Regroupement du 11.01.12
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WAHL Laura Regroupement du 11.01.2012 Sujet : la polyarthrite rhumatoïde 1. Définition La polyarthrite rhumatoïde (PR) est une maladie chronique caractérisée par des manifestations articulaires inflammatoires, frappant de préférence les articulations distales des membres, progressant par poussée, restant toujours fixés aux articulations primitivement atteintes, entrainant la production de douleurs, de déformations et d’attitudes vicieuses qui conduisent à une impotence fonctionnelle +/- complète. Il s’agit d’une maladie articulaire qui s’accompagne d’une inflammation de la synoviale et qui va durer. La synoviale est la membrane qui tapisse l’intérieur de la cavité articulaire et qui a pour fonction de sécréter le liquide articulaire (ce qui permet de lubrifier l’articulation). 2. Mécanisme Au cours de la polyarthrite rhumatoïde, la synoviale est le siège d’une inflammation. Elle sécrète une quantité trop importante de liquide qui s’accumule dans l’articulation. Celle-ci gonfle et devient douloureuse. Il y a un épanchement de synovie. Les cellules de la membrane synoviale se multiplient donc normalement. Si l’inflammation de la synoviale persiste, des conséquences sur tous les éléments de l’articulation (cartilage, os situé sous le cartilage) mais aussi sur ceux qui l’entourent (ligaments, tendons) vont survenir. 1 WAHL Laura Fig 1 : inflammation de la synoviale Fig 2 : hypertrophie de la synoviale avec multiplication des franges, amincissement cartilage, épanchement de liquide synovial Fig 3 : poursuite de l’amincissement du cartilage et développement d’ulcérations osseuses La polyarthrite est une maladie systémique, elle peut atteindre d’autres éléments que les articulations. La fièvre et la fatigue sont des signes fréquents au cours de cette maladie. Des atteintes peu sévères peuvent se voir telles que celles de la peau avec le développement des nodules rhumatoïdes : sorte de « boules » souvent situées aux coudes ou à coté des articulations des doigts ; ou bien encore une sécheresse de l’œil et de la bouche. 3. Facteurs déclenchant la maladie La polyarthrite rhumatoïde (PR) n’est ni une maladie infectieuse, ni contagieuse, ni cancéreuse ou héréditaire. C’est une pathologie plurifactorielle (= plusieurs phénomènes conjugués). - Facteurs psychologiques : suite à un évènement marquant tel un deuil, une séparation, un accouchement… Facteurs hormonaux : la maladie prédomine chez la femme et survient en période péri-ménopausique. Il existe une poussée au décours de l’accouchement. Facteurs environnementaux : selon la zone ou le pays la PR est +/- fréquente Facteurs génétiques : (= facteurs de prédisposition génétique). Leur présence facilite l’éclosion de la maladie, mais eux seuls ne peuvent pas la déclencher. Dans les PR on y retrouve des protéines HLA DR1 et HLA DR4 qui se rencontrent fréquemment. Ces protéines se trouvent à la surface des GB. 2 WAHL Laura 4. Complications - - Lésions ostéo-articulaires : complications fréquentes Si l’inflammation persiste au sein des articulations, cela va entrainer des dégâts qui vont devenir irréversible. A ce stade les déformations, ruptures de tendon, peuvent survenir s’il n’y a pas de ttt adéquat. Atteintes extra-articulaires 5. Précautions à prendre - Modifier certaines habitudes Apprendre à faire certains gestes de manières différentes Choix des chaussures : doit être adapté aux pieds en particulier s’il y a des déformations. Elles doivent être suffisamment souple et assurer un bon maintient Veiller à avoir une activité physique adaptée et régulière Aménagement adaptée dans la maison (poignet de porte…) Voiture adaptée 6. Traitement Le traitement de la PR repose sur l’association de plusieurs éléments : - Traitement médicamenteux Traitements locaux Informations sur la maladie + éducation Approche médico-psychologique Réadaptation fonctionnelle personnalisée En dernier recours : interventions chirurgicales Il y a deux types de traitements médicamenteux généraux : Les traitements symptomatiques qui agissent uniquement sur les symptômes Exemple : o Antalgiques o AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens) + Corticoïdes : combattent l’inflammation 3 WAHL Laura Les traitements de fond qui bloquent l’évolution de la maladie o Méthotrexate : traitement de fond de la PR. Son activité atténue l'inflammation et supprime les réactions du système immunitaire. (Métoject, Imeth, Novatrex…) o Antipaludéens de synthèse : réduisent les symptômes mais ne préviennent pas la destruction articulaire. Est essentiellement utilisé dans le traitement des formes débutantes et peu actives de polyarthrite rhumatoïde, en association avec le méthotrexate ou la sulfasalazine. o Sels d’or : traitement de référence de la polyarthrite rhumatoïde, du fait de leurs effets régulateurs sur le système immunitaire. Leur utilisation est devenue rares. o Sulfasalazine : peut être prescrite à la place ou en complément du méthotrexate. Les effets indésirables sont digestifs (nausées et vomissements). o Biothérapies (l‘infliximab, l’adalumimab, l’étanercept) : permettent la rémission de la PR, mais ne la guérissent pas. La maladie réapparait à l’arrêt du traitement o Léflunomide : c’est un immunosuppresseur. A les mêmes effets indésirables que le méthotrexate. Peut provoquer une perte de poids ou une diminution de la sensibilité des doigts et des pieds. o Immunosupresseurs : diminuent l’activité du système immunitaire. Ils sont indiqués lorsque le méthotrexate n’est pas suffisamment efficace. (Léflunomide, ciclosprine, anakinra, azathioprine) Cure de MABTHERA : MABTHERA, en association au méthotrexate est indiqué pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde active sévère, chez les patients adultes ayant présenté une réponse inadéquate ou une intolérance aux traitements de fond, dont au moins un inhibiteur du facteur de nécrose tumorale (anti-TNF). Il a été montré que MABTHERA en association au méthotrexate, réduit le taux de progression des dommages structuraux articulaires mesurés par radiographie et améliore les capacités fonctionnelles. (Un cycle de traitement par MabThera est constitué de deux perfusions intraveineuses de 1000 mg. La posologie recommandée de MabThera est de 1000 mg par perfusion intraveineuse, suivie d'une deuxième perfusion intraveineuse de 1000 mg à deux semaines d'intervalle. Les patients doivent recevoir 100 mg de méthylprednisolone par voie intraveineuse 30 minutes avant les perfusions de MabThera pour diminuer l'incidence et la sévérité des réactions liées à la perfusion). 4
