la douleur thoracique - Le site de l`UHCD du CHRA

DOULEUR THORACIQUE
AUX URGENCES
Dr Sylvie MEYRAN CH St Joseph st Luc LYON
POINTS IMPORTANTS
Motif fréquent d’admission au SAU :
Pour l’urgentiste : évaluer la gravité potentielle et orienter
correctement et rapidement le patient vers une structure
adaptée
Pas de parallélisme entre la gravité de l’affection responsable
et l’intensité de la douleur ressentie par le patient
Le patient admis pour une douleur thoracique est examiné dans
les plus brefs délais avec réalisation systématique d’un ECG
L’ECG normal n’élimine pas l’IDM, le syndrome coronarien aigu,
idem pour les enzymes
2 à 8 % des IDM sont méconnus au SAU et non –admis
PRISE EN CHARGE INITIALE
(SAU, Pré-hospitalier)
Rechercher des signes de détresse
vitale afin de prendre en urgence
les mesures thérapeutiques
nécessaires



Détresse respiratoire :
de lutte respiratoire, Cyanose
FR, SaO2, Signes
État de choc : Pouls, TA, Marbrures
Troubles de la conscience : Glasgow,
agitation
Rechercher par l’interrogatoire
des éléments orientant vers
une urgence thérapeutique






Antécédents coronariens connus
FRCV (HTA, diabète)
Antécédents de traumatisme thoracique
Anévrisme aortique connu
Antécédent récent TEP
Intensité de la douleur initiale….
Interrogatoire et examen
physique du patient
La Douleur
Type / intensité / siège/irradiations
Mode déclenchement / durée /position antalgique
Signes d’accompagnement : nausée, sueur,
vomissement
Sédation / aggravation / fréquence
Prise de TA systématique aux 2 bras
Palpation auscultation de tous les pouls,
auscultation
Recherche d’un souffle diastolique (IA)
Examens para-cliniques
systématiques de première
intention


ECG à répéter
Radiographie du thorax si possible
face debout
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
Douleur thoracique et détresse
hémodynamique au premier plan
Embolie pulmonaire massive
Dissection aortique aiguë, rupture
d’anévrisme
Infarctus du myocarde
Tamponnade cardiaque
Douleur thoracique et détresse
respiratoire au premier plan

Embolie pulmonaire

Pneumothorax suffocant

Pneumopathie aiguë

Syndrome de Boerhaave
Fonctions vitales non altérées mais
étiologies à risque de mort subite
SCA ST +
 Embolie pulmonaire
 Dissection aortique aiguë
 Pneumothorax suffoquant
 Anévrysme de l’aorte thoracique

DISSECTION AORTIQUE THORACIQUE
Urgence médico-chirurgicale, mortalité élevée
Clinique







Douleur rétrosternale brutale, intense, déchirure,
coup de poignard, migratrice, irradiant dans le dos
et la région lombaire (90 % des cas)
Parfois d’emblée choc, tamponnade, PC initiale
Ischémie aiguë d’un membre
Infarctus iléomésentérique
Accident neurologique : hémiplégie (5%),
paraplégie brutale
Douleur abdominale
Insuffisance cardiaque
Terrain






HTA en particulier chez l’homme (sexe
ratio : 2 à 3)
Maladie du tissu élastique (Marfan, EhlersDenlos)
Antécédents familiaux
Étiologie iatrogène : cathétérisme
Grossesse, 3ème trimestre
Toxicomanie cocaïne
Examen clinique
Souffle d’IA
Abolition d’un ou plusieurs pouls périphériques
Asymétrie tensionnelle ( 40 % des cas) HTA (75 %)
Manifestations vagales : sueurs, pâleur, bradycardie,
syncope initiale
1% de mortalité par heure de retard diagnostic
Examens d’imagerie
– Affirmer le diagnostic
– Répondre aux questions suivantes
- Type de dissection :
Type A
Type B
- Extension au collatérale de l’aorte
- Extension à l’aorte ascendante :
racine : dissection coronaire -> IDM
Anneau aortique
- Existence d’un hématome médiastinal et d’un
épanchement péricardique
- Présence d’une dilatation anévrismale de l’aorte
Performances diagnostiques différentes
techniques en fonction du type de tissection
aortique (cf. JEUR n° 3 – Vol 13)
Sensibilité (%)
Spécificité (%)
ETT
78
87
ETO
96
86
TDM
83
100
IRM
100
99
ETT
10
100
ETO
100
96
TDM
96
89
IRM
96
100
Type A
Type B
Stratégie thérapeutique
Traitement douleur : MORPHINE
 Traitement HTA : β bloquant, inhibiteur

calcique
Dissection type A : Traitement chirurgical
Dissection type B : Traitement initial médical
Même indication pour les hématomes intra-muraux
RUPTURE SPONTANEE DE L’OESOPHAGE
Syndrome de Boerhaave
Rupture complète et non traumatique de l’œsophage
thoracique







Homme de plus de 40 ans, rupture 1/3 inférieur
Douleur intense basi-thoracique gauche ou épigastrique
Vomissement
Odynophagie
Signes de choc
Présence d’un emphysème sus-claviculaire du fait d’un
pneumomédiastin (RP)
Scanner Thoracique
Intervention chirurgicale en urgence
PERICARDITE AIGUE
Terrain
Prédominance masculine, sujet jeune
Récidivante dans ¼ des cas
5 % des DT au SAU dans une étude de
1998 française
La douleur domine le tableau clinique






Rétrosternale, Positionnelle, augmentée par le
décubitus, l’inspiration, soulagée par la position assise,
TNT Association possible à des signes pleuro-pulmonaires
Douleur parfois absente : dyspnée, dysphagie
Présence possible de signes généraux : fébricule,
infection virale banale dans les jours précédents
(rhino-pharyngite)
Frottement péricardique : inconstant (50 %), fugace,
bruit mésocardiaque, indépendant des bruits du cœur,
variable
Assourdissement des bruits du cœur
Le pouls paradoxal de Kussmaul, les signes
d’IVD ne sont pas des signes de péricardite
mais de tamponnade : adiastolie aiguë.
Tachycardie, turgescence des jugulaires,
choc…
Contexte pathologique donnant une
orientation étiologique : Kc, infection aiguë,
radiothérapie, maladie auto-immune connue
Examens complémentaires



ECG : sus-décallage de ST concave vers le haut,
classiquement dans toutes les dérivations, sousdécalage de PR, aplatissement puis négativation
des ondes T
Cliché thoracique: classiquement horizontalisation
du bord gauche du cœur, « gros cœur »
Epanchement pleural associé uni ou bilatéral
(25 %)
Marqueurs biologiques de la nécrose pouvant être
légèrement augmentés (myo-péricardite)
Echographie cardiaque



De réalisation systématique dans les 24 –
48 heures, souvent normale
- Péricardite aiguë sèche : péricarde
hyperéchogène dense, très refringent,
parfois dédoublé
- Evalue le retentissement de
l’épanchement sur les cavités cardiaques
droites
Etiologies
Le plus souvent virale (Entérovirus) ou idiopathique
(enquête étiologique rarement effectuée)
Parfois intriquée à une autre pathologie
Traitement
Au SAU : 1 g d’ASPIRINE en IV : Test diagnostic
Au domicile : Repos strict au lit jusqu’à disparition de
la douleur, AINS pendant 15 jours ou ASPIRINE à
dose dégressive (ex : 1 g x 3 pendant 7 j puis
diminution)
Traitement spécifique en fonction de
l’étiologie
8 péricardite purulente : médiastinite, post-trauma,
SIDA
8 Tuberculeuses
8 Post-IDM précoces et tardives (syndrome de
Dressler)
8 péricardites radiques
8 Néoplasiques (mésothéliomes, Kc BP, sein,
hémopathies)
8 IRC
8 Hypothyroïdie
8 Médicaments : INH, dantrolene, diphenylhydantoïne
8 Maladie inflammatoires : LED, PR: sclerodermie,
sarcoïdose, Horton, Behcet…
Orientation

Retour à domicile pour les formes
simples, reévaluation par un médecin
dans les 24-48 heures, remettre courrier
médecin traitant

UHCD

CARDIOLOGIE
DOULEUR THORACIQUE :
AUTRES ETIOLOGIES
Douleur d’origine pneumologique
Douleur d’origine digestive
Douleur d’origine neurologique
Douleur d’origine rhumatologique et/ou
pariétale
 Douleur d’origine psychogène
 Pour la culture : autres causes rares




DOULEUR D’ORIGINE PNEUMOLOGIQUE
Latéralisée
Augmente avec la toux et les mouvements
respiratoires
Par atteinte de la plèvre pariétale (innervée
par les nerfs intercostaux)
Les clichés standards face et profil, en station
verticale si possible confirment le diagnostic
8 Pneumothorax : Diagnostic difficile si de faible
volume : indication de cliché de face en expiration,
debout ou en décubitus latéral du côté opposé aux
signes cliniques.
Diagnostic difficile chez le BPCO, emphysèmateux :
indication large de TDM thorax pour éviter la ponction
de bulle
8 Tumeurs malignes de la plèvre (mésothéliomes)
8 Pleuro-pneumopathies : radiographie peut être
normale au stade infra-radiologique
8 Syndrome de Pancoast-Tobias
atteinte néoplasique du dôme pleural à partir d’un Kc du
sommet du poumon. Douleur scapulaire irradiant vers le
territoire cubital du membre supérieur par atteinte de la
huitième racine cervicale et des deux premières racines
thoraciques. CBH souvent associé. Lyse de K1, K2
8 Embolie pulmonaire : quelque soit la gravité. Une
douleur thoracique avec dyspnée et une radiographie
pulmonaire normale est une EP jusqu’à preuve du
contraire
8 Pleurésies : infectieuses, inflammatoires
8 Atteinte du nerf phrénique (trajet médiastinal ou
diaphragmatique) : douleur sus-claviculaire et point
douloureux au niveau du SCM
DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE
RHUMATOLOGIQUE ET/OU PARIETALE
Douleurs superficielles, reproductibles par la palpation
et/ou la mise en mouvement des masses musculaires
Palper et percuter les apophyses épineuses, les
jonctions chondrosternales et chondrocostales
8
Syndrome de Tietze : arthrite sterno-costale
pouvant revêtir un caractère algique aigu. Fréquent chez
l’adulte jeune. Aucune place pour les examens
complémentaires
Douleur + /- tuméfaction des 3 ou 4 premières
articulations chondrosternales
Parfois authentique atteinte ostéoarticulaire
(infectieuse, tumorale, inflammatoire….)
Peut être une manifestation inaugurale du syndrome de
SAPHO (Synovite, Acné, Pustulose, Hyperostose, Ostéite)
Traitement : AINS, infiltration
8 Douleur costale
* Fractures traumatiques, spontanées
* Tassements vertébraux ostéoporotiques
* Spondylodiscites
* Ostéoses métastatiques : fractures costales
révélatrices d’une métastase. Diagnostic normalement
sur la clinique(contexte) et le grill costal.
8 Douleur musculaires intercostales pariétales
Traumatiques, rhabdomyolyses des fibromyalgies
Atteintes médicamenteuses musculaires
(hypolipémiants)
8 Syndrome de Cyriax : syndrome de la côte glissante :
Douleur violente en rapport avec une sub-luxation de
l’extrémité d’une des dernières fausses côtes sur la côte
sus-jacente avec atteinte du nerf intercostal.
DOULEUR D’ORIGINE DIGESTIVE
Douleur projetée : tout organe de la cavité abdominale
peut donner des douleurs épigastriques hautes ou
thoraciques
8 Pathologie oesophagienne : RGO, spasme oesophagien
8 Pathologie gastro-duodénale : ulcère
8 Pathologie hépato-bilaire : cholécystite
8 Pathologie pancréatique : pancréatite aiguë
8 Pathologie colique : distension angle gauche
DOULEUR THORACIQUE D’ORIGINE
NEUROLOGIQUE
8 Douleur radiculaire
Déclenchées par des efforts à glotte fermée, par la
toux
Topographie radiculaire, souvent en ceinture
8 Douleurs d’origine comitiale
Crises bravais-jacksoniennes
DOULEUR D’ORIGINE PSYCHOGENE
8 Terrain évocateur, ATCD
8 Absence de facteur déclenchant
8 Siège souvent limité, désigné par la pointe de l’index,
de topographie variable
8 Douleur à type de piquée
8 De durée relativement brève
8 Avec signes d’accompagnement : angoisse,
nervosité, palpitations
DOULEURS THORACIQUES RARES
Maladie périodique
Poussées inflammatoires des différentes séreuses sur 3, 4 jours
Atteinte possible du péricarde et plèvre
Phéochromocytome
Crises douloureuses thoraco-abdominales constrictives
Signes associés : HTA, sueurs, céphalées
Diagnostic par dosage des dérivés méthoxylés sanguins et
urinaires.
QUI GARDER EN HOSPITALISATION
(UHCD)?
En l’absence de diagnostic précis
Au moindre doute et en l’absence d’avis spécialisé
Douleur réveillant le patient : non anorganique,
exceptionnellement pariétale
Polypnée >20, Fièvre inexpliquée, TAS<1OO mmHg,
TAS>180 mmHg, Tachycardie
Douleur intense non soulagée
Douleur d’allure coronarienne quelque soit l’ECG, sauf
angor simple d’effort connu et survenant pour le même
effort qu’habituellement
Signes d’IVG et d’IVD