Troubles de l`humeur

IMPACT sur la DÉPRESSION
Sidney Kennedy MD, FRCPC
Professeur de psychiatrie, Université de Toronto
Psychiatre en chef, University Health Network
Roger S McIntyre MD, FRCPC
Professeur associé de psychiatrie et de pharmacologie,
Université de Toronto | Chef, Unité de psychopharmacologie et des troubles de l’humeur
University Health Network
Peter J. Lin MD, CCMF
Directeur, Initiatives dans le domaine des soins primaires
Centre canadien de recherche en cardiologie
Objectifs d’apprentissage
À la fin de cette séance, les participants devraient
être en mesure :
• D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du
trouble dépressif majeur (TDM)
• De choisir et administrer, dans l’ordre approprié,
les traitements antidépresseurs optimaux en
fonction de leur efficacité, de leur innocuité
et de leur tolérabilité
Prévalence et fardeau
• À l’heure actuelle, 1,6 million de Canadiens souffrent de
dépression (soit un nombre comparable à celui des
personnes souffrant du diabète ou d’une maladie du coeur)
• La dépression est la principale cause d’invalidité prolongée
chez les travailleurs canadiens
• La dépression est une cause importante de mort prématurée,
et pas seulement de suicide
Facteurs de risque de
dépression
• Stresseurs
– rapprochés
(p. ex. des conflits dans le
milieu de travail)
– éloignés (p. ex. l’adversité
subie pendant l’enfance)
• Antécédents familiaux
• Perte d’un être cher
• Tempérament/personnalité
• Conditions socioéconomiques
• Comorbidité médicale/psychiatrique
• Certains médicaments
Dépression : Que traitez-vous?
• Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome
– Les lignes directrices NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant
preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines
• Un syndrome
– Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les
personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire
– Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques,
atypiques, saisonnières et psychotiques
• Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux
Outils pour la dispensation de soins en
fonction des paramètres mesurés
•
Dépistage
– Détecter la dépression
(questionnaire PHQ à 2 items)
– Écarter la présence d’un trouble bipolaire
(MDQ)
•
Diagnostic
– Vue d’ensemble du DSM-IV
– Prédicteurs de la dépression bipolaire
•
Évaluation du risque de suicide
•
Suivi des symptômes
– HAMD-7 (médecin)
– QIDS-SR (patient)
Questionnaire sur la santé du patient (PHQ)
Dépistage de la dépression
Au cours des deux dernières semaines,
a. vous êtes-vous senti(e) triste, déprimé(e) ou désespéré(e)?
b. avez-vous eu peu d’intérêt ou de plaisir à faire
certaines choses?
•
•
Plus de la moitié des jours : résultat positif
Moins de la moitié des jours : résultat négatif
Si aucune de ces deux situations ne correspond à la réalité, chercher
à en savoir plus sur l’éventualité d’une dépression
Questionnaire sur les troubles de l’humeur Dépistage du
Instructions : Veuillez répondre à chaque question au mieux de vos connaissances
NON
OUI
trouble bipolaire
1. Y a-t-il eu, dans votre vie, une période où vous n'étiez pas comme d'habitude
et pendant laquelle...
- ... vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les autres ont pensé que vous aviez un
comportement bizarre, ou vous étiez si actif/active que cela vous a attiré des ennuis?
- ...vous étiez si irritable que vous avez crié sur les gens ou que vous vous êtes lancé dans
O
O
une dispute ou une altercation?
O
O
O
O
O
O
O
O
O
O
- ... vous étiez si facilement distrait(e) par ce qui se passait autour de vous que vous aviez
de la difficulté à vous concentrer ou à rester concentré(e) sur un sujet?
O
O
- ... vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude?
O
O
O
O
O
O
- ... vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude?
- ... vous faisiez des choses inhabituelles que vous-même ou que les autres auraient pu juger insensées,
O
O
stupides ou risquées?
- ... vous dépensiez tellement d'argent que cela vous a attiré des ennuis, à vous-même ou à votre famille?
O
O
O
O
2. Si vous avez répondu OUI à plus d'un des énoncés ci-dessus, est-ce que plusieurs
des épisodes décrits par ces énoncés sont survenus au cours d’une même période?
O
O
- ... vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude?
- ... vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et vous avez trouvé que cela ne vous affectait pas vraiment?
- ... vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d'habitude?
- ... vos pensées défilaient à toute vitesse dans votre tête ou vous ne pouviez ralentir
le flot de vos pensées?
- ... vous étiez beaucoup plus actif/active ou faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude?
- ... vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e) que d'habitude, par exemple en
téléphonant à des amis au milieu de la nuit?
3. Dans quelle mesure l'un ou l'autre des épisodes énoncés vous a causé des difficultés telles que : être
incapable de travailler; avoir des problèmes familiaux, financiers ou juridiques;
avoir des disputes ou des altercations? (cochez une seule réponse)
O Pas de problème O Problème mineur O Problème moyen O Problème sérieux
4. Avez-vous un parent au premier degré (c'est-à-dire un enfant, un frère ou une soeur,
un père ou une mère, un grand-parent, une tante ou un oncle) qui a souffert d’une maladie
maniaco-dépressive ou de trouble bipolaire?
O
O
5. Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’une maladie
maniaco-dépressive ou de trouble bipolaire?
O
O
Remarque :
2 réponses positives ou plus
doivent vous inciter à
entreprendre une évaluation
plus approfondie
Comment diagnostiquer un épisode dépressif majeur
SYSTÈME « SIGE CAPS »
•
Sommeil - Insomnie ou hypersomnie
•
Intérêt - Humeur dépressive et/ou perte d’intérêt ou de
plaisir
•
Guilt (culpabilité) – Impression de n’avoir aucune valeur, ou
sentiment de culpabilité
•
Énergie - Fatigue ou perte d’énergie
•
Cognition - Diminution de l’aptitude à penser, se concentrer,
prendre des décisions
•
Appétit - Importante augmentation ou diminution du poids
•
Psychomotricité – agitation ou retard
•
Suicide – Pensées récurrentes de mort ou de suicide
1. Cinq points ou plus
(doivent comprendre l’humeur
dépressive et/ou la perte d’intérêt)
2. Entre maintenant et > 2
semaines
3. Changement par rapport au
fonctionnement antérieur
4. Cause d’une
détresse/incapacité importante
5. Ne s’explique pas par un
problème médical général ou
un trouble lié à l’usage
d’une substance
Dépression bipolaire | Conseils pour poser un diagnostic
•
•
•
•
Survient à un âge plus précoce
Antécédents familiaux de trouble bipolaire I ou II
Dépression rebelle au traitement/récurrente
Taux élevé de comorbidités médicales
(p. ex. migraine)/psychiatriques
(p. ex. anxiété, utilisation de substances)
• Taux élevé de symptômes atypiques
• Taux élevé de dépression post-partum et d’exacerbations
prémenstruelles
• Dépression saisonnière
SECTION 7 | page 41 Lignes directrices CANMAT sur le trouble bipolaire 2007
Sheehan et al. 1998
Évaluation des risques de suicide
Facteurs de risque
Démographiques
Sexe masculin
Cliniques
Tentatives antérieures
Adolescent ou
personne âgée
Antécédents familiaux de
dépression et de suicide
Au chômage
Désespoir
Isolement social
Impulsivité et agitation
Célibataire/séparation/ Caractéristiques psychotiques
divorce
Réseau de soutien déficient
Alcoolisme/abus de
substances
Enquête systématique
Au cours du mois écoulé,
avez-vous :
C1. Pensé qu’il vaudrait mieux
que vous soyez mort(e)?
C2. Souhaité vous faire du tort?
C3. Pensé au suicide?
C4. Établi un projet de suicide?
C5. Tenté de vous suicider?
Au cours de votre existence :
C6. N’avez-vous jamais tenté de
vous suicider?
RISQUE DE SUICIDE
Traits de personnalité
limite/antisociale
Troubles médicaux ou
psychiatriques chroniques
Sortie récente de l’hôpital
Faible 0–5 points
Modéré 6–9 points
Élevé 10 points ou plus
Points
1
2
6
10
10
4
TOTAL____
Outils pour la dispensation de soins en
fonction des paramètres mesurés
•
Dépistage
– Détecter la dépression (questionnaire PHQ à 2 items)
– Écarter la présence d’un trouble bipolaire (MDQ)
•
Diagnostic
– Vue d’ensemble du DSM-IV
– Prédicteurs de la dépression bipolaire
•
Évaluation du risque de suicide
•
Suivi des symptômes
– HAMD-7 (médecin)
– QIDS-SR (patient)
Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items
HUMEUR DÉPRESSIVE
(sentiments de tristesse, de désespoir, d’impuissance, de
dévalorisation)

Avez-vous ressenti de la déprime ou de la dépression au
cours de la semaine écoulée?

À combien de reprises avez-vous ressenti ces sentiments,
et pendant combien de temps?




2. SENTIMENTS DE CULPABILITÉ
(autocritique, reproches envers soi-même)
 Au cours de la semaine écoulée, vous êtes-vous senti(e)
coupable au sujet de quelque chose que vous avez fait ou
d’une déception que vous avez causée à d’autres personnes?
 Avez-vous l’impression que votre maladie est un châtiment?





1.
2.
3.
3. INTÉRETS, PLAISIR, PARTICIPATION AUX ACTIVITÉS
(travail et activités)
 Êtes-vous toujours aussi productif(ve), au travail et à la
maison?
 Éprouvez-vous toujours le même intérêt à vous investir dans
les activités qui vous intéressent habituellement?


1.
2.
1.
1.
2.
3.
4.
5.

4.
5.

3.


4.
5.
4. TENSION, NERVOSITÉ
(anxiété psychologique)
 Vous êtes-vous senti(e) plus tendu(e) que d’habitude cette
semaine?
 Vous êtes-vous beaucoup inquiété(e)?





1.
2.
3.
4.
5.
Absence de symptôme
Ces états affectifs ne sont signalés que si l’on interroge le patient
Ces états affectifs sont signalés verbalement de façon spontanée
Ces états affectifs sont exprimés non verbalement, c’est-à-dire par l’expression
faciale, la posture, la voix et la tendance à pleurer
Ces états affectifs ont été PRESQUE EXCLUSIVEMENT les seuls qui ont été
exprimés par communications spontanées tant verbales que non verbales
Absence de symptôme
S’adresse des reproches (sentiment d’avoir déçu les autres)
Idées de culpabilité ou rumination à propos d’erreurs ou d’actes répréhensibles
commis dans le passé
Considère que sa maladie actuelle est un châtiment. Délires de culpabilité
Entend des voix accusatrices ou dénonciatrices, ou a des hallucinations visuelles
menaçantes ou les deux
Aucune difficulté
Pensées et sentiments d’incapacité, de fatigue ou
de faiblesse liés aux activités, au travail ou aux
loisirs
Perte d’intérêt pour les activités (révélée directement par le sujet, ou indirectement
par son apragmatisme, son indécision et son hésitation)
Diminution du temps effectivement consacré aux activités, ou baisse de
productivité
A cessé de travailler à cause de sa maladie actuelle
Aucune difficulté
Tension subjective et irritabilité
S’inquiète à propos de choses sans grande importance
Attitude craintive se manifestant par l’expression faciale
ou la parole
Exprime ses craintes avant d’être questionné(e)
Échelle d’appréciation de la dépression de Hamilton à 7 items
5. SYMPTÔMES PHYSIQUES DE L’ANXIÉTÉ
(anxiété somatique)
 À quel point ce symptôme vous a-t-il dérangé(e) au cours de la semaine
écoulée?
 NE NOTEZ PAS CE SYMPTÔME S’IL EST CLAIREMENT DÛ À UN
MÉDICAMENT
 Au cours de la semaine écoulée, avez-vous éprouvé un de ces
symptômes?
GI - bouche sèche, gaz, indigestion, constipation, diarrhée, crampes,
éructation,
CV - palpitations, maux de tête
 RESP - hyperventilation, soupirs
 Nécessité d’uriner fréquemment
 Transpiration





6. NIVEAU D’ÉNERGIE
(symptômes somatiques)
 Quel a été votre niveau d’énergie durant la semaine écoulée?
 Vous êtes-vous senti fatigué(e)?
 Avez-vous ressenti des maux, des douleurs ou de la lourdeur dans les
membres, le dos ou la tête?


1.
2.

3.
7. SUICIDE
(idées, pensées, projets, tentatives)
 Au cours de la semaine écoulée, avez-vous pensé que la vie ne vaut pas la
peine d’être vécue ou qu’il vaudrait mieux que vous mouriez?
 Avez-vous songé à vous faire du mal ou même à vous suicider?
 Avez-vous fait quoi que ce soit pour vous faireHave you done anything to
hurt yourself?





1.
2.
3.
4.
5.
Aucun symptôme
Symptômes légers
Symptômes modérés
Symptômes graves
Symptômes invalidants
Un score de 3 ou moins sur
l’échelle AMD-7 indique une
« rémission »
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Aucun symptôme
Lourdeur dans les membres, le dos ou la tête (maux
de dos, maux de tête, douleurs musculaires; perte
d’énergie et fatigabilité)
Tout symptôme nettement caractérisé vaut 2 points
Aucun symptôme
A l’impression que la vie ne vaut pas la peine d’être
vécue
Souhaite être mort(e) ou songe à se suicider
Idées ou gestes suicidaires
Tentatives de suicide
(toute tentative à prendre au sérieux vaut 4 points)
Soins dispensés en fonction des résultats obtenus avec des outils de mesure
Auto-évaluation par le patient - QIDS-SR 16
Énoncés tirés de l’Inventaire sommaire de symptomatologie dépressive
Pour chaque item, entourez l’énoncé qui vous décrit le mieux au cours des sept derniers jours.
Sentiment de tristesse :
0 Je ne me sens pas triste.
1 Je me sens triste moins de la moitié du temps.
2 Je me sens triste plus de la moitié du temps.
3 Je me sens triste la plupart du temps.
Concentration et capacité de prise de décision :
0 Il n’y a pas de changement dans mes capacités habituelles de concentration
ou de prise de décision.
1 Je me sens parfois indécis(e) ou je trouve que mon attention se disperse.
2 La plupart du temps, je lutte pour fixer mon attention ou pour prendre une décision.
3 Je suis incapable de me concentrer suffisamment pour lire, ou je suis
incapable de prendre une décision même peu importante.
Pour visualiser l’ensemble du document, consultez le site http://www.ids-qids.org/
Dépression : Que traitez-vous?
•
Quelques symptômes plutôt qu’un syndrome
– Les lignes directrices du NICE suggèrent « d’attendre tout en faisant
preuve de vigilance » pendant un maximum de 2 semaines
•
Un syndrome
– Des épisodes de dépression majeure surviennent chez les
personnes souffrant de TDM ou de trouble bipolaire
– Ces épisodes peuvent comporter des composantes mélancoliques,
atypiques, saisonnières et psychotiques
•
Comorbidité avec d’autres troubles psychiatriques ou médicaux
Troubles
anxieux
comorbides
Troubles comorbides liés à la consommation de
substances psychoactives
• Un tiers des patients souffrant d’un trouble de
l’humeur ont abusé de substances psychoactives
pendant la plus grande partie de leur vie
• 20 % des sujets présentant des problèmes
d’alcoolisme ont souffert de troubles de l’humeur
pendant la plus grande partie de leur vie
• Parmi les personnes qui abusent de substances
psychoactives, le pourcentage de celles qui souffrent
également de troubles anxieux et de l’humeur varie
entre 30 % et 60 %
QUESTIONNAIRE CAGE
Cut down on your drinking?
(Réduire votre consommation d’alcool?)
Annoyed you by criticizing your drinking?
(On vous a irrité en critiquant votre
consommation d’alcool?)
Guilty about your drinking?
(Votre consommation d’alcool engendre-t-elle
un sentiment de culpabilité?
Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994, Regier et al.
JAMA 1990,
Merikangas et al. Addict Beh 1998, Enns et al. Can J
Psychiatry 2001
Eye opener
(Vous arrive-t-il de boire un verre le matin?)
ON CONSIDÈRE QU’UNE RÉPONSE PAR « OUI » À 2
QUESTIONS OU PLUS EST CLINIQUEMENT SIGNIFICATIVE.
Ewing. JAMA 1984;252:1905-1907
La dépression en concomitance avec des affections
médicales générales
VIH/SIDA
Coronaropathie
Maladie cérébrovasculaire (AVC)
Maladie de Parkinson
Épilepsie
Cancers divers
Diabète sucré
Embonpoint /obésité
5 – 20 %
16 – 19 %
25 – 30 %
28 – 51 %
20 – 55 %
5 – 20 %
20 – 40 %
40 – 70 %
Pourcentage d’obèses de classes I-III
L’obésité chez les patients souffrant d’un trouble de
l’humeur et dans des populations générales
30
25
20
*
*
Population générale
Trouble de l’humeur
15
10
*p < 0,05
5
0
Total
Hommes
Femmes
McIntyre RS, et al. Can J Psychiatry 2006;51:137-143.
Troubles de l’humeur : un facteur de risque de
trouble métabolique
• La prévalence du diabète sucré et de l’obésité est deux fois plus
élevée chez les patients atteints de troubles de l’humeur que dans les
populations témoins
• Une insulinorésistance entraînant des troubles de la glycorégulation
peut provoquer des problèmes cardiovasculaires, de l’ostéoporose et
des anomalies de la fonction cognitive chez les patients souffrant de
troubles de l’humeur
• Existence d’un lien bidirectionnel entre les troubles de l’humeur et le
contrôle du diabète
McIntyre RS, et al. Ann Clin Psychiatry. 2007 Oct-Dec;19(4):257-64
Létalité de la dépression suite à un infarctus du myocarde
Taux de mortalité (%)
Déprimés (n = 35)
Non-déprimés (n = 187)
> quintuplement de la
mortalité
20
15
10
5
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
5,5
6
Mois après l’IM
Risque relatif : 5,74, IC à 95 % 4,61-6,87, p = 0,006
Frasure-Smith et al, JAMA 1993
Commentaires des participants
• Utilisation d’échelles d’évaluation
• Évaluation du risque de suicide
• Dépistage des troubles
cardiométaboliques chez les
patients potentiellement dépressifs
• Dépistage de la dépression au sein
de populations souffrant
d’affections somatiques
Objectifs d’apprentissage
À la fin de cette séance, les participants devraient être en mesure :
• D’effectuer le dépistage et l’évaluation diagnostique du
trouble dépressif majeur (TDM)
• De choisir et administrer, dans l’ordre approprié,
les traitements antidépresseurs optimaux en
fonction de leur efficacité, de leur innocuité
et de leur tolérabilité
Le traitement efficace de la dépression :
Application des lignes directrices cliniques
• Choix de la modalité de traitement initiale
Psychothérapie ou pharmacothérapie
• Optimisation, substitution et combinaison
Essais d’efficacité clinique et théorique
• Prévention des rechutes
Surveiller les effets secondaires et
l’observance
Traitement d’entretien
Prophylaxie saisonnière
Kennedy SH, Lam RW, Nutt DJ & Thase ME. 2007.
Lignes directrices pour les psychothérapies fondées
sur des données probantes
Thérapie cognitive et thérapie interpersonnelle
• Leur efficacité dans le traitement du TDM de gravité légère à
modérée est comparable à celle des médicaments
• Peuvent s’avérer moins efficaces en cas de dépression grave
• Accès limité pour des raisons de disponibilité et de coûts
Segal, Whitney & Lam, 2001.
Lignes directrices pour le traitement du TDM par antidépresseurs
Traitements de
première intention
Inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) et agents à double
mode d’action (Preuves de niveau 1)
Traitements de
deuxième
intention
L’amitriptyline et la clomipramine sont plus efficaces que les ISRS chez les
patients dépressifs hospitalisés (Preuves de niveau 2). Les questions
d’innocuité et de tolérabilité doivent toutefois être prises en considération.
Traitements de
troisième intention
Autres ATC et IMAO compte tenu des questions d’innocuité et de tolérabilité
(Preuves de niveau 2)
Adapted from Kennedy et al, Can J Psychiatry. 2001;46(suppl 1): p38s –58s.
Faits nouveaux dans le domaine des traitements par
antidépresseurs depuis 2001
•
•
•
•
•
Accent mis sur la rémission
Nouveaux antidépresseurs
Études d’efficacité théorique
Études d’efficacité pratique
Données d’innocuité
et de tolérabilité
Compte-rendu des essais directs
•
•
•
•
Venlafaxine p/r à des comparateurs actifs
Bupropion p/r à des comparateurs actifs
Escitalopram p/r à des comparateurs actifs
Duloxétine p/r à venlafaxine
Venlafaxine p/r à des comparateurs actifs
Taux de rémission (%)
Réduction supplémentaire non significative de 1,31 point sur l’échelle HAM-D p/r à la fluoxétine (p = 0,13)
NTT de 12 (IC à 95 % = 7 à 50) pour un répondeur supplémentaire p/r à la fluoxétine
80
*
70
60
Venlafaxine
Comparateur
*
*
50
*
40
*
30
20
10
0
* Différence significative observée lors du traitement.
Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.
Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.
Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8.
Bupropion p/r à des comparateurs actifs
Taux de rémission (%)
70
60
50
*
40
30
Bupropion
Comparateur
20
10
0
* Différence significative observée lors du traitement.
Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.
Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.
Thase ME, et al. J Clin Psychopharmacol 2006; 26(5):482-8.
Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.
Escitalopram p/r à des comparateurs actifs
Taux de rémission (%)
Réduction supplémentaire, sous escitalopram, de 1,25 point sur l’échelle MADRS p/r au citalopram
NTT de 14 (IC à 95 % = 7 à 111) pour un répondeur supplémentaire p/r au citalopram
80
70
60
50
*
*
40
Escitalopram
Comparateur
30
20
10
0
* Différence significative observée lors du traitement.
Remarque : il se peut que les fourchettes posologiques utilisées dans le cadre de ces études dépassent les limites des fourchettes approuvées au Canada.
Agency for Healthcare Research and Quality. Janvier 2007.
Clayton AH, et al. J Clin Psychiatry 2006; 67(5):736-46.
Duloxetine p/r à venlafaxine : Taux de rémission combinés issus de 2
essais randomisés contrôlés
71
Taux de rémission (%)
Duloxétine 60-120 mg/jour
Venlafaxine 150-225 mg/jour NS à chaque
date d’évaluation
70
60
53
67
52
50
37
40
32
30
20
11
10
10
2
4
8
Semaine
12
Perahia et al. J Psychiat Res, 2008
Prévention des récidives en cas de dépression
hivernale
Modell et al, Biol Psychiatry 2005
Résumé des études d’efficacité théorique
• La venlafaxine a affiché une modeste supériorité par rapport aux
ISRS, mais non au bupropion.
• Le bupropion s’est avéré supérieur à la venlafaxine, et comparable
aux ISRS.
• L’escitalopram s’est avéré supérieur au citalopram, et comparable
aux autres agents.
• La duloxétine et la venlafaxine étaient équivalentes.
Un traitement continu réduit le nombre de rechutes
Taux moyen de rechute (%)
La poursuite du traitement antidépresseur a réduit
de 70 % le risque de rechute
50
41
40
p < 0,00001
30
20
18
10
0
Traitement actif
Placebo
Aperçu systématique des résultats observés lors d’essais randomisés portant sur la poursuite d’un
traitement antidépresseur chez des patients atteints de troubles dépressifs qui ont répondu à un traitement
aigu. Des données issues de 31 essais randomisés ont été regroupées (4 410 participants).
Geddes JR, et al. Lancet 2003; 361(9358):653-61.
Recommandations relatives à la pharmacothérapie
d’entretien
•
•
Pendant au moins 6 mois après la rémission clinique, pour tous les
patients
(Preuves de niveau 1)
Pendant au moins 2 ans chez les patients présentant les facteurs de
risque suivants :
– âge avancé, caractéristiques psychotiques, épisodes
chroniques, épisodes récurrents (3 ou plus dans le courant
de la vie), épisodes fréquents (2 ou plus en 5 ans),
épisodes difficiles à traiter, et épisodes graves
•
•
(Preuves de niveau 2)
Maintenir la même dose d’antidépresseurs que dans la phase aiguë
(Preuves de niveau 2)
Réduire lentement la posologie pour éviter les symptômes reliés à
l’interruption du traitement
(Preuves de niveau 3)
Kennedy SH, Lam RW et al, Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.
Raison de la non-adhésion au traitement et de son
interruption
Non-adhésion
• Doit se rappeler de prendre son
médicament
• Gain de poids important
• Incapacité d’avoir un orgasme
• Perte de la libido
• Réduction de la posologie suite à
l’amélioration de l’état
Interruption
• Inefficacité du traitement
• Insatisfaction par rapport aux
effets du traitement sur l’humeur
• Perte de la libido
• Fatigue durant la journée
• Gain de poids important
Jamerson B. Affiche présentée à l’occasion de l’assemblée annuelle de l’American Psychiatric Association;
5-10 mai 2001; New Orleans, LA.
Tolérabilité des antidépresseurs
D’après Kennedy SH, et al. Can J Psychiatry 2001;47(Suppl 1):38S-58S avec mises à jour provenant de l’e-CPS.
Dysfonction sexuelle associée aux antidépresseurs
Demandez s’il y a eu des changements au niveau :
• Du désir/de l’intérêt sexuel (libido)
• De l’excitation sexuelle (lubrification,
érection)
• De l’orgasme/de l’éjaculation
• De la satisfaction liée à la fonction
sexuelle
Baldwin, 2001
Sexe FX – Échelle d’évaluation des effets sur la fonction sexuelle
Questionnaire à 13 items auto-administré ou administré par le clinicien
Désir (0-16)
Stimulation (0-16)
1. Envie de se livrer à une activité
sexuelle
2. Fantasmes
3. Intérêt pour prendre l’initiative
4. Aptitude à se sentir d’humeur à faire
l’amour
Orgasme (0-12)
9. Aptitude à éjaculer/à avoir un
orgasme
10. Prendre plus de temps
11. Incapacité d’éjaculer/d’avoir un
orgasme
5. Difficulté à avoir une érection/se lubrifier
6. Une érection/stimulation sans être touché(e)
7. Entreprendre une activité sexuelle
8. Difficulté à garder une érection/à se lubrifier
Satisfaction (0-20)
12. Satisfaction associée à la fonction sexuelle
13. Jouir d’une vie sexuelle empreinte de
romantisme
Voir le site www.mdpu.ca pour visionner l’échelle complète.
Kennedy et al Can J Psychiatry, 2006
Fréquence des épisodes de dysfonction sexuelle
attribuables à des antidépresseurs
< 10 %
10-30 %
> 30 %*
Bupropion
Mirtazapine
Moclobémide
Citalopram
Duloxétine
Escitalopram
Venlafaxine
Fluoxétine
Fluvoxamine
Paroxétine
Sertraline
Kennedy, Lam, Nutt & Thase, 2007
Stratégies de prise en charge de la dysfonction sexuelle
 Réduire la dose
 Retarder la prise de la dose en soirée
 Fenêtre thérapeutique
•
Ajustements posologiques
•
Changement d’antidépresseur
 Non-ISRS
Agents d’appoint
 Nombreuses options
 Efficacité limitée
 À prendre avant le début de l’activité
•
Agents d’appoint pour la prise en charge de la dysfonction
sexuelle
Mécanisme
Exemple
Remarques
Antagonisme 5HT
Cyproheptadine
Peut inverser l’effet
antidépresseur
Agonisme 5HT1A
Buspirone
Efficacité limitée
Antagonisme adrénergique
Yohimbine
Cause une transpiration
excessive, une augmentation de
la fréquence urinaire, de
l’anxiété
Agonisme cholinergique
Béthanécol
Cause de la diarrhée et de la
transpiration
Agonisme dopaminergique
Amantadine, bupropion
Peut s’avérer utile en cas
d’anorgasmie
Risque de gain pondéral associé aux antidépresseurs
Agent
Risque de gain pondéral
ATC
++++
IMAO
++++
RIMA
0/-
ISRS
+/-
Bupropion
0/-
Venlafaxine
0/-
Duloxétine
0/-
Mirtazapine
++
McIntyre et al. Psychotropic-induced weight gain: liability, mechanisms and treatment approaches.
Bermudes R, Keck P, McElroy S eds. Arlington, Va: American Psychiatric Association Press; 2006.
Neurocognition et dépression
•
Une dépression non traitée est associée à une perturbation de la vitesse
psychomotrice, de la mémoire, du maintien de l’attention et de l’aptitude
à résoudre des problèmes
(Fossati et al, 2002)
•
Certains antidépresseurs perturbent la cognition :
– rappel différé de mots : paroxétine (Schmidt et al, 2001)
•
Certains antidépresseurs améliorent la cognition :
– Amélioration de l’attention, de la fluidité verbale, de la planification
motrice : bupropion (Gualtieri & Johnson, 2007)
– Apprentissage verbal : duloxétine (Raskin et al, 2007)
Taux de survenue de crises convulsives sous divers
antidépresseurs
Antidépresseur
Taux de crises†
Bupropion XL
0,10 %
Paroxétine
0,15 %
Sertraline
0,20 %
Citalopram
0,25 %
Venlafaxine XR
0,0-0,26 %
†Risque de crises convulsives sous antidépresseur aux fourchettes posologiques thérapeutiques approuvées
D’après le Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques (CPS), 2007
Risque de suicide et antidépresseurs
La controverse :
• Les antidépresseurs sont accusés d’augmenter la « suicidalité »
• On démontre régulièrement que les antidépresseurs réduisent le nombre de
« suicides menés à terme »
Les preuves disponibles à l’heure actuelle :
• On observe plus souvent une augmentation de la suicidalité non fatale chez les
enfants et les adolescents sous antidépresseurs (à l’exception de la fluoxétine), mais
non chez les adultes et les personnes âgées
• La majorité des méta-analyses ne montrent pas que les antidépresseurs ont un effet
statistiquement significatif sur les taux de suicide observés chez les adultes et les
adolescents
Conclusions :
• Nécessité de faire preuve d’une plus grande prudence et d’évaluer systématiquement
le risque de suicide
• Les avantages semblent l’emporter sur les risques
Dahlberg & Lundin, 2005; Sakinofsky, 2007
Que faire en cas de non-réponse
Non-réponse
Optimisation de
la dose?
Changement?
Association ou
ajout d’autres agents?
Fava M et al. 1996; Cadieux RJ. 1998; Nelson JC. 2000; Ostroff RB et al. 1999.
Recommandations du CANMAT pour la prise en charge
de la non-réponse
Une fois qu’un antidépresseur est choisi, une amélioration initiale (réduction d’au
moins 20 % des scores sur les échelles d’évaluation de la dépression) devrait être
observée en l’espace de 3 à 4 semaines. Dans le cas contraire, les interventions
suivantes sont indiquées :
Traitements de première
intention
Optimiser l’antidépresseur en augmentant la dose compte tenu de la tolérance du patient
(Preuves de niveau 2)
Traitements de deuxième
intention
Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique différente
(Preuves de niveau 2)
Ajouter du lithium ou de la tri-iodo-thyronine (T3) (Preuves de niveau 1)
Traitements de troisième
intention
Passer à un antidépresseur exerçant une action neurochimique similaire (Preuve de niveau 2)
Ajouter de la buspirone ou un antipsychotique atypique tel que l’olanzapine
(Preuves de niveau 2)
Associer à un autre antidépresseur (Preuves de niveau 3)
Non recommandé
Ajouter du pindolol (Preuves de niveau 2)
Can J Psychiatry . 2001;46(Suppl.1):38s-58s.
STAR*D : Essai d’efficacité pratique
Niveau I (n = 2876)
•
Citalopram :
Taux de rémission
28 %
Niveau II (n = 1439)
•
•
Passer à :
18-25 %
bupropion, sertraline, venlafaxine, thérapie cognitive
Ajouter :
30 %
citalopram+bupropion, citalopram+buspirone, citalopram+thérapie cognitive
Niveau III (n = 377)
•
•
Passer à :
mirtazapine, nortriptyline
Ajouter :
niveau II + Li, niveau II +T3
Niveau IV (n = 109)
• tranylcypromine, mirtazapine + venlafaxine :
16-25 %
12-20 %
7-14 %
Résultats de STAR*D par niveau de traitement
Taux de rémission cumulatif
100
Remission (%)
80
60
40
20
0
Niveau Niveau Niveau Niveau
1
2
3
4
Antidépresseurs de première génération
Quand faut-il envisager un traitement par ATC ou IMAO?
• Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs de la
monoamine oxydase (IMAO) ont une efficacité comparable à
celle des agents actuellement utilisés en première intention
• Des considérations de tolérabilité et d’innocuité compromettent
sérieusement leur utilisation par les non-spécialistes
• En cas de dépression rebelle au traitement, les spécialistes
utilisent ces deux classes d’agents dans le cadre d’interventions
entreprises en troisième intention
IMPACT sur la dépression : Résumé
•
•
•
•
Établir le diagnostic de TDM
Réduire le risque associé à une comorbidité
Dispenser des soins conformes aux lignes directrices
Choisir les antidépresseurs et les administrer selon un ordre
approprié, en fonction de leur efficacité, de leur tolérabilité et de
leur innocuité
• Se rappeler la nécessité d’administrer un traitement d’entretien et
de prévenir les rechutes
Commentaires des
participants sur les
traitements