intérêt clinique et interprétation

Peptides natriurétiques :
intérêt clinique et interprétation
Vincent BRUNOT
Interne de néphrologie, Montpellier
DESC de réanimation médicale
NICE 2010
Historique
 1956 : études expérimentales découvrant que la dilatation atriale entraine
une natriurèse. (Henry et al., Circ. Res. 1956)
 1964 :
 découverte en microscopie électronique de granules de secrétions dans les
myocytes de l’atrium. (Jamieson et al., J. Cell Biol. 1964)
 introduction du concept de cœur « organe endocrinien ». (Braunwald et al., Am. J.
Med. 1964)
 1981 : l’injection d’extraits de cellules atriales entraîne chez le rat
une diurèse et une natriurèse. (de Bold et al., Life sci. 1981)
 Atrial Natriuretic Peptide
 1988 : un nouveau peptide natriuretic est isolé dans le cerveau de
porc. ( Sudoh et al., Nature 1988)
 Brain Natriuretic Peptide
-Produit par les cellules endothéliales et rénales
-Régulation du flux sanguin local
1981 - 84 : ANP
1988 : BNP
1990: CNP
Synthèse et dégradation du BNP et du NT-proBNP
Omland, CCM 2008
Synthétisé par les myocytes
et les fibroblastes dans les
oreillettes et les ventricules
BNP et NT-proBNP
Daniels, JACC 2007
Actions du BNP
Hours, réanimation 2004
Embolie pulmonaire
SDRA / ALI
HTAP
Dilatation VD
Dilatation VG
( effet direct)
-
Le proBNP circulant n’est pas négligeable chez les
patients insuffisants cardiaque
Liang, JACC 2007
témoin
proBNPr
BNP
Patients ins. card.
NYHA IV
proBNPr
(CHO)
Liang, JACC 2007
Interprétation du BNP…
Daniels, JACC 2007
Sexe féminin
AVC, hémorragie sous arachnoïdienne
BNP Cut-Points for 90% Sensitivity
Daniels et al., Am. Heart J 2006
Dyspnée aigüe aux urgences
Maisel et al., NEJM 2002
• Breathing Not Properly multinational study
• 1586 patients qui consultent aux urgences pour dyspnée aigüe
500
100
Maisel et al.
NEJM 2002
VPN +++
Les mêmes résultats avec le NT-proBNP
Januzzi et al., Am. J. Card. 2005
N-terminal Pro BNP Investigation of Dyspnea in the Emergency departement (PRIDE) study
 599 patients aux urgences du Massachusetts General Hospital pour
dyspnée aigüe.
 Objectif principal : efficacité diagnostique
 AUCROC : 0,94 pour le NT-proBNP vs 0,90 pour le jugement
clinique (p = 0,009)
Les P.N. font faire des économies…
 The BASEL study (Mueller et al., NEJM 2004)
 Évaluation médico économique de la réalisation d’un dosage du BNP à
l’admission aux urgences
 452 patients dyspnéiques : 2 groupes randomisés : traitement standard vs
avec BNP
 Résultats : diminution du coût de 26%, diminution du temps
d’hospitalisation (8j vs 11j), diminution du nombre d’hospitalisations
notamment en USI,
 pas de différence de mortalité
 The Canadian IMPROVE-CHF study (Moe et al., circulation 2007)
 La mesure du NT-proBNP est associée à une économie de 1000$ par patient,
mais la durée d’hospitalisation totale et en SI est la même.
Le BNP ne permet pas de différencier insuffisance
cardiaque diastolique et systolique
Maisel et al., JACC 2003
Relation entre le taux plasmatique de NT-proBNP et de la FEVG
Januzzi, European Heart Journal 2006
• Corrélation insuffisante
pour en faire un indicateur
de la FEVG
•De nombreux facteurs
entraînent une grande
variabilité inter individuelle :
âge, sexe, fonction
rénale…
•Mais chez un individu
donné la plupart des
facteurs confondants sont
stables …
Effet du lasilix iv et des vasodilatateurs chez
l’insuffisant cardiaque stade IV
Jonhson, JACC 2002
= POD
= PAPO
Grande variabilité inter individuelle ; une diminution du BNP suggère une
diminution de la PAPO sans pouvoir la quantifier
Le BNP ne peut pas se substituer au monitorage hémodynamique
Levitt, Critical Care 2007
•54 patients admis en
réanimation pour
détresse respiratoire
•Monitorage par
cathéter artériel
pulmonaire
•Dosage de BNP pdt 48
heures
Pronostic dans l’insuffisance cardiaque
 Une meta analyse (Doust et al.
BMJ, 2005) incluant 19 études
montre qu’une augmentation de
100ng/L du BNP correspond à
une augmentation de 35% du RR
de mort.
 Dans IC aigüe et chronique fdr de
:
 décès (toute cause)
 décès de cause cardio-vasculaire
 ré hospitalisation pour cause cardiaque
 survenue d’un évènement cardio-
vasculaire (mort subite,
décompensation aigüe, FA…)
Bettencourt, circulation 2004
Le traitement doit il être guidé par le BNP ?
Le traitement doit il être guidé par le BNP ?
BNP/NT-proBNP et fonction rénale
 En théorie, le BNP dépend mois de la fonction rénale.
 Une diminution de 10% du DFG  augmentation de 9% du NT-proBNP (Schou, Clin.
Chem. 2007)
 En pratique BNP et NTproBNP restent bien corrélés (r=0,91) entre eux quelle que soit
la sévérité de l’insuffisance rénale. (van Kimmenade, JACC 2009)
 Chez l’insuffisant rénal chronique : gardent une valeur diagnostique.
 Prédictif des décès d’origine cardiovasculaire (DeFilippi, Am J Card 2008)
 Augmentation des valeurs seuils (si DFG < 60ml/min) (Goei, Am J Cardiol 2008)
 Chez le patient en dialyse :
 Taux majorés de BNP et NT-proBNP
 Diminution du pouvoir discriminant vis-à-vis de l’ins. Card.
 NT-proBNP marqueur de risque de mortalité globale et cardiovasculaire (Gutierrez, Clin
Chem 2008) ainsi
que BNP (Naganuma, Am J Nephrol 2002)
Embolie pulmonaire
L’augmentation du BNP dans l’EP est prédictif d’une dysfonction droite
En l’absence d’insuffisance Cardiaque gauche, d’insuffisance rénale…
Kucher, Circulation 2003
Krüger, Am Heart J 2004
• 50 patients avec EP confirmée
• Mesure du BNP à l’admission
Krüger, Am Heart J 2004
Dans cette étude 40% des patients
avec dysfonction droite ont un BNP
entre 80 et 300 pg/mL
Intérêt ?
ICD ou ICG ?
L’échocardiographie
reste le gold standard
Kucher et al., circulation 2003
Pour une VPN de 97 %
•BNP < 50 pg/mL
•NT-pro BNP < 500 pg/mL
Intérêt pronostic du BNP ?
Provencher, le clinicien 2007
Tuleski et al., Thromb Haemost 2001 :
 110 patients avec EP
hémodynamiquement stable.
 Mesure du BNP
 groupe des patients décédés dans les trois
mois suivant l’admission (716 nmol/L
IC=474-1170)
 groupe des patients survivants (87
nmol/L IC=15-293 nmol/L)
 p<0,001.
Quel est la valeur du BNP et NT-proBNP en réanimation ?
SCA
ARDS
Embolie
pulmonaire
AC/FA
HTAP
BNP
NTproBNP
Insuffisance rénale
B.M.I.
HVG
hypoxie
sepsis
anémie
âge
État de choc
État de choc
BNP
• Rudiger, critical care 2006 :
•249 patients admis en réanimation (29 chocs septiques
et sepsis severes et 51 chocs cardiogéniques)
•Paramètres hémodynamiques significativement
différents
•Pas de différence significative entre les deux groupes
pour le BNP et NT-pro BNPO
• Januzzi, critical care 2006 :
•Chocs de tous type, cathéter de Swan Ganz
•Un NT-proBNP < à 1200 pg/mL à une VPN de 92%
pour la combinaison d’un index cardiaque inférieur à
2,2L/min/m2 et une PAPO supérieure à 18mmHg.
•Post, critical care medicine 2008 :
•93 patients présentant un choc septique pdt leur sejour
en réanimation.
• Les patients avec une dysfonction VG ou rénale
préexistante sont exclus…
Valeur pronostic en réanimation
Meyer, CCM 2007
P=0,001
• 289 patients non sélectionnés
admis en réanimation : dosage du
NT-proBNP
• facteur indépendant associé à la
survie (étude multivariée)
• la valeur du NT-proBNP ne sont
pas significativement différente
selon le diagnostic (cardiaque vs
non cardiaque)
Le BNP ne permet pas de différencier œdème lésionnel et cardiogénique
Levitt, Critical Care 2008
• 54 patients admis en réanimation
pour détresse respiratoire et œdème
alvéolaire diffus
• Monitorage hémodynamique et du
BNP
• Diagnostic final par 3 experts
P<0,05
Karmpaliotis, Chest 2007
• Un BNP < 200 pg/mL permet de reclasser 8 patients sur 36
(22%) avant le KT droit de OAP à SDRA.
• Un BNP > 1,200 pg/mL permet de reclasser 1 patient sur 35
(3%) de SDRA à OAP.
BNP et sevrage ventilatoire
 L’épreuve de VS : méthode de référence : Tube en T et AI
 Taux d’échec d’extubation reste élevé : 10 à 15%
 Rôle important de la fonction cardiaque et de l’état
d’hydratation
L’augmentation du NT-proBNP durant un échec de VS
permet d’en déterminer l’origine cardiaque
Grasso, critical care medicine 2007
 19 patients BPCO en sevrage difficile
 Les paramètres hémodynamiques, respiratoires et le BNP sont mesurés au
début et à la fin d’une épreuve de VS (2 heures)
 Ces auteurs n’ont pas exploré l’intérêt du peptide pour l’extubation
Seuil de variation
185 pg/mL
Le BNP plasmatique avant la première tentative de
sevrage est supérieur chez les patients échouant
Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006
Exclusion si créat
>180µmol/L
Se. 83%
Sp. 90%
VPP 93%
VPN 79%
275pg/mL
Les patients qui échouent :
• plus âgés,
• compliance pulmonaire plus faible
• PFP plus élevé (FR X AP)
•FR plus élevée
• BNP plasmatique superieur
BNP et durée de la ventilation mécanique
Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006
 Les patients avec un taux de BNP supérieur à 275pg/mL ont
une durée de VM significativement plus longue.
 Chez les survivants le BNP est significativement corrélé à la
durée du sevrage (rho = 0,52, p<0,01)
Variation du BNP entre deux tentatives
consécutives de sevrage de la ventilation
Mekontso-Dessap, intensive care medicine 2006
• 18 patients ayant échoué au premier test
de sevrage
• Deuxième tentative après une médiane
de 3 jours (1-8)
• 10 « late success »
• 8 « late failure »
• La balance hydrique entre les deux
tentatives est négative mais non
significative +820 (–2327, +1950) vs
+4197 (+2770, +5140) ml
p = 0.06.
La variation du BNP pendant la VS pourrait renforcer la
VPP du test vis-à-vis de l’issue de l’extubation
Chien, critical care medicine 2008
 Épreuve de VS réalisée en AI (6-10mmHg) de 2 heures puis sur pièce en T,
extubation si bonne tolérance
 Dosage du BNP en début et fin de la mise en autonomie respiratoire
 La variation médiane du taux de BNP est
significativement plus élevée dans le
groupe échec d’extubation (32,7%) par
rapport au groupe succès d’extubation
(0,7%)
 Une variation du BNP < 20 % permet
une VPP de 97% et une VPN des 70%
Conclusion
 Influencé par de nombreux facteurs :
 ne peut être interprété que dans un contexte clinique précis
 Une valeur pronostique forte :
 A l'admission ou à la sortie de l'hôpital
 En secteur, en réanimation et en ambulatoire
 Les seules applications raisonnables :
 Dyspnée aigüe aux urgences (mais zone grise)
 Exclure un diagnostic (forte VPN et faible VPP)
 Optimiser le traitement de l’insuffisant cardiaque…
 Approche multi marqueurs
 Les nouveaux marqueurs : MR-proANP et
MR pro ADM
 A-t-il une place en réanimation ?
Phua, CCM 2005