Delirium et Agitation en Réanimation

Delirium & Agitation
en Réanimation
Romain Sonneville
Réanimation Médicale et Infectieuse
Hôpital Bichat-Claude Bernard
Paris
Delirium et Agitation en Réanimation
• Définitions
• Epidémiologie, facteurs de risque
• Conséquences sur le pronostic
– En réanimation
– à long terme
• Méthodes diagnostiques en réanimation
• Mesures préventives
– Mesures pharmacologiques
– Mesures non pharmacologiques
• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Delirium et Agitation en Réanimation
• Définitions
• Epidémiologie, facteurs de risque
• Conséquences sur le pronostic
– En réanimation
– à long terme
• Méthodes diagnostiques en réanimation
• Mesures préventives
– Mesures pharmacologiques
– Mesures non pharmacologiques
• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Définitions
Confusion
Delirium
Délire
Delusion
Agitation
Agitation
Delirium tremens
Delirium tremens
Sd Confusionnel - Delirium
DSM IV : Diagnostic Statistical Manual (of American Psychiatric Association)
A. Trouble de conscience : diminution de la réactivité à l’environnement,
difficultés attentionnelles, à se concentrer
B. Atteinte d’une ou plusieurs fonctions cognitives (sans démence
préexistante) :
– Trouble du langage, de la mémoire, désorientation temporelle et spatiale
– Troubles du jugement et du raisonnement
– +/- hallucinations
C. Apparition brutale ou rapidement progressive (mn, heures ou jours),
fluctuation des symptômes au cours du temps
D. Le trouble est lié à un ou plusieurs des éléments suivants :
– Pathologie médicale systémique
– Prise médicamenteuse / intoxication
– Sevrage
Le Delirium traduit une
dysfonction cérébrale aiguë
Morandi et al., ICM 2008
DELIRIUM
HYPERACTIVE
HYPOACTIVE
Agitation
Incoherent speech
Fighting with staff
Insomnia
Delusions
Hallucinations
Obnubilation
Reduced awareness
Calm
Apathy
Limited interaction
+/- myoclonia, asterixis ….
NO FOCAL DEFICIT
Neurovegetative signs: Hypertension, Tachycardia, sweating ……
ETIOLOGY
Withdrawal syndrome (alcohol, BZD)
Intoxications
……
ETIOLOGY
Sepsis
Metabolic disturbances
BZD…..
Delirium and its motoric subtypes
A study of 614 critically ill patients
Peterson JF, J Am Geriatr Soc, 2006
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• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Delirium is Frequent in ICU patients
Author, year
Population, n
Delirium scale
prevalence
Dubois, ICM 2001
MICU / SICU, n=216
ICDSC
19%
Ely, CCM 2001
MICU, n=48
CAM-ICU
60%
Ely, Crit care 2003 MICU, non-ventilated, n=261
CAM-ICU
48%
Woods, ICM 2004
MICU, n=143
Agitation (MAAS)
16%
Ely, JAMA 2004
MICU and CCU, n=224
CAM-ICU
82%
Jaber, Chest 2005 MICU / SICU, n=211
Agitation (Ramsay) 52%
Ely, ICM 2007
SICU, n=100
CAM-ICU
70%
Ely, JAMA 2007
MICU / SICU, n=106
CAM-ICU
80%
ICDSC
32%
Ouimet, ICM 2007 MICU / SICU, n=820
Time course of Delirium in ICU
Onset : 2,6 (+/- 1,7) days after admission
Duration : 3,4 (+/- 1,9) days) j
Ely, ICM 2001 et JAMA 2004
Peterson JF, J Am Geriatr Soc, 2006
Acute illness
Iatrogenic factors
Environmental
factors
Delirium
(multifactorial)
Predisposing factors
Jaber, Chest 2005
Anesthesiology 2006
3056 intensive care patients
5 medical ICUS in the Netherlands
The PRE-DELIRIC model for intensive care patients
consists of 10 risk factors that are readily available
within 24 hours after intensive care admission and
has a high predictive value.
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– à long terme
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• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Delirium and agitation
Immediate consequences
• Patient-ventilator asynchrony
• Myocardial ischemia
•
Intracranial hypertension
• Increased energetic expenses
• Underlying acute illness
Munch, the scream, 1893
Variable
Agitation
(n=95)
No
agitation
(n=87)
p
SAPS 2
40 (+/- 16)
33 (+/- 13)
<0,01
Self-extubation
16,5%
1,7%
0,003
Catheter removal
15,9%
1,2%
0,01
MV, days
14,1 (+/- 18,7)
3,5 (+/- 5,2)
0,0001
Nosocomial
infections
33,7 %
6,9 %
<0,000
1
ICU stay, days
16 +/- 19
6 +/- 6
0,0001
Jaber, Chest 2005
Variable
Delirium +
(n=40)
No delirium
(n=176)
p
Self-extubation
4 (10%)
4 (2,3%)
0,02
Catheters removal
8 (20%)
10 (5,7%)
0,003
Mortality
6 (15%)
24 (13,6%)
0,82
9,3
7
0,14
ICU stay, days
+34%
+39%
T Girard, Critical Care Medicine 2010
Iwashyna et at – JAMA - 2010
Various degrees of acute hippocampal hypoxic ischemic injury
were seen at autopsy in most patients with delirium
• Long term cognitive impairment
• Functional dependence
Angus DC, JAMA 2010
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– à long terme
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– Mesures pharmacologiques
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• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Delirium Scales
- Sedation/Agitation :
- RAMSAY
- Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
- Adaptation to the Intensive Care Unit Environment
(ATICE)
- Delirium :
- Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)
- Intensive Care Delirium Screening Check-list (ICDSC)
RASS : Richmond Agitation Sedation Scale
Echelle
Définition
Description
+4
Violent
Danger immédiat pour personnel soignant
+3
Très agité
Agressif, arrache cathéters, sondes…
+2
Agité
Lutte contre ventilateur, mouvements fréquents sans but
+1
Sans repos
Anxieux, sans mouvements vifs ou agressifs
0
Calme, éveillé
-1
Somnolent
Ouvre les yeux à l’appel (contact visuel soutenu, > 10s)
-2
Sédation légère
Réveil bref à l’appel (contact visuel < 10s)
-3
Sédation
modérée
Ouvre les yeux ou bouge à l’appel (contact visuel : 0)
-4
Sédation
profonde
Pas de réponse à l’appel, réactif aux stim. douloureuses
-5
Non réveillable
Pas de réponse à l’appel ou aux stim. douloureuses
Confusion Assessment Method for the ICU
(CAM-ICU)
1. Modification du comportement par rapport à l’état habituel ?
Début brutal ou fluctuations
et
2. inattention, distractibilité
et
3. Désorganisation de la
pensée
ou
=
DELIRIUM
4. Altération du niveau de
conscience
Sensibilité 93-100%
Spécificité 89-100%
Ely, JAMA 2001
Intensive Care Delirium Screening
Checklist (ICDSC)
8 items, côtés 0 ou 1
Réalisée une fois par 8 heures
Si total > ou = 4 : DELIRIUM
1.
Conscience altérée (Si A ou B, ne pas poursuivre évaluation)
A.
B.
C.
D.
E.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Pas de réponse à stimulation : ne pas coter
Réponse à une stimulation intense et répétée (voix, douleur) : idem
Réponse à une stimulation modérée : 1
Patient normalement éveillé : 0
Réponse exagérée à la stimulation : 1
Inattention (0 ou1)
Désorientation (0 ou 1)
Hallucinations (0 ou 1)
Agitation ou ralentissement psycho-moteur (0 ou 1)
Discours ou humeur inappropriés (0 ou 1)
Troubles du cycle veille-sommeil (0 ou 1)
Fluctuations des symptômes (0 ou 1)
Bergeron ICM, 2001
Delirium et Agitation en Réanimation
• Définitions
• Epidémiologie, facteurs de risque
• Conséquences sur le pronostic
– En réanimation
– à long terme
• Méthodes diagnostiques en réanimation
• Mesures préventives
– Mesures pharmacologiques
– Mesures non pharmacologiques
• Prise en charge du malade confus et / ou agité
1. Identifier les patients à risque
PREVENTION
1. Mesures environnementales / symptomatiques
2. Réduire BZD et opiacés
PROTOCOL
Orientation
Patient at risk
> 65 years
Sleep
Vision, audition
Early mobilisation
Hydratation
Reduction of
DELIRIUM
incidence ?
EVERY DAY FROM ICU ADMISSION
• Sedation stop
• Early physical therapy
• Sitting, standing
• Walking
• Sitting at the edge of bed: 69%
• Transfert from bed to chair: 33%
• Standing: 33%
• Walking (5 m/ session): 15%
=>Interruption of therapy in 4% of patients
agitation
patient-ventilator asynchrony
Crit Care Med 2010
Améliorer environnement
en réanimation
•
•
•
•
•
•
Réduire le niveau de bruit, moduler intensité des alarmes
Favoriser alternance jour-nuit & lumière naturelle
Chambre particulière pour chaque patient
Réorientation: photographies, date et heure visibles
Rechercher un manque de sommeil, ses causes
Réévaluer nécessité d’une contention physique
http://www.srlf.org/Data/ModuleGestionDeContenu/application/852.pdf
IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012
IJ Zaal, Intensive Care Medicine 2012
α2 - agonists
Dexmedetomidine, clonidine
α2+++ = > decreased awareness, anxiolysis
Side effects: bradycardia, hypotension
Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of
critically ill patients
Riker, JAMA 2009
Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of
critically ill patients
Riker, JAMA 2009
Jakob, JAMA 2012
Delirium et Agitation en Réanimation
• Définitions
• Epidémiologie, facteurs de risque
• Conséquences sur le pronostic
– En réanimation
– à long terme
• Méthodes diagnostiques en réanimation
• Mesures préventives
– Mesures pharmacologiques
– Mesures non pharmacologiques
• Prise en charge du malade confus et / ou agité
Critical Care Medicine 2013
1. Identifier et traiter cause(s) sous-jacente
1. Mesures environnementales / symptomatiques
TRAITEMENT
1. Traitement pharmacologique si agitation
2. Contention manuelle ?
Agitation: is there an evident cause?
(pain, other source of disconfort, bladder obstruction…..)
N Eng J Med 2010
Identifying and treating the underlying cause
• Metabolic disturbances ?
(hypoglycemia, Na, hypercapnia……)
•
•
•
•
Sepsis ?
Drug neurotoxicity or overdose ?
Withdrawal syndrome ?
Thiamin deficiency ?
(malnourished patients, exclusive parenteral nutrition, pregnant women)
• (Non convulsive) status epilepticus ?
Brain imaging & CSF
analysis if any doubt
Delirium Etiology
NEUROLOGICAL
PATHOLOGY
CRITICAL
ILLNESS
Varelas and Mirski , J Neurosurg Anesth 2001
Antipsychotic drugs
Haloperidol (butyrophenone)
Strong central antidopaminergic action (D2-receptor blockade)
Strong action against delusions/hallucinations
No sedative effect
1-2mg IV / 15 mn until reduction of agitation
Repeated doses every 4-6 hours
SIDE EFFECTS:
Early extrapyramidal effects, Dystonia
Late extrapyramidal effects
Neuroleptic malignant syndrome
Hypotension
QT prolongation, Torsades de pointes
Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult, CCM 2002
« In recent years, however, newer “atypical”
antipsychotics (e.g., risperidone, olanzapine,
quetiapine, and ziprasidone) have also
gained popularity although until recently
only olanzapine had been studied in
the ICU….. »
36 patients with delirium (ICDSC>4)
requiring «as-needed haloperidol»
Quetiapine (Seroquel) 50 mg every 12 hrs or placebo
Quetiapine was increased every 24 h
(50 to 100 to 150 to 200 mg every 12 hrs) if more than one
dose of haloperidol was given in the previous 24 hrs
ICU patients with delirium
Rivastigmin
e
(n=54)
Placebo
(n=50)
p
Median duration
of delirium, days
5 (2.7-14.2)
3 (1.09.3)
.06
Median duration
of ICU stay, days
15 (9–30)
8 (3–17)
<.000
1
Number of
study days
« Comatose »
(RASS score –4 or
–5)
69/659
(10%)
16/459
(3%)
<.000
1
Mortality
12/54
(22%)
4/50
(8%)
0.07
Van Eijk, Lancet 2010
Conférence de Consensus SFAR/SRLF 2007
Sédation
Facteurs de risque de syndrome de sevrage
- Doses importantes d (midazolam > 4 mg/h, fentanyl > 200 γ/h)
- Administration prolongée > 7 jours
- Consommation habituelle d’alcool et/ou de psychotropes
Alcohol withdrawal syndrome
« delirium tremens »
• Chronic use of alcohol
• Onset: 6-24 hours after last drink
•
•
•
•
•
Fever, tachycardia, HTA
Sweating
Confusion, agitation
Hallucinations
Seizures (60%)
1 to 15 days …..
=> Use of benzodiazepines is recommended
M Moss, Lancet 2006
Critical Care Medicine 2013
Conclusions
• Delirium fréquent en réanimation
• Multifactoriel
• Conséquences graves à court terme et long terme
• Evaluation standardisée avec échelles validées
• Prévention
• Traitement étiologique ++++
• Traitement pharmacologique si agitation et danger pour le
patient et/ou équipe soignantez
White Light, Jackson Pollock
1954