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UE 2.4 Immunologie Pr COOK-MOREAU La polyarthrite rhumatoïde ASTIER Frédérique / BALDOMIR Emilie Mai 2009 Sommaire INTRODUCTION 1. EPIDEMIOLOGIE 2. IMMUNOPATHOLOGIE 3. DIAGNOSTIC 4. TRAITEMENT CONCLUSION INTRODUCTION 1. EPIDEMIOLOGIE ♂ 0,5 – 0,7 % ♀ 1,6 % ♀/♂ 1 % ♂ 0,5 – 0,7 % ♀ 1,6 % 0,3 0,8 % ♀/♂ 0,3 – 0,8 % U = 3,3 % R = 0,87% Prévalence de la polyarthrite rhumatoïde 2. IMMUNOPATHOLOGIE ▪ Maladie autoimmune ▪ Physiopathologie inconnue ▪ Multifactorielle ▪ 3 Phases : Phase de déclenchement Phase d'inflammation Phase de destruction articulaire 2.1. Phase de déclenchement 2.1.1. Facteurs psychologiques ▪ Traumatismes affectif / physique 2.1.2. Facteurs hormonaux ▪ Grossesse - allaitement ▪ Dysrégulation hypothalamo-hypophyso-surrénalienne cortisol / prolactine / système immunitaire 2.1.3. Facteurs génétiques ▪ Formes familiales ▪ HLA classe II 2.1.3.1. Antigènes d'histocompatibilité ou HLA ▪ HLA classe II ▪ 6 sous-régions : DR, DQ, DO, DM, DN et DP ▪ Structure dimérique: α + β1 ▪ Allèles de susceptibilité : HLA-DRB1*0401, *0404 et HLA-DRB1*0101 ▪ Allèles neutres : HLA-DRB1*03, HLA-DRB1*09 ▪ Allèles protecteurs : HLA-DRB1*0402, DRB1*07 et DRB1*08. 2.1.3.2. Rôle de l'antigène HLA-DR ▪ Epitope partagé ▪ 3 hypothèses : Reconnaissance d'un peptide du soi => activation des T auto-réactifs Liaison spécifique à l'antigène responsable de la PR => suspicion : peptides citrullinés, FR... Théorie du mimétisme moléculaire => ADN-J d' E. coli, HSP 2.1.4. Facteurs environnementaux ▪ Agents infectieux en cause ▪ Mécanisme = mimétisme moléculaire ▪ HLA-DRB1*0404 – GP110 d'EBV => Mauvais contrôle de l'infection ▪ Tabagisme fréquence et sévérité 2.2. Phase d'inflammation 2.2.1. Les acteurs cellulaires 2.2.1.1. Les CPA ▪ Monocytes – Mø, LB, cellules dendritiques ▪ ▪ Rôle = présentation de l'antigène aux LT Défaut d'apoptose = présentation prolongée = 2.2.1.2. Les lymphocytes T ▪ ▪ LT autoréactif différenciation en Th1 inflammation ▪ ▪ ▪ Interaction avec les cellules endothéliales Diapédèse Activation des cellules résidentes et synoviocytes 2.2.1.3. Les synoviocytes ▪ macrophagiques / fibroblastiques Σ médiateurs inflammatoires ● primaires : PG, Lct ... ● secondaires : IL1 + TNFα ▪ Prolifération anormale 2.2.1.4. Les lymphocytes B ▪ CPA ▪ Production auto-anticorps 2.2.2. Acteurs intercellulaires : Les cytokines ▪ Déséquilibre pro-/anti-inflammatoire ▪ TNF α + IL1β → angiogénèse + recrutement ¢ ▪ IL17 + IL18 → activation NFκB → ▪ IL6 = pro-/anti-inflammatoire médiateurs inflammation 2.3. Phase de destruction articulaire ▪ ▪ IL1 et TNFα → prolifération synoviocytes RANK/RANKL → différenciation et activation ostéoclastes 3. DIAGNOSTIC ▪ Diagnostic précoce difficile ▪ URGENT ! ACR : ▪ 4 critères nécessaires ▪ 1 à 4 présents depuis 6 semaines HAS 3.1. Diagnostic clinique 3.1.1. Polyarthrite rhumatoïde en phase de début - Atteinte symétrique, bilatérale - Articulations synoviales distales +++ - Inflammation chronique de la membrane synoviale - Lésions ostéo-cartilagineuses - Douleur nocturne - Raideur articulaire (dérouillage matinal) - Recherche ténosynovite Durée : quelques mois à quelques années Pas de déformation articulation en phase de début 3.1.2. Polyarthrite rhumatoïde à la phase d’état 3.1.2.1. Manifestations articulaires - Poussées > aggravation + nouvelles localisations - Lésions > handicap fonctionnel + déformations 30% patients sans déformations - Imagerie : retard expression signes radiographiques 25-30% patients sans signes MAINS - Déviation cubitale - Doigts en boutonnière - Doigts en col de cygne perte capacité de préhension - Déformation en maillet ou en marteau - Déformation du pouce en adductus +/- érosion radiographiques PIEDS GENOUX RACHIS CERVICAL Compression médullaire Autres articulations : hanche, cheville, coudes, poignets … 3.1.2.2. Manifestations tendineuses +++ Mains, pieds, chevilles kyste mobile avec tendon Si articulation très déformée Durée > 6 mois risque rupture tendineuse (25%) ténosynovectomie + ablation chirurgicale lésion osseuse 3.1.2.3. Manifestations extra-articulaires Traduit caractère systémique - Signes généraux : fébricules, anorexie, asthénie majeure +++ - Nodules rhumatoïdes : homme > femme Différentes localisations Si gêne fonctionnelle ablation chirurgicale - Manifestations hématologiques Anémie inflammatoire Syndrome de Felty : Leucopénie < 4G/L Neutropénie < 1,5 G/L Splénomégalie Attention infection à répétition - Manifestations pleuro-pulmonaires Pleurésie rhumatoïde PID - Vascularites rhumatoïdes - Syndrome de Gougerot – Sjögren (SGS) = MAI sécheresse oculaire et buccale complication : syndrome lymphoprolifératif 3.2. Diagnostic biologique ▪ Recherche d'auto-Ac : FR, anti-CCP, Ac anti-filagrine ± ▪ Antinucléaires = diagnostic différentiel 3.2.1. Facteurs rhumatoïdes ▪ IgM anti-IgG ▪ polyclonaux ▪ Mise en évidence : Agglutination : Waaler-Rose / latex Elisa ▪ Peu spécifiques 3.2.2. Anticorps antifilagrine ▪ Ac antistratum corneum ou antikératine + Ac antipérinucléaires ▪ Mise en évidence : IFI ▪ Formes actives et sévères +++ 3.2.3. Anti-CCP ▪ Elisa ▪ spécificité + sensibilité > FR ▪ Formes débutantes + marqueurs de pronostic d'érosion 4. TRAITEMENT Précocité diagnostic +++ 3 Objectifs : - Agir sur douleurs - Ralentir évolution maladie - Maintenir fonction articulation 4.1. Traitement symptomatique - Antalgiques - AINS - Corticoïdes (AIS) 4.2. Traitement de fond 4.2.1. Traitement de 1ère intention Methotrexate NOVATREX® 7,5 à 15 mg +/- SPECIAFOLDINE® Leflunomide ARAVA® 100 mg/jour (3jours) puis 20 mg/jour Sulfasalazine SALAZOPYRINE® 4.2.2. Biothérapies Anti-TNFα (PIH 6 mois) Infliximab REMICADE® 3mg/kg/perfusion Etanercept ENBREL® 2 SC / Semaine de 25 mg Adalimumab HUMIRA® 1 SC / 2 semaines de 40 mg 4.2.3. Autres biothérapies Anakinra KINERET® 1 SC / Jour de 100 mg : Inhibiteur IL1 Rituximab MABTHERA® 2 perfusions à 15 jours d’ intervalle sans répétition : anti-CD20 4.3. Traitements locaux Infiltration de corticoïdes dans articulations 4.4. Orthèses - Limiter déformations - Mains +++ 4.5. Traitements chirurgicaux - Stade précoce : synovectomie - Stade avancé : ablation articulation + prothèses CONCLUSION
