Staph méthi R Prévention des pneumonies nosocomiales Lavage des mains +++ et port de gants pour les soins des ventilés Stérilisation des circuits de ventilation (ventilateur, sonde à oxygène stérile) après chaque patient Lutte contre inhalation gastrique : •position demi-assise •Eviter les sédations profondes •utiliser des sondes gastriques de petit calibre •alimentation entérale précoce Limitation des micro-inhalations bronchiques désinfection oropharynx pression du ballonnet > 20 cm H2O traitement des sinusites facteurs favorisant le pneumocoque de SDP •Nourrisson de 3 mois à 3 ans •Age > 70 ans Patient recevant souvent des antiotiques •Hospitalisation dans les 3 mois précédents •Antibiothérapie par Amino-pénicilline dans les 3 mois précédents •Pneumonie dans l’année •ID : VIH, Drépanocytose, asplénie
