état d`agitation chez un patient de réanimation non intubé
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PRISE EN CHARGE D’UN ETAT D’AGITATION CHEZ UN PATIENT DE REANIMATION NON INTUBE DESC REANIMATION MEDICALE NICE JUIN 2010 DAUMAS Aurélie DES MED INT L ’AGITATION • Symptôme • Hétérogène dans ses présentations cliniques et dans ses causes • Trouble comportemental avec une augmentation de l'excitation du sujet, une incapacité à rester tranquille, une augmentation de la réactivité aux stimuli, une irritabilité et des activités motrices et verbales inadéquates DELIRIUM • Understanding international differences in terminology for delirium and other types of acute brain dysfunction in critically ill patients Morandi A et al, Intensive Care Med 2008 • Syndrome défini American Psychiatric Association, DSM 4th ed. 1994 • Perturbation de la conscience avec diminution des capacités d’attention Troubles cognitifs Installation rapide et évolution fluctuante Etiologies variées Troubles associés : humeur, sommeil et fonctions psychomotrices LITTÉRATURE SUR DELIRIUM • Delirium as a Predictor of Mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit JAMA, April 14, 2004 • Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) JAMA, Dec 2001 • Effect of Sedation With Dexmedetomidine vs Lorazepam on Acute Brain Dysfunction in Mechanically Ventilated Patients: The MENDS Randomized Controlled Trial JAMA, December 12, 2007 • ….. FACTEURS PREDISPOSANTS • Age élevé • Troubles préexistants des fonctions cognitives, Troubles psychiatriques • Troubles de la vision, de l’audition • Toxicomanie (tabac, alcool, hypnotiques et autres drogues) • Dénutrition • Gravité de la pathologie d’admission FACTEURS FAVORISANTS • Contribuent au développement d’un état d’agitation • Mais ne sont ni nécessaires, ni suffisants à son apparition en réanimation LA DOULEUR • Ressentie par 40 à 60 % des patients après un séjour en réanimation Simini B. Patients’ perceptions of intensive care. Lancet 1999 • Due à la pathologie motivant l’admission en réanimation ou aux soins de réanimation • Intensité reliée à l’importance de l’agitation LE BRUIT • Omniprésent en réanimation • L’International Noise Council a fixé des limites de bruit à ne dépasser de 45 dB pour le jour, 40 dB le soir et 20 dB la nuit quasiment toujours dépassées • Le bruit de fond en réanimation est supérieur à 50 dB et les bruits de crête supérieurs à 70 voire 80 dB avec une fréquence de survenue de l’ordre d’une fois par minute Venhard J. Étude du bruit dans un service de réanimation. Réanim Urgences 1997 TROUBLES DU SOMMEIL • Paramètre important à ne pas négliger • Relation entre l’absence de sommeil et les troubles du comportement Easton C. Sensory-perceptual alterations : delirium in the intensive care unit. Heart Lung 1988 • L’absence de sommeil chez des volontaires sains se manifeste par une anxiété, une irritabilité et une désorientation en 2 à 5 js. Si la privation de sommeil se poursuit, un état d’hallucination voire de paranoïa apparaît • L’enregistrement polysomnographique note des altérations du sommeil paradoxal chez des volontaires sains soumis à des niveaux sonores comparables à ceux de la réanimation Autres FACTEURS FAVORISANTS • L’absence de fenêtre en réanimation avec la perte du cycle nycthéméral • L’intensité lumineuse forte et constante • L’environnement agressif • La dépendance vis-à-vis des machines • L’isolement sensoriel ETIOLOGIES • Les facteurs liés au patient, à l’environnement et aux thérapeutiques de la réanimation sont souvent mis en avant pour expliquer l’état d’agitation • MAIS ce ne sont le plus souvent que des éléments qui amplifient les effets d’une pathologie sous-jacente qui doit être recherchée de principe CAUSES ORGANIQUES • NEUROLOGIQUES Hématomes post-traumatiques, hémorragie méningée, AVC, processus expansif IC, épilepsie, encéphalite • METABOLIQUES Hypoglycémie, hyponatrémie, hyperosmolarité plasmatique, hypophosphorémie grave, insuffisance hépatocellulaire, insuffisance rénale, hypercalcémie MAIS AUSSI….. • Globe vésical (vérifier que la sonde ne soit pas clampée) • Fécalome • Traumatisme méconnu.. • Pathologies endocriniennes INSUFFISANCE D’APPORT D’OXYGENE AU CERVEAU • Etats de choc • Troubles respiratoires avec hypoxie, hypercapnie voire hypocapnie sévère SEPSIS • Svt multifactoriel MEDICAMENTS • • • • • • • • • • • • Anticonvulsivants Corticoïdes Antihistaminiques H2 Digitaliques Atropine et anticholinergiques Lidocaïne Barbituriques Méthyldopa Benzodiazépines Morphine Céphalosporines Oméprazole INTOXICATIONS • • • • • Alcool Amphétamines et substances apparentées Cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés Solvants volatils Hypnotiques et anxiolytiques SYNDROMES DE SEVRAGE • Sevrage alcoolique +++ • Sevrage nicotinique Y penser • Amphétamines et substances apparentées • Cannabis, cocaïne, hallucinogènes, opiacés • Hypnotiques et anxiolytiques (3 à 8 jours après l’arrêt des BZD à demi-vie longue) SEVRAGE DE LA SEDATION-ANALGESIE • La plupart des agents de la sédationanalgésie sont incriminés • Risque de sevrage aux agents de sédation et d'analgésie semble maximal chez les patients ayant subi une sédation intraveineuse continue d'au moins 7 jours avec des posologies élevées • Un autre facteur favorisant est l'arrêt brutal DYSFONCTIONNEMENT CÉRÉBRAL POSTOPÉRATOIRE • Etat d’agitation survenant en moyenne dans les 3 premiers jours post op • Svt multifactoriel • Type de chirurgie incriminé CEC / chirurgie carotidienne • Sévérité de l’état cardiaque et complexité de l’intervention chirurgicale corrélées à l’incidence EVALUER L’ETAT D’AGITATION • Evaluation objective difficile • Echelles cliniques validées reproductibles d’un observateur à l’autre 1. Sedation Agitation Scale (SAS) 2. RICHMOND AGITATION SEDATION SCALE (RASS) 3. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Sedation Agitation Scale (SAS) 7 Agitation dangereuse Essaie d’arracher la SI et les cathéters, tente d’enjamber les barrières du lit, tourne dans tous les sens, mobilise plusieurs personnes pour la contention 6 Très agité Non calmé par la voix, mord la sonde d’intubation, nécessite d’être attaché 5 Agité Anxieux ou modérément agité, essaie de s’asseoir dans le lit, calmé par la voix 4 Calme et coopérant 3 Sédaté Difficile à réveiller par la voix 2 Très sédaté Éveil à la stimulation douloureuse seulement 1 Non éveillable Réponse faible ou absent à la douleur Sessler et al 2002 Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) Ely et al CCM 2001 • Feature 1. Acute Onset of Mental Status Changes or Fluctuating Course - Fluctuation de l’état de conscience dans les dernières 24 heures ? - Variations de GCS, scores de sédation / agitation ? • Feature 2. Inattention - Difficultés à focaliser et maintenir l’attention ? => tests visuels et auditifs • Feature 3. Disorganized Thinking - Pensée désorganisée avec conversation incohérente, idées embrouillées, illogiques, changements de sujet ? - Capable de répondre à ces questions ? • Feature 4. Altered Level of Consciousness RISQUES LIES A L’AGITATION • Mise en jeu de la vie du patient, risque d’arrachement des dispositifs endovasculaires artériels ou veineux ou des drains thoraciques amenant leur cortège de complications propres • Inadaptation, inconfort du patient aux soins • Difficultés à réaliser les actes thérapeutiques • Utilisation excessive d’agents sédatifs • Augmentation de la morbi-mortalité, de la durée de séjour et du coût • Danger pour le personnel, conditions de travail difficiles MESURES environnementales • Présence de fenêtres / Horloge dans le box / Préservation du cycle Jour/Nuit • Réduction du bruit • Communication avec le patient • Objets familiers, photos • Facilité l’accès de la famille, aide à perception (lunettes, appareils auditifs) • Evaluation et prise en charge adaptée de la douleur • Prise en charge psychologique, relaxation, musicothérapie TRAITEMENT • Le traitement de la cause du symptôme est bien sûr essentiel • Cependant, un traitement symptomatique de l’agitation est pratiquement toujours indispensable pour permettre d’assurer les soins et protéger le patient des conséquences délétères de cette agitation LA CONTENTION PHYSIQUE • Son utilisation ne doit être que temporaire • Risques lésionnels et psychologiques bien documentés APPROCHE PHARMACOLOGIQUE • Plusieurs solutions thérapeutiques existent, mais aucune recommandation • Pas de médicament idéal • Pharmacocinétique pharmacodynamique mal connues Patel R et al, Crit Care Med 2009 NEUROLEPTIQUES • Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre • Effet antipsychotique, sédatif • EI: Signes extrapyramidaux, effets anticholinergiques, QT, T.de Pointe, Syndrome malin • Halopéridol (Haldol*) : per os, IV activité antipsychotique+++, pic 15min à 3-6h, ½ vie 24-48h Bolus 2 à 5 mg / 20-30 min (titration) entretien = dose bolus / 24 h mais risque d’accumulation • Lévomépromazine (Nozinan*) : per os, IM sédatif+++ pic 60min à 1-3h, ½ vie 15-80h • Rispéridone (Risperdal*) : gttes, pic 1h, ½ vie 24h • Olanzapine (Zyprexa*) : velotabs, pic 58h, ½ vie 30-40h BENZODIAZEPINES • Efficacité et profil pharmacocinétique très variable d’1 molécule à l’autre • Effet sédatif, anxiolytique, anticonvulsivant, myorelaxant • Avantage: antagoniste spécifique • EI: HypoTA, Dépression respiratoire +++ • Diazépam (Rivotril*): ½ vie prolongée, métabolites actifs, pic plasmatique retardé • Lorazépam (Temesta*): pic plasmatique 2h, ½ vie 10h, pas de métabolite actif mais pas de forme injectable, Posologie 1-5mg • Midazolam (Hypnovel*): rapidité d’action, ½ vie courte 2-3 h, Bolus 2-5 mg +/- 0,05 à 0,1 mg/kg/h IVSE NL+BZD > NL ou BZD • Permet d’administrer de plus faibles doses de chacun • Potentialisation des effets • Diminution des EI Restlessness in intensive care unit: think to the nicotinic withdrawal syndrome D. Tran-Van Annales françaises d'anesthésie et de réanimation juin 2004 • Patiente tabagique sédation difficile d'une agitation au réveil et d'un échec du sevrage de la ventilation mécanique • Pose d'un timbre transdermique de nicotine • Facile d'utilisation et peu onéreux permet d'atteindre un taux plasmatique de nicotine suffisant pour réduire le syndrome de sevrage en quatre à cinq heures ALPHA 2-AGONISTES • Clonidine (Catapressan*) • Action sédative très intéressante sans effet dépresseur respiratoire • Effet sympatholytique puissant • L’association BZD et clonidine ne permet pas le contrôle des hallucinations et comporte des effets hémodynamiques (bradycardie, hypotension) significatifs CONCLUSION • • • • • • Symptôme fréquent Evaluation objective nécessaire Enquête étiologique systématique Mesures environnementales Contention physique à éviter Drogues d’action rapide avec peu d’EI à privilégier
