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TRACE D’APPRENTISSAGE du DEUXIEME SEMESTRE : PNEUMOPATHIE GRAVE
CHEZ UNE PATIENTE DE 31 ANS DIABETIQUE
1ère Partie : Observation
CENTRE HOSPITALIER ROBERT BALLANGER - 93602 Aulnay-sous-bois Département
médecine d'Urgences
Chef de service: Docteur Pierre CHARESTAN - Tél: [phone] - Fax: [phone].
RESUM~E DE PASSAGE AUX URGENCES
Nom:DE OLIVEIRA Prénom:ELISABETH Né(e) le: 27/02/1980 Sexe: F 31a
Adresse: 03 PLE DE LA PAIX (93290)TREMBLA Y EN FRANCE
N° séjour: 4208067 Entrée aux urgences: 14/09/20 Il à 04: 16 Orientation: Hospitalisation CHRB
NOM DU MEDECIN DES URGENCES:
Médecin(s) senior: Dr GONZALEZ Eric
Interne(s): / NIVOSE Pierre Louis (interne)

HEURE DE PRISE EN CHARGE MEDICALE: 14/0912011 04:41
MOTIF DE CONSULTATION A L'IAO: Nom de l'lAD: DELA RIVA Nathalie (IDE) - Simple gêne respiratoire (tri
vert) avec douleur intercostale
ANTECEDENTS: DID
ALLERGIES: 0
TRAITEMENT EN COURS:
21h00 doliprane 19 novomix
xyzal
HISTOIRE DE LA MALADIE:
patiente avec hyoperthermie douleur thoracique g irradiant dans l'épaule contexte
de rhinopharyngite traitée par atb la dernière semaine d'aout diabétique
dernière pneumopathie il y a 1 an
EXAMEN CLINIQUE:
PA:95 /65, FC.min:114, P :38.3, Sat02%:93,
-Dr: NIVOSE Pierre Louis (interne)-14/09/2011 05:25:
hyperthermie à 38.3
saturation limite à 93 %
douleur basithoracique G avec irradiation scapulaire G
Toux sans expectorations
pas de polypnée, dyspnée d'effort
diminution du MV base G, ronchi base g
pas de signes de mauvaise tolérance respi, pas de signes de lutte, pas de cyanose, pas de détresse respi
Examen Cardiovasculaire : BDC réguliers, pas de souffle, pas d'oedeme des membres inférieurs. Pouls tous perçus. tachycardie sinusale
à 115 bpm
Examen Digestif: Abdomen souple, dépressible, indolore. Pas de défense ni contracture. Pas de signes d'insuffisance
hépatocellulaire. Pas de hernie.
Examen Neurologique : Pas de désorientation temporo spatiale. Propos cohérents. Nuque souple. Pas de déficit moteur ni sensitif.
ROTsymétriques. Pas de Babinski.
-Dr: NIVOSE Pierre Louis (interne)-14/09/2011 05:26:
- Evolution:
RP : foyer
base g sd péri
hilaire
-Dr: DUTRON Marine (interne)- 14/09/2011 07:39:
réévaluation:
Douleur thoracique gauche persistante. FR 28, sat 99% sous 2 L bio:
Sd inflammatoire CRP 18, GB: 13910 dt 124.0 PNN Hb 12.7 créat
58, urée 5.1
Donc en présence d'une comorbidité: diabète: calcul du score de Fine: 20 (âge -10) soit stade 2.
Donc pas d'indication à une hospitalisation.
-Dr: DUTRON Marine (interne)- 14/09/2011 07:44:
saturation à 96% aprés 15 minutes de sevrage en 02.
-Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 Il :20:
- Evolution:
polypnée à 33, sao2 963% sous 2L d'o2lunette, hypotension à 83/55, tachycardie à 106,
malgrés l'initiation de l'antiovbiothérapie TAVANIC 1cp,
pas de marbrures, patiente consciente mais somnolente
augmentation de 1'02, mise sous Voluven,
PNP grave communautaire chez patiente diabétique: mise sous CLAFORAN Ig * 3 par jour et ROVA 1.5MU
-Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 11 :41:
Avis Rea:
ajout au bilan d'une lipasémie, BHCG , D dimères,
Nouveau bilan dans une heure avec GDS sous 02, bilan hépatique complet, PCT
Remplissage vasculaire par Voluven, antibiothérapie probabiliste à continuer,
-Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 Il :48:
-Dr: DE CASTELBAJAC Ophélie (interne)- 14/09/2011 15:16:

TDM thoracique avec injection: Pas d'embolie pulmonaire,
Pnuemopathie basale bilatérale prédominant à gauche avec ADP sous carénaires, aspect d'hépatisation à gauche
Lipasemie normale,
augmentation de la CRP
78
TA 91/54, FC 106, FR 28, Sa02 98% sous 9L d'02 au masque
pas de marbrures, consciente, bonne diurése ,
lactate 1.8
EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
Résultats Hémato :NFS-Prescrit le:14/09/20 Il 05:
10 NFS-Prescrit le: 14/09/2011 Il :41
Résultats Bactério :ECBU:
Résultats Imagerie :Rx
pulmonaire AVIS DU
SPECIALISTE:
CONCLUSION: pneumopathie aigue communautaire Bilatérale Hypoxémiante avec défaillance hémodynamique (hypotension,
tachycardie) avec décompenstion diabétique à type de cétose sans acidose chez une patiente de 30 ans
CAT: patiente sondée avec diurèse lL100 ,
remplissage vasculaire en cours avec TA de controle à 10/6,
insulinothérapie lYSE à 3UIIh avec GI0 en Y adapté à la glycémie capillaire
la patiente reste polypnéique sous 9L d'02 au masque avec GDS de pa02 à 77 et pC02 à 35, lactate 2.3, pH 7.38 CRP 121, K
3.5, TP 44% au bilan
TRANSFERT EN REANIMATION
DEVENIR DU PATIENT:
- Lieu d'orientation: Hospitalisation CHRB
- Orientation validée par Dr:DE CASTELBAJAC Ophélie (interne); Heure de la décision: 14/09/2011 16:35
Edité le 14/09/2011 à 16:37 par Dr DE CASTELBAJAC
Ophélie
(interne)
Date: 14/09/2011 N° séjour: 4208067 Heure admission: 04:16 Edité le 14/09/2011 à 16:37
Nom: DE OLIVEIRA ELISABETH DN: 27/02/1980 Sexe: F IPP: 19950
2eme PARTIE :
Pour ma part, j’ai récupéré le dossier de cette patiente au staff du matin où il avait été décidé par les
médecins de la nuit de la laisse rentrer à domicile avec un diagnostic de pneumopathie unilatérale sans
signe de gravité. Cependant, les infirmières me préviennent que la patiente devient agitée et ne se sent
pas bien. A la pris de constantes, la saturation sous 2Ld’02 en lunette est inférieure à 95%. Je décide
donc de la passer au déchoc pour une meilleure surveillance. Il s’avère de plus que la patiente
décompense son diabète.
Je prends en charge cette patiente seule aux urgences et les questions que je me pose sont celles ci :
- les critères d’hospitalisation d’une pneumopathie,
- Les critères de gravité : score de Fine, CRUB
- L’antibiothérapie à mettre en place en urgence
3ème partie : Bibliographie

1. Les critères de gravité et les critères d’hospitalisation d’une pneumopathie
3 scores de gravité d’une pneumopathie utilisables:
- Score de Fine 2
- British thoracic society (BTS) : CURB 65 ou CRB 65 (score simplifié)
(The New England journal of medicine: A predictive rule to identify low-risk patients with
community aquiered pneumonia, janvier 1997)
3 QUESTIONS A CE POSER DEVANT TOUTE PNEUMOPATHIE FEBRILE
Existe-il des signes de gravité ?
Signes cliniques :
▪ FC > 125/min
▪ FR > 30/min, tirage, cyanose
▪ PAS < 90mmHg ou PAD < 60mmHg
▪ signes de choc, marbrures
▪ trouble de la conscience, marbrures
▪ θ < 35° ou > 40°
▪ suspicion de pneumopathie d’inhalation
GDS :
▪ PaO2 < 60mmHg en air ambiant
▪ PaCO2 > 50mmHg
▪ acidose : pH < 7,30
Biologie :
▪ leucocytes > 30000 ou < 4000/mm3
▪ Hb < 9g/l
▪ urée > 7mmol/l
▪ créatinine > 160μmol/l
Radiologie :
▪ atteinte multilobaire
▪ complication (abcès, pleurésie)
S’agit-il d’un sujet à risque ?
▪ age > 65ans
▪ immunodéprimé
▪ néoplasie évolutive
▪ comorbidité
▪ alcoolique, inhalation
▪ vie en institution
▪ hospitalisation dans l’année, ATCD de pneumonie
▪ condition de prise en charge difficile
Score de Fine
= prédictif de mortalité
1) Faut-il hospitaliser ?
2) Faut-il des prélèvements bactério invasifs ?
3) Quel ATB empirique choisir ?
S’agit-il d’une pneumopathie communautaire
▪ typique
▪ atypique
Ou nosocomiale ?
▪ > 48h d’hospitalisation
▪ < 15jours depuis la dernière hospitalisation

Score BTS : Lim WS et al. Thorax 2003
C : Confusion
U : Urée>7 mmol/l
R : Fréquence respiratoire > ou = 30/min
B : PAS < ou = 90mmHg ou PAD< ou = 60 mmHg
65 : Age > ou = 65 ans
La présence d’au moins 2 de ces critères multiplie par 36 le risque de mortalité.
C : Confusion
R : Fréquence respiratoire > ou = 30/min
B : PAS < ou = 90mmHg ou PAD< ou = 60 mmHg
65 : Age > ou = 65 ans
Le score CRB65 est utilisable en ville ++++ :
- si O critère : PEC ambulatoire possible
- si > ou = 1 critère : évaluation à l’hôpital nécessaire
2. Le Traitement des pneumopathies:
ATB
URGENTE, probabiliste, après les prélèvements (à l’hôpital)
Dans la majorité des cas : spectre doit comprendre le pneumocoque (y compris le PDSP)
Si signe de gravité : spectre doit comprendre le pneumocoque et la légionellose
Si sujets âgés ou comorbidité : idem + staph doré oxa-S et entérobactéries
SYMPTOMATIQUE
- O2 adapté à la SaO2
- équilibration hydro-électrique
- antipyrétique
- kinésithérapie respiratoire
- ponction-drainage si épanchement
- traitement d’un état de choc
- ventilation assistée
SURVEILLANCE RXT DE CONTROLE dans tous les cas à 2mois ++++
AMBULATOIRE : Réévaluation clinique IMPERATIVE à 48-72h (fièvre notamment)
HOSPITALISATION : Réévaluation clinique quotidienne
Critères permettant la sortie de l’hôpital : souvent à 3-6j
▪ stabilité des constantes > 24h
▪ ATB pers os possible
▪ reprise d’une alimentation orale
▪ pas de troubles mentaux
▪ pas de problème physique ou psycho-social
PREVENTIF
1) ARRET TABAC total et définitif +++
2) Bilan infectieux ORL et
stomatologique à distance
3) Vaccination
- antigrippale
- pneumocoque des sujets à risque