DEMATTEIS Olivier - DESC Réanimation Médicale

Intoxication par la
CHLOROQUINE
De MATTEIS Olivier
DESC réanimation médicale
13-12-2004 Marseille
Chloroquine: Présentation
• En France: NIVAQUINE et SAVARINE
•
• Se présente sous forme de cp, sirop ou IV, IM,SC
• NIVAQUINE 100 mg par cp séc (existent cp à 300mg)
par cp chloroquine sulfate exprimé en chloroquine: 100 mg
 Liste II
 Boite de 100 (5.5 Euros) et de 20 (2,5 Euros) Remboursés à
65 %,
• Classement pharmaco-thérapeutique VIDAL:
Antipaludique, Traitement de fond des rhumatismes
inflammatoires, Antiphotosensibilisant ,
• Posologie:Cp à 1OO mg : un par jour, depuis la veille du départ
et jusqu'à 4 semaines après le retour
Cp à 3OO mg : un cp deux fois par semaine à jour
fixe, à partir d'une semaine avant le départ et jusqu'à 4
semaines après le retour
• Savarine ® Association chloroquine – proguanil
Boîte de 28 comprimés (1 cp de Savarine ° = 100 mg
de chloroquine + 200 mg de proguanil).
•
En Europe: ARALEN, AVLOCOR, BEMAPHATE, CIDANCHIN, NIVAQUINE,
RESOCHIN, EIMERQUIN
• Le nombre d'intoxications aiguës reste rare
• Cependant facilité d'obtention, stockage dans pharmacie
familiale, conditionnement (1boîte=100 comprimés,
soit 10g de chloroquine équivalent à deux fois la
dose mortelle).
Pharmacodynamie
• Intoxication potentiellement grave par ses effet cardiovasculaires.
• Mise en jeu le pronostic vital sans coma annonciateur
• Le mécanisme est le puissant effet stabilisant de membrane
:anti-arythmique de classe I (proche des quinidiniques) qui
comporte:
- action inotrope négative
- vasodilatation
- trouble de la conduction intra-cardiaque.
• Intoxications redoutables par la précocité (1 à 4
heures après ingestion)et la gravité des troubles
cardio-vasculaires.
Toxico cinétique
• Absorption: duodénum et 1ères anses grêles
• Biodisponibilité: 90%.
• Métabolisme: hépatique.
• Elimination: rénale.
• ½ -vie d'absorption: courte, 1-3H.
• ½ -vie d'élimination: longue et variable, 6- 31H.
Relation dose-effet
Dose toxique: 2 g
Dose revue à la baisse si poids léger.
Chez l’ enfant 25 mg/kg en 1 prise soit
pour 10 kg: 2cp et pour 40 kg: 10cp
Si dose >5g  mortel en l'absence de
traitement.
• Avantage: patient souvent conscient et l'évaluation de la
dose ingérée a l'interrogatoire est assez fiable++.
• Chloroquinémie sur SANG TOTAL:
 Taux thérapeutique: 1 à 6 m mol/l sur sang total.
• Si>12 m mol/l  signes ECG constants.
 Si>25 m mol/l  spontanément létal (sauf
prise de benzodiazépine associée).
Diagnostic
• Interrogatoire du patient ou des proches
• Heure d'absorption, dose supposée ingérée. L’ absence de
signes après 6h00 remet en doute l’ingestion massive.
• Toxiques associés ++
• Contexte psychosocial
• Recherche des signes cliniques d'intoxication
Signes essentiellement
cardio-vasculaires
Tableau initial souvent faussement rassurant ++.
 MAIS ARRÊT CARDIAQUE BRUTAL ET INOPINE,
sans rapport avec un éventuel trouble de conscience. Un arrêt
cardiaque peut survenir dans les 30 minutes qui suivent
l'ingestion
• Signes cardio-vasculaires: Signes ECG et TA
• Hypotension artérielle: constante si intoxication
sévère avec absence de tachycardie réflexe (FC# 80
bpm).
Signes neuro-sensoriels:
• Quasi-constants++ et présents dans l'intervalle libre qui
sépare l'ingestion des toxiques et les 1er signes cardiovasculaires.
• Baisse acuité visuelle, modification champs visuel, vision
floue, diplopie, voire cécité transitoire.
• Acouphènes, vertiges, hypoacousie.
• Céphalées, agitation, obnubilation, voire coma ou crises
comitiales (Coma et crises comitiales s'accompagnent
souvent d'un collapsus).
• Absence de séquelles ++.
Signes digestifs et respiratoires
• Signes digestifs:
• Vomissements fréquents, s'ils sont très précoces (<1H) ils
peuvent diminuer de façon considérable la quantité de
chloroquine absorbée.
• Mais plus tardifs, ils exposent au risque d'inhalation
bronchique++.
• Diarrhée parfois.
• Signes respiratoires:
• Polypnée avec hypoxie sans hypercapnie(mécanisme non
expliqué).
• SDRA au cours d'intoxication grave.
Signes métaboliques:
• HYPOKALIEMIE: REFLETE LA GRAVITE DE L‘
INTOXICATION
• Avec des signes ECG qui se confondent avec ceux liés à
l'intoxication
Parfois profonde <1mmol/l entraînant une tétraparésie
• Mécanisme probable: transfert intracellulaire
 créatinine et acidose lactique fréquemment constatées.
L’hypokaliémie est un bon signe d’intoxication. Elle est
paradoxale en présence d’acidose lactique.
• urée, créatinine, CPK : insuffisance rénale
• Rhabdomyolyse
ECG
• Valeur d'alarme: précèdent toujours les manifestations
hémodynamiques.
• Aplatissement onde T voire apparition onde U responsables
d'un allongement du QT.
• Elargissement QRS> 0,10sec (peut atteindre 0,40sec),
respectant la morphologie QRS physiologique ou prenant
l'aspect d'un bloc de branche.
• BAV I(fréquent) II ou III (rare).
• Troubles du rythme: associés en général à collapsus
• ESV,TV,FV.
• Torsade de pointes.
• Tachycardie supra ventriculaire à QRS larges+++
 La Tachycardie supra ventriculaire à QRS larges est difficile
à différencier d'une TV, mais en fait est beaucoup plus
fréquente.
 Ce trouble du rythme est important à reconnaître car le
traitement est différent(Choc électrique externe si TV++)
 En faveur de la Tachycardie supra ventriculaire à QRS
larges
 FC<150/mn
 Présence d'ondes P avant QRS
 Absence de phénomène de capture
 Test au bicarbonate molaire (84°/00 ): administration de
250 ml de bicarbonate molaire (84°/00 ) qui affine les
complexes QRS (<0,10sec), et permet de faire le
diagnostic+++
Tri
Toute suspicion d'intoxication à la
chloroquine impose
l'hospitalisation en réanimation
pour une surveillance .
• Critères d'hospitalisation au service porte
intoxication de moins de 2 grammes, avec PAS > 100 et
QRS < 0,10
Signes de gravité essentiels avant la
6eme heure
Intox bénigne
Intox
Intermédiaire
Intox Grave
Dose<2g,
2g < ou = Dose <
4g
Dose  4g,
PAS  100
mmHg,
PAS  100
mmHg,
PAS<100 mmHg,
QRS < ou =
0,10sec
QRS <ou=
0,10sec
QRS>0,10sec
Signes de gravité
• délai > 3h depuis l'ingestion
• Facteur essentiel du pronostic: rapidité de prise en
charge +++
• tares associées (pathologies cardiaques et pulmonaires)
• Intoxication associée de médicaments cardiotropes
• Hypokaliémie profonde
• Convulsions.
Mise en condition initiale
Oxygénothérapie systématique, à fort débit
Voie veineuse périphérique : NaCl 0,9% en garde veine
Monitoring scope, SpO2
Adrénaline et plateau d'intubation prêts à l'emploi
Ttt des Intoxications bénignes
L’ Hospitalisation en REA s'impose au moindre doute
• Scope, surveillance continue TA
• ECG à intervalles réguliers très rapprochés les 6 premières
heures (durée du QRS)
• O2 nasale non systématique, 3 à 4I/min.
• Charbon activé (efficacité non démontrée) et Lavage gastrique
(peu productif): Absorption précoce c’ est le pronostic qui
justifie leur réalisation.
 Intérêt si intoxication 2 h 00
• Pas de traitement spécifique
• Si aggravation  discuter traitement d'une forme sévère
Ttt intoxication intermédiaire:
• Maintien en ventilation spontanée, surveillance de
l'oxygénation(GDS, saturomètre)
• Charbon activé: TOUJOURS
• Diazépam Dose de charge: 0,5mg/kg en 30mn
Dose d'entretien: 1mg/kg/24H
• Adrénaline prête: en cas d'aggravation
• Lavage gastrique: N’ est pas recommandé par tous (50% environ)
 A Faire EN PRESENCE DU REA, A portée de main: seringue d'Adrénaline
 Réalisation non systématique et précoce ( 2h00), ne doit pas retarder la
mise en route du traitement spécifique. Risque arrêt cardiaque.
 Si formes graves: protocole d’ abord puis lavage (patient intube)
Traitement formes graves
• Prise en charge le plus précocement possible, dés la phase pré
hospitalière
• Remplissage
 Remplissage vasculaire prudent: < 1000ml de colloïde en
raison de l'action inotrope négative de la chloroquine et du
risque retardé d'OAP , sera éventuellement poursuivi en
réanimation sous contrôle des pressions de remplissage
• Cathéter central impératif
• Adrénaline IV à la seringue électrique:
0,25 mg/kg/mn,
puis adapter par paliers de 0,25 mg/kg/mn pour obtenir une
TAS>100 mmHg.
• Intubation orale et ventilation mécanique
FiO2 à 50%
 Il faut utiliser un inducteur rapide type ETHOMIDATE +
HYPNOVEL (ou NESDONAL)
• Diazépam:
 Dose de charge: 2mg/kg en 30mn
Dose d'entretien: 2-4mg/kg/24H
• Charbon activé: Toujours.
• Si lavage gastrique (patient intube): protocole d’ abord
Explications du protocole
• Adrénaline: correction troubles hémodynamiques (agent
inotrope positif et vasoconstricteur)
• Diazépam: diminue effets toxiques chloroquine (sans qu'on
sache trop pourquoi…)
• Ventilation mécanique:
 Prophylaxie de l'hypoxémie et/ou de l'acidose qui favorisent les
arythmies et potentialisent l'effet stabilisant de membrane
 (sans évoquer son intérêt en cas d'arrêt cardio-respiratoire, SDRA,
prévention inhalation), et utilisation fortes doses diazépam
Troubles hémodynamiques
•
Le plus souvent , l'adrénaline permet de corriger ces troubles
de façon satisfaisante
•
Si persistance: cathétérisme droit obligatoire avec 4 causes
possibles:
1.
3.
Correction incomplète de la vasodilatation, nécessitant un
traitement vasoconstricteur complémentaire (métaraminol ou
noradrénaline)
Surdosage en catécholamines à effet b isolé ou
prédominant, qui requiert la même sanction thérapeutique;
Choc septique sur pneumopathie d'inhalation.
4.
Choc cardiogénique réfractaire.
2.
Troubles du rythme
• Intérêt du Bicarbonate molaire: permet de
différencier une tachycardie ventriculaire TV d’une TSV.
• FV et TV: le choc électrique externe est indiqué.
• BIV: l'entraînement électrosystolique externe ou
interne est inefficace en raison du siège distal et intra
ventriculaire du bloc
• Durée des troubles cardio-vasculaires
graves: <72H
Traitement de l'hypokaliémie
• Très discutable
• L'apport de potassium ne parvient ni à normaliser
la kaliémie ni à réduire les troubles du rythme
ventriculaires graves
Mais expose à une hyperkaliémie si un insuffisance
rénale s’installe: apports potassiques très
prudents+++
Hémodialyse et techniques d‘ hémoperfusion:
inefficaces
Surveillance
• Ionogramme sanguin : la correction de l'hypokaliémie est
réalisée en service de réanimation
• Chloroquinémie pour adaptaion thérapeutique (Surtout si doute
sur la dose ingérée ++)
•
•
•
•
•
Fonction cardio-circulatoire : FC, PA,
état circulatoire périphérique,
ECG (QT, QRS)
fonction respiratoire : FR, SpO2 , auscultation
diurèse
• état de conscience
Première Conférence de Consensus 13 Novembre
1987 concernant la place du DIAZEPAM
• L'imprévisibilité de l'évolution, le risque cardio-vasculaire
présent pendant plusieurs heures justifient la poursuite de
ce traitement jusqu'au moins le 48ème heure
• En cas d'efficacité, quel est le mécanisme d'action du
Diazépam ?
• Le possible effet anti-arythmique du Diazépam peut
s'expliquer par une action soit myocardique directe, soit
cérébrale indirecte. Il est impossible de trancher entre ces
deux hypothèses, de même qu'il est impossible de préciser
si le Diazépam a une action cardio-vasculaire préventive ou
curative.
Mortalité
• La mortalité hospitalière est de l'ordre de 8% ce
chiffre ne tient pas compte des décès à domicile.
• Par
 Complications iatrogènes de la réanimation et les
pneumopathies d'inhalation
 SDRA plus souvent en rapport avec la toxicité pulmonaire
directe de la chloroquine que l'inhalation
 Incompétence myocardique résistante aux
catécholamines(intoxications massives >15g)