le medicament - Association Tunisienne de Droit de la Santé

Cascade de Tamarza
Médicaments Génériques
& Exercice de la Médecine
Professeur Emérite Ali BOUSNINA
Association Tunisienne de Droit de la Santé
24 Mai 2007
Faculté de Droit et des Sciences Politiques de Tunis
Campus Universitaire
Historique de la Médecine
 L’ Histoire de la Médecine se confond avec celle de l’Humanité
 Les premiers traces écrites ayant trait à la Médecine remonte
au code d’Hammourabi au XVIIIe siècle avant JC.
 Code réglementant l’activité du Médecin :honoraires ,fautes
professionnelles.
 En dissociant la Médecine de la Magie ,les savants grecs sont
les fondateurs de la Médecine occidental
L’apport de la médecine antique gréco -romaine ,chinoise ,
indienne ,égyptienne
 L’apport de la civilisation arabo-musulmane: Razi , Avicenne,
 Ibn Nefis , Ezzahraoui
 Ecole Médicale de Kairouan :Ishak Ibn Omrane, Ibn Al Jazzar.
Exercice de la Médecine
 La Médecine est une Science et un art.
 Relation Médecin –Malade est basée sur la
confiance .
 Le Médecin est tenu à une obligation de
moyen et non de résultat:
 obligation de soins consciencieux ,attentifs et
conformes aux données actuelles de la
science à la date des soins .
Médecine au XXI e siècle
 Les Apports cumulés de plusieurs civilisations ,
les innovations technologiques du XX e siècle
ont abouti à une fabuleuse révolution médicale
innovations :
 Thérapeutique (vaccins, anti-bio,anti -diab,
hta,cancer,antalgiques ,IPP,AINS …
 diagnostique : imagerie médicale (radio , echo
- doppler,coronaro,fibro ,IRM, Scanner)
 chirurgicale:cec,anesthésie,laparoscopie,
micro chirurgie ,greffe d’organes ,dialyse ,
prothéses artificielles,angioplastie ,
Exercice de la Médecine
 Le premier texte réglementant l’Exercice de la Médecine en
Tunisie est le décret beylical du 15 juin 1888 relatif à l’exercice
de la médecine , de la chirurgie et de l’art des accouchements.
 L’ Ordre des Médecins de Tunisie est institué par le décret
beylical du 12 juin 1941 .
 Après l’indépendance:
 Promulgation de la Loi du 15 mars 1958 régissant l’exercice et
l’organisation de la profession médicale amendée par la par la
loi du 13 mars 1991
 Promulgation du premier Code de Déontologie Médicale par la
loi du 20 octobre 1973 , amendé le 17 mai 1993.
 Premier Président du Conseil de l’Ordre :Dr Mahmoud Matri .
Acquis de la Tunisie
 La Tunisie indépendante a misé sur l’enseignement , la santé
et l’émancipation de la Femme.
 Formations médecins , pharmaciens ,dentistes ,para médicaux.
 Facultés , Hôpitaux Hospitalo – Universitaires, Régionaux ,
locaux, Centres spécialisés et laboratoires de recherche
,cliniques privées:
 Couverture sanitaire ,centre médecine de base , PMI ,
médecine de pointe (équipement , chirurgie cardio-Vasculaire
greffe d’organe ,amélioration des indicateurs de santé)
 Industries pharmaceutiques : Pharmacie Centrale , Siphat ,
Adwya,SAIPH,Medis,Sanofi - Aventis
 Organismes de Sécurité sociale :
CNSS(1944,1958,1960),CNRPS(1959 ,1975)
 autres Assurances :mutuelle et services médicaux des sociétés
nationales ,banques ,assurances groupes.
 A partir du 1Juillet 2007 : CNAM.
1 Juillet 2007 : Entrée en vigueur de la CNAM
 Consolidation des acquis sociaux
 Convention des Médecins, Pharmaciens,
Laboratoires d’analyses, des Chirurgiens
Dentistes et para médicaux.
 Remboursement dans le public & privé
 des actes
 des médicaments et des
hospitalisations,accouchement
 Remboursement sur le générique le
« moins disant » et bio équivalent.
 Substitution et responsabilité du
LE MEDICAMENT
 Définition
 « On entend par médicament, toute
substance ou composition présentée
comme possédant des propriétés curatives
ou préventives à l'égard des maladies
humaines ou animales, ainsi que tout
produit pouvant être administré à l'homme
ou à l'animal en vue d'établir un diagnostic
médical ou de restaurer, corriger ou
modifier leurs fonctions organiques. »
LE MEDICAMENT
 Définition
 Spécialité pharmaceutique : « tout médicament
préparé à l'avance, présenté sous un conditionnement
particulier et caractérisé par une dénomination
spéciale. »
 Des contraintes réglementaires régissent la mise sur
le marché de ces biens de santé, afin d'assurer leur
qualité, leur efficacité et leur innocuité.
 L'acte de naissance de la spécialité pharmaceutique
est une décision administrative : L'Autorisation de
Mise sur le Marché (AMM)
LE MEDICAMENT
 Un produit de consommation particulier
 1- Il a une vocation de santé publique : c'est un
produit réglementé qui n'est pas soumis aux mêmes
lois de l'offre et de la demande qu'un produit de
consommation courante.
 2- Il a un mode de financement spécifique : dans le
cadre de la solidarité collective, les organismes de
protection sociale peuvent prendre en charge une
partie ou la totalité de la dépense pharmaceutique.
LE MEDICAMENT
 Un produit de consommation particulier
 3- C'est un produit actif nécessaire à la santé, mais
qui peut comporter des risques : c'est pourquoi la
totalité du cycle (production, dispensation,
récupération) du médicament est très étroitement
encadrée et confiée à la responsabilité de
pharmaciens.
 4- C'est un bien industriel : il est fabriqué par des
entreprises dont la rentabilité est coûteuse.
LE MEDICAMENT
 Les particularités du médicament entraînent
un certain nombre de codifications :
 1- Le médicament, l'information qui l'accompagne, sa
production, sa distribution, sa prescription, sa
dispensation ainsi que son utilisation sont soumis à
une réglementation rigoureuse.
 2- L'industrie pharmaceutique qui gère la recherche, le
développement et la fabrication des médicaments est
soumise à des règles de bonnes pratiques.
LE MEDICAMENT
 Les particularités du médicament entraînent
un certain nombre de codifications :
 3- La dispensation fait suite à une prescription
médicale. Le médecin et/ou le pharmacien vérifient
le bien-fondé de la prise du médicament et
indiquent au patient
 les conditions de bonne utilisation
 et la posologie à respecter (durée du traitement, nombre et
modes de prises...).
 précise, le cas échéant, les interactions pouvant se produire
avec d'autres médicaments ou substances (alcool...) et la
survenue éventuelle d'effets indésirables.
LE MEDICAMENT
 Les particularités du médicament entraînent
un certain nombre de codifications :
 3- Une notice obligatoire est incluse dans chaque boîte les







mentions réglementaires :
la Dénomination Commune Internationale (DCI) ;
le nom du laboratoire et du fabricant ;
la composition ;
date de fabrication et expiration
les précautions d'emploi ;
le mode d'emploi et la posologie ;
elles informent également l'utilisateur sur les règles de bon
usage du médicament et les conditions de sa conservation.
LE MEDICAMENT
 Le mauvais usage du médicament




1- L’automédication « sauvage »
2- La mauvaise observance
3- Le dopage dans le sport
4- L’utilisation des médicaments comme Stupéfiant ou
« Drogue »
CHRONOLOGIE INNOVATION
THERAPEUTIQUE
CHRONOLOGIE INNOVATION
THERAPEUTIQUE
CHRONOLOGIE INNOVATION
THERAPEUTIQUE
 Les avancées
thérapeutiques
ont largement
amélioré
l'espérance de vie
et le niveau de
santé.
 Elles sont le fruit
des
investissements de
recherche en
croissance
continue, conduits
par l'industrie du
médicament.
LE MEDICAMENT
LE MEDICAMENT
 De 100 000 molécules criblées - 10 feront
l'objet d'un dépôt de brevet et 1 : Médicament
Princeps parviendra à passer toutes les
étapes de tests et d'essais cliniques,
 le chemin de l'innovation est long jusqu'au
malade (12 ans en moyenne), complexe et
coûteux.
 La mise au point d'une nouvelle molécule
ou Princeps représente un investissement
d'environ 1,4 Milliards DT.
LE MEDICAMENT
 Le brevet, essentiel au financement de la
recherche, permet de protéger l'innovation
pendant 20 ans.
 Il peut être prolongé d'une durée maximale
de 5 ans par un Certificat Complémentaire
de Protection.
 Le brevet débute dès que la molécule
(princeps) est identifiée.
 Ainsi en Médecine et dans l’Industrie
Pharmaceutique les découvertes
appartiennent à l’humanité au bout de 20 ans
 Le brevet, essentiel au
financement de la
recherche, permet de
protéger l'innovation
pendant 20 ans.
 Il peut être prolongé d'une
durée maximale de 5 ans
par un Certificat
Complémentaire de
Protection.
Le brevet débute dès que la molécule est identifiée.
Série de tests préclinique et clinique qui s’étendent sur
une dizaine d’années… Démarches pour obtenir l’AMM.
Ainsi le médicament ne serait donc en réalité protégé
par le brevet qu’une dizaine d’années
LE MEDICAMENT
 Donc lorsqu'un laboratoire met au point un
médicament, il garde l'exclusivité de sa
commercialisation jusqu'à l'expiration du
brevet et jusqu'à l'expiration de la durée de
protection des données de l'AMM;
 une copie du produit original peut ensuite
être développée et commercialisée par un
autre laboratoire.
 On l'appelle médicament générique.
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 Les médicaments générique sont des copies de
médicaments princeps tombés dans le domaine
publique, contenant la même quantité de
principe actif et présentés sous la même forme
pharmaceutique.
 Ces médicaments doivent être des équivalents
thérapeutiques au produits princeps et sont de
ce fait interchangeables.
 Ils doivent en outre présenter un avantage
économique. »

Article 6 arrêté Ministre SP du 10 septembre 1996 & comité ad’hoc 1999
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 Les freins aux Génériques
 Qualité douteuse ?
 Absence de contributions pour
la recherche ?
 Prix faibles ?
LE MEDICAMENT GENERIQUE
Les freins
Génériques et qualité
Produit efficace si
 1 – Etude de Bioéquivalence
 2 – Qualité de la MP
 3 – Conditions de Fabrication
1 – Bioéquivalence
Par définition :
 un médicament doit apporter au patient
avec chaque unité de prise, la dose correcte
nécessaire et attendue pour soigner sa
pathologie.
 Cette qualité doit se vérifier de façon
reproductible tout au long de la vie du
produit, depuis sa libération jusqu’à la fin de
la durée de sa validité.
Source OMS
Biodisponibilité et Bioéquivalence
 La biodisponibilité est un attribut important des
formes pharmaceutiques orales des médicaments
à effets systémiques.
 La biodisponibilité est définie comme
 1-
la fraction de la dose de médicament
absorbé qui pénètre dans la circulation
générale
 2- et la vitesse à laquelle s'effectue ce
processus
Biodisponibilité et Bioéquivalence
 Dans
certains cas, l'excrétion urinaire du
médicament, de ses métabolites, ou des deux
peut être utilisée pour calculer la biodisponibilité
et établir la bioéquivalence.
 S'il est impossible d'effectuer une étude de
biodisponibilité fondée sur une méthodologie
adéquate, on peut recourir à d'autres études et
notamment l'équivalence thérapeutique établie
au moyen d'études cliniques.
Biodisponibilité et Bioéquivalence
Exceptions exigeant la modification de la
méthodologie
 Formes pharmaceutiques à libération modifiée
 Pharmacocinétique complexe ou variable
 Cinétique non linéaire,
 Effet important du premier passage hépatique
(supérieur à 40 p. 100),
 Paramètres cinétiques variables attribuables à
des phénotypes génétiques différents,
 Effets stéréochimiques comme une inversion in
vivo de la configuration
 Demi-vie efficace de plus de 24 heures
(Fluoxétine + 36h).
Biodisponibilité et Bioéquivalence
Les données des essais permettent d'établir une
courbe de la concentration du médicament dans le
plasma, le sang ou le sérum en fonction du temps.
De cette courbe sont calculés plusieurs paramètres
pharmacocinétiques importants,
 SSC : la surface
sous la courbe de
concentration en fonction du temps : permet
d'estimer la quantité de médicament absorbée
dans la circulation générale
 C max : la concentration maximale observée
 t max est le temps auquel Cmax est atteint (qui
reflète la vitesse d'absorption)
Courbes de concentration en fonction du
temps (sujet A)
C max
t max
SSC
Biodisponibilité et Bioéquivalence
 Si
«Bioéquivalence»
 Mêmes effets systémiques que le
produit de référence lorsqu'il est
administré à des malades dans les
conditions précisées sur l’AMM.
 Sécurité et efficacité et économie.
Courbes de concentration en fonction du temps
A / DILACOR 4mg
B/ CORVASAL 4mg
C max
t max
SSC
Courbes de concentration en fonction du temps
A / Métabolite DILACOR 4mg
B/ Métabolite CORVASAL 4mg
C max
t max
SSC
Biodisponibilité et Bioéquivalence
Produits d'essai et de référence sont ainsi
bio équivalents si :
 Leur forme galénique (présentation) est la
même
 S'ils contiennent la même dose des mêmes
Prencips Actifs
 Et si les profils du médicament, et ou de ses
métabolites sont semblables.
… Coût ?
 Comme
on peut l’imaginer : Le Coût
de l’étude de bioéquivalence dans des
centres agrées varie de 65 000$ à 150
000$ l’essais sur un échantillon de 20
volontaires.

LE MEDICAMENT GENERIQUE
1/ Attitudes des Patients ?
Un des principaux freins semble provenir de l’attachement de
certain à leur traitement. Ils craignent qu’un changement de
conditionnement, de couleur, ou de nom du médicament
n’ait une mauvaise influence sur le résultat de leur
traitement.
C’est souvent le cas avec les produits pour les pathologies
chroniques, où les patients refusent la substitution de peur de
remettre en cause un équilibre déjà fragile.
2/ Attitudes des Médecins ?
Attachement aux médicaments princeps ? préjugés sur les
génériques ? influences des laboratoires ? manque
d’informations objectives?
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 Ces réticences, ces effets psychologiques, ne
proviendraient -ils pas d’un manque d’information et
de communication scientifique autour du générique ?
 Il faut alors faire disparaître les craintes des patients :
Par une relation triangulaire de confiance à instaurer entre :
Médecin – Malade - Pharmacien.
 Rôle que doit jouer en premier l’industrie
pharmaceutique pour que le générique entre dans les
mœurs et soit enfin perçu tant par les pharmaciens que par
les médecins et les patients comme un médicament
comme les autres.
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 Il faut rappeler que la qualité du générique est
désormais garantie par le label que constitue
l’obtention d’AMM.
 L’AMM est obtenue après évaluation de
plusieurs comités d’Experts … identique à celle
des princeps :
 Dossier Matière Première (MP – DMF)
 Dossier de fabrication (Processus de fabrication
depuis le début à fin : produit fini - Validation)
 Dossier de Contrôle : MP – Produit semi fini –
Produit Fini - Validation)
 Dossier Stabilité
 Certificat BPF
 Bioéquivalence
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 La Tunisie pour tracer et contrôler la qualité
des médicaments s’est dotée de structures
compétentes et reconnues par L’OMS et le CIO.
 Centre National de la Pharmacovigilance
 Direction de la Pharmacie et du Médicament
 Laboratoire Nationale du Contrôle du Médicament
 Direction Générale de l’Inspection Pharmaceutique
 Comité National d’Ethique
 Laboratoire Nationale du Contrôle Antidopage
Garantir la Qualité du médicament
vendu en Tunisie
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 2- Qualité : Matière Première
Le principe actif rigoureusement identique
qualitativement et quantitativement au
princeps.
 Conformité aux Bonnes Pratiques de
Fabrication BPF ou GMP
 Pharmacopée (EUR, US, Jap, GB)
DMF : Drug Master File
AMM de la MP (matière première - Principe Actif)
Mode de Synthèse et de fabrication de la MP
Contrôle de sa qualité et dosage des impuretés
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 DMF
 Le DMF, équivalent de l’AMM, lie le
fournisseur au fabricant qui est informé de
toutes modifications.
 Le fournisseur communique pour cela des
informations confidentielles relevant du « know
how » industriel
 au fabricant : lui permettant de vérifier la
qualité : partie ouverte « open part »
 aux autorités d’enregistrement DPM & LNCM :
lui permettant de contrôler la qualité : partie
fermée « closed part »
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 Qualité totale : Surtout sur Matière Première
le type de la Matière Première
Exemple : Forme cristalline ? ou Amorphe
 Exemple de l’Atorvastatine cristalline
 Activité identique à l’amorphe
 Mais impuretés de la cristalline moins nombreuses
 Amorphe
& Torva@
AMM & GÉNÉRIQUE
Ainsi, l’AMM engage le fabricant a :
1- Ne pas changer de fournisseur de matière active sans
avoir fourni aux autorités un nouveau D.M.F et une
validation…
2- Informer l’utilisateur sur les excipients à effet notoire :
• Excipients allergisants : huiles d’arachide, dérivés mercuriels,
colorants,
• Excipients contre indiqués dans certains cas d’intolérance :
aspartam, fructose, lactose,
• Excipients apportant une valeur énergétique : Saccharose,
Glucose, Éthanol, Sodium et Potassium
LE MEDICAMENT GENERIQUE
 1- Matière Première - Conclusion : DMF
 « Oui », sources d’approvisionnement multiples, de
rapport qualité / prix très variable en fonction de la
présence ou absence du dossier DMF
 De plus, les standards de qualité demandés
aujourd’hui par les autorités de santé (DPM &
LNCM) sont très élevés et garantissent une
conformité aux normes en vigueur les plus strictes.
Qualité / Prix
3 – Conditions de fabrication : Qualité ?
 La qualité globale d’un médicament ne
dépend pas uniquement du contrôle
analytique mais aussi des conditions dans
lesquels il a été produit : son environnement
 Température, humidité, air …
Qualité / Prix
2- La qualité du Produit et son contrôle (Coût)
SAIPH 2006
Nbr
Analyses - Contrôles
P Fini
Environnement
Fabrication - Lots
92 998
28 739
64 259
1 766
Moy
Analy / Lot
52,7
16,3
36,4
Place du Générique – Pays développés
Nous prouvons aujourd’hui que le Générique contribue à
l’économie de Santé (Source IMS et prix Public – Janvier 2007) :
2 006

% AMM DT x 1 000 % CA
Total Marché
547 944 100%
Total AMM Import
260 552 48%
Total AMM* Fabrication locale
100% 287 392 52%
70% 129 044
45%
AMM - France
Origine
15%
73 185
25%
Origine
AMM - reste Pays
15%
85 165
30%
AMM Générique Tunisien
Quelques Chiffres
Dinars
Année/00
(Milliers)
AMOXICILLIN
OMEPRAZOLE
FLUCONAZOLE
23 768
3 723
1 520
Dinars
Année/01
(Milliers)
26 331
3 979
1 825
Dinars
Année/02
(Milliers)
27 412
3 184
2 180
Dinars
Année/03
(Milliers)
27 896
3 512
2 584
Dinars
Année/04
(Milliers)
29 471
4 443
3 318
Dinars
Année/05
(Milliers)
31 213
7 986
3 703
Dinars
MAT/11/200
6
(Milliers)
Di
Pr
m
32 909
9 791
4 125
35
10
4
 Le générique a élargi le marché en
« démocratisant » le médicament
ECONOMIE DE DEVISES
Apport de SAIPH dans l'économie de Santé
Omezole 20 mg
22,980
Amox 500* mg + Clav
14,900
Ranitidine 300 mg
10,200
EnalaprilCORVASAL
20 mg
CPR. 4 MG 30
14,405
4,83
Fluconazole 150 mg B4
27,000
39,160
Amlodipine
18,900
24,908
DILACOR CPR. 4 MG 30
CORVASAL CPR.
2 MG 30
Amoxicilline
500SECAB.
mg SS
39,392
25,140
15,815
7,825 21,945
1,441
2,66
4,2804,309 1,030
5,550
* Bt 24 equi B12 princeps
DILACOR CPR. SECAB. 2 MG 30
Economie Santé Totale 4mg
Economie Santé Totale 2mg
2,717
1,684
Economie
Princeps
Différence
42%
Malgré
16,412
42%
compensation
10,240
41%
PCT
5,615
36%
7,540
6,383 34%
12,160
31%
25%
5,108 24%
1,275
6,008
3,279 23%
1,270
25%
2,625
0,654
3,765
PGHT
8,900
Economie
Réduction
5,135
DT / euro
Amoxicilline 1 gr
C&F Euro
Prix (Dinars)
Générique
Princeps
Compensation
PCT
DCI
Nous devons aujourd’hui comprendre
que le Générique a :
 Démocratisé le médicament…
 Encouragé les multinationales à
s’installer en Tunisie & Sous licence +
transfert de technologie
 … Sélectionné les molécules innovantes
vendues en Tunisie…
Fabrication locale + Générique
Contribuent à maîtriser
l’économie de Santé
 Disponibilité
 Maîtrise de la technologie
 Création d’emplois
 Investissements locaux & internationaux
 Économie de devise
 Démocratisation du médicament
Tabarka
Conclusion
 La Tunisie a misé depuis l’indépendance dans
l’Enseignement et la Santé :Elle a gagné son pari.
 L’OMS a décernée la médaille d’Or au Président
Ben Ali en reconnaissance à tous les acquis de la
Tunisie dans le domaine de la Santé.
 Pour consolider ces acquis, la Tunisie a réformé et
adapté son système de sécurité sociale par la
création de la CNAM
 Ce changement impose une nouvelle approche de
l’exercice de la Médecine en Tunisie qui continuera
à être gérée par les conseils ordinaux respectifs et
nécessite une adaptation à cette médecine coûteuse
 Mais la santé n’a pas de prix mais elle a un coût.