Accidents vasculaires cérébraux

Diagnostic radiologique de l’HIP (2)
• IRM cérébrale: utile au diagnostic étiologique
Diagnostic radiologique de la
thrombophlébite (1)
• Scanner cérébral:
Signes directs
Signes indirects
Diagnostic radiologique de la
thrombophlébite (2)
Artériographie:
thrombus = pas de flux visible
IRM:
Hypersignal = thrombus
ARM:
thrombus = pas de flux visible
Diagnostic radiologique de la
thrombophlébite (3)
Infarctus veineux
hémorragique
Thrombose
du sinus latéral
IRM permet de voir les éventuelles complications:
Thrombose d’un sinus latéral avec infarctus
veineux hémorragique
Etiologies des AIC
• Multiples et de fréquence variée
• Dans 30%: origine inexpliquée
•
•
•
•
Athérosclérose
Cardiopathies emboligènes
Dissections des artères cervico-encéphaliques
Infarctus dits « lacunaires »
Etiologies des AIC : Athérosclérose
• 30% des AIC environ
• Mécanisme:
– AIC thrombo-emboliques (fragmentation d’un thrombus sur
plaque et occlusion d’une artère distale)
– rarement hémodynamiques (sténose serrée)
• Prédomine:
•
•
•
•
à l’origine des carotides internes
au siphon carotidien
à l’origine des artères vertébrales et sylviennes
au tronc basilaire.
• Diagnostic par identification d’une sténose > 50% de
l’artère d’amont chez un patient porteur de facteurs
de risque
Etiologies des AIC : Athérosclérose
Mécanisme de formation des
lésions d’athérome
Localisation préférentielle des
lésions d’athérome
Etiologies des AIC :
Cardiopathies emboligènes
• 20% des AIC environ
• Mécanisme:
– Fibrillation auriculaire (FA) dans la moitié des cas
– Arythmie = formation de thrombus
Etiologies des AIC :
Infarctus dits « lacunaires »
• 20% des AIC environ
• Mécanisme:
– Petit infarctus profond (< 15 mm de diamètre) par
occlusion d’une artériole profonde
– Localisés dans les noyaux gris centraux, la capsule
interne, le pied de la protubérance
= localisation PROFONDE
– Suspectés chez un patient hypertendu
Etiologies des AIC : dissection des
artères cervico-encéphaliques (1)
• Représentent 20% des AIC du sujet jeune environ
• Mécanisme:
– Déloppement d’un hématome dans
la paroi de l’artère, responsable d’une
sténose (avec risque d’embol distal)
voire d’une occlusion de l’artère
disséquée
– Facteur traumatique au cou (choc,
hyperextension, …) les jours précédents
< 50%des cas
– Anomalie artérielle préexistante
(dysplasie fibromusculaire surtout,
maladie du tissu élastique plus rarement)
Etiologies des AIC : dissection des
artères cervico-encéphaliques (2)
• Symptomatologie :
– Signes locaux :
• Cervicalgie/céphalée: céphalée péri-orbitaire sur dissection carotidienne,
postérieure sur dissection vertébrale
• Acouphène pulsatile par perception de l’accélération du flux sanguin dans
la carotide intrapétreuse
• Claude-Bernard-Horner
– Signes ischémiques : ils découlent de l’occlusion artérielle d’aval ou au
niveau de la dissection
• Examens :
– diagnostic sur la visualisation à l’IRM cervicale de l’hématome pariétal de
l’artère (au-dessus du bulbe pour la carotide interne au cou, en regard de C1C2 pour la vertébrale
– échodoppler cervical révèle la sténose artérielle (visualise parfois
l’hématome)
Etiologies des AIC : dissection des
artères cervico-encéphaliques (3)
• Pronostic :
– Régression de l’hématome de paroi avec le plus
souvent récupération ad integrum de la paroi artérielle
(rares anévrysmes résiduels)
– Récidive exceptionnelle
– Séquelles = celles de l’AIC
Facteurs de risque des AVC
• HTA : principal facteur de risque des AVC, ischémiques
ou hémorragiques
(> 50% des AVC surviennent sur HTA chronique)
• Tabac (Important facteur de risque d’athérosclérose
carotidienne)
• Hypercholestérolémie : RR = 1,5
• Diabète : RR = 1,5
•
Migraine : augmentation du risque chez la femme jeune, mais surtout en cas de tabagisme
et contraception orale associés
Conduite à tenir si déficit focal < 6H=
Urgence = Thrombolyse
• But: Limiter l’extension de l’AVC vers l’ischémie
• Indication: déficit focal sans récupération pendant les 3 premières H
Contre-indications:
Crise d’épilepsie initiale
Signes de gravité au scanner
CI à l’utilisation des
thrombolytiques
HTA majeure
Hyperglycémie
Risques:
Hémorragique (7-8%)
Bénéfices:
Pour 7 patients traités, 1 handicap évité
Pour 6 patients traités, 1 DC évité
Conduite à tenir si déficit focal < 6H=
• Dès l’arrivée du patient:
– INTERROGATOIRE (patients, famille, témoins) :
•
•
•
•
noter l ’heure exacte du début des symptômes (déficit constaté le matin au réveil ?)
suspicion de crise d ’épilepsie inaugurale
notion de céphalées (hémorragie méningée, thrombophlébite cérébrale, hématome…)
contre indications à la thrombolyse (infarctus ou hémorragie récents, chir. récente,
anticoag)
• contre indication à l ’IRM (pacemaker, valves, stent récents)
– Évaluer et surveiller les fonctions vitales : TA, pouls, FR, SaO2 (ne traiter l ’HTA que si >
à 220/ 120 mm Hg)
– Mesurer la glycémie capillaire et la température (traitement immédiat)
– Evaluer la gravité neurologique : examen clinique (score NIHSS), trouble de la vigilance,
Glasgow, déviation de la tête et des yeux, asymétrie pupillaire
– ECG systématique
•
– Prélèvements biologiques urgents : coag, NFS plaquettes, Ht, iono sang, glycémie
– Poser une VVP avec du sérum physiologique
CONTACTER IMMEDIATEMENT UN SERVICE D’ UCV
Traitement spécifique
• Antiagrégants plaquettaires (Aspirine 250 mg) + HBPM
préventif (Lovenox SC 0,4 ml/j)
• Anticoagulation efficace dans certaines indications:
–
–
–
–
–
–
Embolie d’origine cardiaque prouvée ou hautement probable
Dissection artérielle
Sténose carotidienne serrée symptomatique pré-chirurgicale
Thrombophlébites
Sténoses intracrâniennes symptomatiques
AIT répétés ou AIC évolutifs, et thrombose tronc basilaire
Contre-indications:
• Hémorragie au scanner cérébral
• AVC massif
• HTA non contrôlée
Etiologie des hématomes
• HTA:
– 50% des HIP
– Topographies les plus fréquentes : capsulo-thalamique et
capsulo-lenticulaire, puis cérébelleuse
•
•
•
•
Rupture d’une malformation vasculaire
Traitements antithrombotiques
Tumeurs cérébrales
Autres:
– Angiopathie amyloïde (HIP lobaires récidivants + déficit cognitif
chez un sujet âgé)
– Anomalies de l’hémostase
– Thrombophlébite cérébrale
– Endocardite infectieuse (rupture d’anévrisme mycotique),
alcoolisme chronique et aigu, toxiques, artérites cérébrales
Conduite à tenir devant un hématome
• Si hématome profond (cause HTA+++)
– Contrôle TA (sans diminuer en dessous de 160/80)
– Mesures générales (cf) et surveillance neuro et TDM
• Si hématome cortical
– Recherche malfo artérioveineuse (angio TDM ou
artério)
– Contrôle TA, mesure générales
– Surveillance neuro et TDM
– Traitement anti-épileptique si crise
– Indications chirurgicales rares +++
Etiologie des thrombophlébites
cérébrales
• Causes/facteurs généraux
– Période post opératoire
– Grossesse et surtout post-partum ++ (méfiance devant toute céphalée dans ce
contexte)
– Contraception orale
– Affections hématologiques
– Troubles de l’hémostase congénitaux (déficit en protéine C, S, antithrombine III) ou
acquis (anticoagulant circulant, CIVD, cryoglobulinémie)
– Infections (septicémies, endocardite)
– Cancers et chimiothérapie
– Maladies inflammatoires (Behcet notamment)
– Causes diverses (déshydratation sévère, cirrhose, syndrome néphrotique, …)
• Causes/facteurs locaux infectieux
– Infection de voisinage ++ (otite, mastoïdite, sinusite, infection buccodentaire, …)
– Infection intracrânienne (abcès, empyème sous-dural, méningite)
• Causes/facteurs locaux non infectieux
– Traumatisme crânien (ouvert ou fermé, avec ou sans fracture), intervention
neurochirurgicale
– Malformation vasculaire (fistule dure-mérienne)
– Cathétérisme jugulaire
Conduite à tenir devant une
thrombophlébite cérébrale
• Héparine à dose efficace (adaptée au poids)
• HTIC: mannitol
• Antiépileptique en cas de crise
• Étiologique : ATB, corticoïdes
Examens complémentaires dans le cadre
d’un AVC
• Examens biologiques de base (NFS- plaquettes, ionogramme,
glycémie)
• ECG
• Echo-doppler cervical
• Echocardiographie transthoracique
• Les autres examens dépendent du contexte et des possibilités
locales :
– doppler transcrânien, ARM intracrânienne et cervicale, parfois
angioscanner hélicoïdal (artériopathies)
– échocardiographie transoesophagienne (étude oreillette/auricule
gauche, septum interauriculaire, crosse de l’aorte)
– hémostase complète (recherche d’une thrombophilie : déficits en
protéine S, C, antithrombine III)
– angiographie cérébrale
Pronostic des AVC
Mortalité et récidive
•
•
•
Mortalité après AVC: 20% à 1 mois et 40% à
1 an
Surmortalité à distance surtout liée à
l’augmentation du risque coronarien (40%
décès à distance d’un AVC)
A 5 ans, 30% des AVC ont récidivé.
Morbidité
- 1/3 des survivants dépendants
-1/3 avec séquelles mais indépendants
-1/3 à leur état antérieur
• Pronostic fonctionnel difficile à établir à la
phase aiguë
• L’essentiel de lar récupération dans les 3
premiers mois jusqu’à 6 mois
• Puis amélioration fonctionnelle en rapport
à une meilleure adaptation au handicap
résiduel
Particularités de l’HIP
• Mortalité précoce plus élevée
que l’AIC, liée à l’effet de masse
• Pronostic fonctionnel meilleur
Après un AVC…
• Installation brutale et modification soudaine de la
communication
– Troubles de l’articulation et de la voix
– Troubles de la déglutition
– Troubles du langage:
• Compréhension
• Expression
– Syndrome de l’hémisphère mineur
•
Trouble du langage rarement isolé
 Nécessité d’adaptation du patient et de son entourage
 Parler n’est plus naturel: demande beaucoup d’attention
Après un AVC…
• Troubles de la déglutition:
– Avis après bilan orthophonique sur le pronostic de
récupération
– Pose de gastrostomie?
– Conseils: eau gazeuse plutôt que plate, bonne position
de la tête….
• Troubles du langage:
– Compréhension
– Expression
1° étape: bilan orthophonique
État de la situation à une date donnée
(Quelques heures à quelques jours après l’installation du trouble)
• Évaluer ce qui est préservé/ • Déterminer les éléments sur
perturbé = base de la
lesquels s’appuyer pour
communication pour
favoriser la communication
l’ensemble de l’équipe
soignante
• Transmettre ces données au
– Expression orale
médecin, et personnel (AS,
– Compréhension orale (de la
désignation à la compréhension de la IDE, kinésithérapeute)
–
–
–
–
–
–
–
lecture)
Répétition
Dénomination
Lecture
Compréhension écrite
Expression écrite
Calcul
Conscience du trouble
• A la famille (question de la
démence souvent posée par
la famille, le temps qu’il
faudra pour être comme
avant?...)
2° étape: rééducation sans délai
après le bilan
• Le bilan a souvent mis le patient devant ses
difficultés (parfois sa famille)
• Objectif: Bâtir un projet adapté à chaque patient
(= du temps et de l’énergie)
• Travail d’ajustements fréquents pour le patient et
ses proches
• Phases différentes selon les prises en charge:
– Hospitalisation
– Passage en rééducation, soins de suite
– Retour au domicile
2° étape: rééducation sans délai
après le bilan
• Aphasies:
– Expression réduite mais compréhension conservée:
• Susciter l’expression, la favoriser:
– ébauche orale, contextuelle
– Aider les échanges en conversation
– Compréhension perturbé avec jargonnophasie:
• Canaliser le patient
• Parfois passer par le non-verbal (formes, couleur)
• Rarement isolée: co-existe avec de troubles moteurs
ou du comportement:
–
–
–
–
Apathie
Distractibilité
Persévérations
Troubles du contrôle de soi et des comportements sociaux
Quelques conseils… de façon générale
• Importance de la relation avec l’orthophoniste, qui en vous
communiquant ses résultats de bilan, vous aide à vous adapter aux
capacités du patient
• Le but de la rééducation est la communication, communiquer n’est
plus naturel pour le patient
• Séances avec orthophonistes souvent épuisantes
• Veiller à s’installer dans un espace de communication:
– Attention, position du corps et du visage, orientation du regard
– Éloigner les nuisances: bruits de couloir, TV, radio, téléphone
– Veiller aux port des lunettes, prothèses auditives, maintien des appareils
dentaires
• Conserver une communication de base même avec les patients
mutiques: « bonjour », « merci, SVP » la présentation, programme
de la journée ou du soin à venir, commentaires…….
• Rester naturel dans la communication:
– Sur les mots mais pas seulement…
– La mimique, le regard, intonation, comportement, toucher, les mains..
– Eviter de parler à la place de la personne aphasique: la réussite de la
communication étant de suppléer aux carences de l’autre mais sans prendre sa
place
– Veiller à ne pas parler trop vite, à faire des phrases courtes, à signaler les
changements de thème
• Respecter les temps de silence pour laisser un « espace de parole »: le
patient aphasique a besoin de temps pour initier le discours
• Créer un climat de confiance et signaler au patient lorsqu’on ne le
comprend pas (ne pas laisser croire au patient que vous avez compris sa
demande et que vous allez y répondre si ce n’est pas le cas)
•
•
•
Choisir des thèmes qui interessent le patient, faire en sorte que le langage reste une
expérience stimulante et agréable
La perte du plaisir à communiquer mène à l’appauvrissement des échanges
S’assurer de l’adéquation du oui/non, veiller à la concordance du geste/mot pour déceler
une évnetuelle contradiction
• Ce que dit le patient peut être le fait de productions automatiques
qu’il ne peut contrôler (formules toutes faites, jurons ou mots
grossiers)
• Être attentif aux troubles associés:
– Désorientation spatiale: citer l’hôpital, faire des repères dans la chambre, des
objets personnels
– Désorientation temporelle: calendrier, horloge
– Héminégligence:
pour stimuler le patient  se placer du côté atteint lors des séances
lui placer les objets du quotidien, les plats lors des repas  du côté sain
• Demander l’avis du patient quant à la présence de la famille, tout
en essayant de maintenir sa place dans les débats, décisions
Face à un patient………
avec expression réduite et compréhension conservée (1)
• Lors de la démutisation, l’orthophoniste peut s’aider du chant de
mélodies, de séries automatiques, mais ces technques facilitatrices
ne doivent pas perdurer (attention à l’installation de stéréotypies)
• Si présence de stéréotypie: urgence à l’inhiber, surtout si le patient
a la charge d’intonation donnant l’illusion d’un discours informatif
– On peut lui répéter ce mot pour lui signifier qu’il est vide de sens
– A l’extrême, on peut arrêter toute communication orale, se cantonner aux
gestes
– Reprendre quand le patient a pu respecter le silence c’est à dire inhiber sa
stéréotypie
•
•
Essayer d’obtenir du patient, en situation, de façon naturelle: les « bonjours, merci, au revoir, à
demain », en réponse à votre propre discours et comportement
Penser que le patient ne peut peut-être pas vous poser de questions, donc essayer de venir aux
devants de ses demandes
Face à un patient………
avec expression réduite et compréhension conservée (2)
• On peut parfois aider le patient à produire en initiant l’ébauche
orale, efficace que si l’on est sûr de ce que le patient veut dire, mais
cela ne constitue pas une aide à l’informativité
• Attention au danger de l’habituatio de l’ébauche orale: la patient ne
peut plus initier (à utiliser avec modération)
• Quand le patient ne peut terminer sa phrase: lui répéter ses propres
mots depuis le début peut l’aider à trouver la fin (de façon plus
efficace que des propositions); utiliser également cette méthode
lorque le patient n’est pas satisfait du mot qu’il a produit
• Garder à l’esprit que le mot émis n’est pas forémment le mot voulu
et que le patient peut ne pas être satisfait
Face à un patient………
avec discours fluent et compréhension perturbée (1)
• Discours souvent abondant sans être informatif: aider le patient à
s’écouter et à écouter les autres
• Importance de lui signifier que l’on a pas compris son message
• Tout cela dans le but de le canaliser: il faut souvent passer par un
moment de silence imposé pour essayer de calmer l’agitation.
• En effet le patient s’énerve vite car il n’a pas de feed-back et pense
que son langage est compréhensible, alors il ne comprend pas
pourquoi on ne répond pas à ses demandes
Face à un patient………
avec discours fluent et compréhension perturbée (2)
• Pendant les premiers temps, il peut être bon de faire les soins dans
le silence: cela permet au patient de travailler son attention et sa
capacité à comprendre une situation grâce à l’environnement et
sans avoir à traiter le langage
• Garder à l’esprit que le patient aphasique peut utiliser un mot à la
place d’un autre, sans pouvoir se corriger. Il est bon parfois de
reformuler ce que l’on pense avoir compris