PESLAGES Philippe - DESC Réanimation Médicale

Immunosuppression
après transplantation hépatique ou pulmonaire
Peslages Philippe St-Etienne
Stratégie d’ immunosuppression
Variable selon
Organe : foie ou poumon
Le receveur (âge, statut immunitaire)
Les équipes, les protocoles
Objectif principal
Objectifs secondaires
Eviter le Rejet
Limiter toxicité
Contrôler le risque:
• infectieux
• mutagène
Eviter le Rejet
un anticalcineurinique
(Prograf®, Néoral®)
Trithérapie immunosuppressive
plusieurs mois ?
un antiprolifératif
(Cellept®)
un corticoïde
(Solumédrol®)
Bithérapie immunosuppressive
À vie
famille des inihibiteurs de transcription des cytokines
Anticalcineurinique
Prograf®(FK506), Néoral®(CSA)
P
NFAT
Calcineurine
NFAT
Translocation
nucléaire
5’
Zones régulation gène Cytokines
NFAT: nuclear factor of activated T Cells
3’
Antiprolifératif
Mycophénolate mofetyl MMF (Cellept®)
MMF
MPA
IMP
GMP
I
M
P
D
H
Voie exclusive de synthèse de novo
de guanosine des lymphocytes
Effet antiprolifératif
Lymphocyte T et B
Corticoïde
(Solumédrol®)
5’
R Corticoïdes
NF-B AP-1
Zones régulation gène Cytokines
et
R Corticoïdes
Apoptose LymT
(Lymp T CD4+)
3’
Inh de transcription
de cytokines
Mais
Inh d’actions
de cytokines
Immunosuppresseurs Anticorps
Inh de synthèses
d’acides nucléiques
Les découvertes
à venir
Tolérance immunitaire
Limiter toxicité
Ciclosporine A
(Néoral®)
Tracomilus, FK506
(Prograf®)
Posologie selon taux résiduel
Métabolisme hépatique (cyp450)
toxicité vasculaire (HTA)
toxicité rénale
(VSC/ischémie +/- réversible)
Effets indésirables:
Hyperpilosité,
Hypertrophie gingivale
Tremblements
Hyperglycémie
Mycophénolate mofetyl (MMF)
(Cellept®)
Dose 2g/J en deux prises, indépendante du poids
Biodisponibilité ≈ 94%
Effets secondaires digestifs, hématologiques, hépatiques
Surveillance clinique, biologique
Corticoïde
(Solumédrol®)
Entretient ≈ 0,15 mg/Kg
Rétention hydrosodée, protéolyse,…
Contrôler le risque mutagène
Syndromes lymphoprolifératifs non Hodgkinien
Facteurs favorisants:
Infection à EBV
Immunosuppression à forte dose (anticorps)
Doses cumulées
Contrôler le risque infectieux
A/
Chirurgie
Immunosuppression
Antibioprophylaixe documentée
Péri-opératoire
B/
Facteur de risque indépendant: fréquence, gravité
d’infections (virales, bactériennes, fongiques, parasitaires)
Surveillance ++++, moyens diagnostics invasifs
Discussion de prophylaxie primaire, secondaire
Spécificité en Transplantation pulmonaire
Donneur
Appariement CMV -
Si pas possible:
• Prophylaxie primaire ?
• Prophylaxie selon antigénémie
Receveur
Colonisation D,R
Infections CMV > à J15
Cutanéomqueuses, Pulmonaires
Evolution
Greffe
Pneumopathies bactériennes précoces
2ème cause mortalité, 30%, RR=2 (autres transplantations)
6ème J, clinique aspécifique, Crit diag identiques PAVM
FR
Spécificité en Transplantation Hépatique
Infection Ière Cause mortalité
Greffon, transfusions, réactivations
Bactériennes
Virale
Parasitaires
Terrain
Précoces, fréquentes (≈40%), digestive,
Pulmonaire, Staphylocoques, BGN [2/3, 1/3]
CMV + fréquente (D, R, Transfusions)
Récidive Hépatite Virale B, C
(Donneur, Réactivation)
Pneumocystis Carinii (+ Fréquente)
FR: rejet Chronique, Ac Antilymphocytes
Bibliographie
Réanimation médicale Masson 2000
Rôle de l'endothélium dans le trafic leucocytaire. Revue Prat 1997, 47 : 2245 - 2250
Organ Transplantation: Concepts, Issues, Practice, and Outcomes medscape