Cours 11 Accidents Vasculaires Cerebraux Et Cephalees

Cours n°11 : neurologie
20/05/2010
Accidents Vasculaires Cérébraux Et Céphalées
2 types d’AVC
 Obstruction d’une artère : Accident ischémique cérébral
 Rupture d’une artère : Hémorragie cérébrale
ACCIDENTS ISCHEMIQUES CEREBRAUX
RAPPELS ANATOMIQUES
• 2 systèmes vasculaires:
-le système carotidien (antérieur)
-le système vertébro-basilaire (postérieur)
• Reliés par des artères communicantes:
- polygone de Willis (qui permet un réseau de suppléance).
PHYSIOPATHOLOGIE DES AIC
Formation d’un caillot :
• À partir d’une paroi artérielle pathologique (athérome, dissection)
• À partir d’une cavité cardiaque (dans un contexte d’hypokinésie de la paroi ou
d’arythmie cardiaque)
-Puis libération dans la circulation cérébrale …
• Le caillot obstrue la lumière d’un vaisseau cérébral
• Le territoire dépendant de l’artère n’est plus irrigué : il s’agit d’un infarctus cérébral
• Certains neurones vont mourir, d’autres sont initialement en zone intermédiaire « de
pénombre » et peuvent récupérer
FACTEURS DE RISQUE D’AIC
• HTA
• Diabète
• Hypercholestérolémie
• Tabagisme
• Surpoids
• Migraine
• Contraception orale
• Population la plus touchée : âge > 65 ans
SIGNES CLINIQUES GENERAUX
• Déficit neurologique focal
• Correspondant à un territoire artériel
• D’installation brutale
• Durant plus de 24 heures
PRESENTATIONS CLINIQUES
AIC CAROTIDIEN : TERRITOIRE SYLVIEN
• Obstruction de l’artère cérébrale moyenne ou « artère sylvienne »
• AIC le plus fréquent
• La symptomatologie est controlatérale:
– Hémiplégie à prédominance brachio-faciale
– Hémianesthésie
– Hémianopsie latérale homonyme
AIC SYLVIEN GAUCHE
Symptomatologie précédente
+ Possibilité de présenter un trouble du langage
Trouble du langage peut être de 2 sortes :
-aphasie de Broca (le patient comprend mais ne produit pas de langage)
-aphasie de Wernicke (le patient ne comprend pas et produit un langage à type de jargon)
AIC SYLVIEN DROIT
-symptomatologie précédente
+ possibilité de Syndrome d’Anton Babinski :
-héminégligence
-anosognosie
-hémiasomatognosie
ACCIDENTS VERTEBRO-BASILAIRES : TERRITOIRE CEREBRAL
POSTERIEUR
Troubles visuels au premier plan
-Parfois troubles de la lecture, de la reconnaissance des objets et des visages, de la
reconnaissance spatiale
ACCIDENTS VERTEBRO-BASILAIRES : AIC DU TRONC CEREBRAL
Structure contenant des centres vitaux (notamment de la respiration, fréquence cardiaque…)
et les noyaux des nerfs crâniens,
Par laquelle passent les fibres motrices et sensitives
Donc atteinte très sévère…
Symptomatologies :
- Syndrome de Wallenberg (avec troubles de déglutition et syndrome cérébelleux)
- Locked in Syndrome
ACCIDENTS VERTEBRO-BASILAIRES : AIC DU CERVELET
Troubles de la coordination, vertiges, troubles de la marche
Risque d’hydrocéphalie aigue
DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE
IMAGERIE CEREBRALE EN URGENCE
PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
UN TRAITEMENT SPECIFIQUE : LA THROMBOLYSE intraveineuse
Indications:
-AIC
-survenu depuis moins de 4h30
Objectifs :
-lyse du caillot et restauration du débit sanguin cérébral
-éviter la constitution de lésions cérébrales irréversibles
3 grandes études : (NINDS, 1995; ECASS, 1995 ; ECASS II, 1998)
TRAITEMENT CLASSIQUE
Hospitalisation en neurologie vasculaire
Repos strict au lit
Traitement anti-agrégant plaquettaire ( aspirine)
Contrôle de la TA
Contrôle de la glycémie et de la température
Prévention des phlébites
PRISE EN CHARGE GLOBALE
REEDUCATION PRECOCE
• Kinésithérapie précoce
• Orthophonie si trouble du langage ou paralysie faciale
• Rééducation de la négligence
NURSING
• Pour éviter les escarres
• Surveillance du risque de pneumopathie de déglutition
PREVENTION
• Contrôle des facteurs de risque (diabète, HTA…)
• Règles hygiéno-diététiques
• Anti-agrégant plaquettaire ou anticagulant au long cours
• Anti cholestérolémiant (statines)
• Traitement d’une cardiopathie si besoin
HEMORRAGIE INTRA-CEREBRALE
HEMATOMES INTRA-CEREBRAUX
Plusieurs localisations:
-hématomes profonds (noyaux gris centraux) +++
-hématomes lobaires
-hématomes sous-tentoriels
Principales étiologies :
• HTA
• Malformations vasculaires (MAV, cavernomes, anévrysmes)
• Tumeurs primitives (glioblastome) et secondaires (métastases)
• Angiopathie amyloïde
Particularités
• Augmentation de volume de l’hématome
(38% des patients  de plus d’1/3 du volume de leur HC dans les 3 premières heures)
• Crises d’épilepsies
CEPHALEES
CHRONIQUES : LA MIGRAINE
Critères diagnostiques
Crises de céphalées durant de 4 à 72 heures sans traitement
-Céphalées ayant au moins deux caractéristiques suivantes :
- unilatérale
- pulsatile
- modérée ou sévère
- aggravée par les activités physiques de routine telles que montée ou descente des escaliers
-Durant les céphalées, au moins l’un des caractères suivants sont présents:
- nausées et/ou vomissements
- phonophobie et photophobie
-L’histoire et l’examen clinique ne suggèrent pas un désordre organique, ou bien celui-ci a été
éliminé par les investigations complémentaires
CHRONIQUES : L’ALGIE VASCULAIRE DE LA FACE
Beaucoup plus rare que la migraine
Terrain : l’homme jeune (< 35 ans le plus souvent)
Caractéristiques des crises :
- début brutal et fin brutale
- douleur strictement unilatérale (tjs le même côté) et à maximum périorbitaire
- douleur tjs très violente, non modifiée par les efforts et permanente
- signes neurovégétatifs constants +++, unilatéraux : obstruction nasale, larmoiement,
rougeur et oedème de l’hémiface, parfois CBH.
- durée courte, en moyenne ½ heure
- survenue à heure fixe, souvent la nuit
- crises se répétant quotidiennement (salves) sur des périodes de plusieurs semaines, au
rythme de 1 à 2 fois par an (souvent au printemps ou à l’automne
Traitement
De la crise :
- aux urgence : inhalation d’O2 (8l/min) pdt 15 minutes
- Triptans : Sumatriptan en injectable (Imiject) : max 2/j ou en spray (Imigrane)
De fond :
- vérapamil (Isoptine) : 360 à 720 mg/j
- betabloquants (Avlocardyl) : 120 à 240 mg/j
- méthysergide (Desernil) : 6 à 8 mg/j
CHRONIQUES : LA NEVRALGIE DU TRIJUMEAU
Rare
-Terrain: > 50 ans, femmes > hommes
- Algie paroxystique, unilatérale, vive
- Territoire du V (V2 ou V3)
- Douleur en éclairs brefs de qq secondes, par salves de plusieurs minutes ou heures, pluriquotidiennes et évoluant par périodes des qq semaines.
- Zone gâchette qui déclenche la douleur (joue, muqueuse dela bouche)
- Rémissions complètes : pas de douleurs entre les périodes algiques
- Pas de déficit dans le territoire du V +++
AIGUE : HEMORRAGIE MENINGEE
• Touche aussi le sujet jeune
• Céphalée en «coup de tonnerre»
• Sang dans les espaces sous arachnoïdiens
• Syndrome méningé clinique
• Souvent sur rupture d’anévrysme
Traitement neuro-chirurgical