Présentation - Société québécoise d`hypertension artérielle

Top-Ten 2008
Pierre Larochelle, MD, PhD, FRCPC
IRCM, CHUM, Université de Montréal
Top Ten 2008
 10-Immunisation contre angiotensine II
Immunization against angiotensin II
(Tissot AC et al, Lancet 371;821-827:2008)
 Protocole de Phase II multicentre, randomisé, placebo et 2
doses de vaccin AngQ (100 ug et 300 ug) chez 72 patients
avec HTA modérée.
 Randomisation de 36 patients a placebo ou 100 ug et
randomisation subséquente à placebo ou 300 ug
 Injections a 0, 4 et 12 semaines. A 12 semaines si les titres
des anticorps avaient baissé de v255 de la réponse initiale
 Objectif primaire: Sécurité et tolérabilité
 Objectif secondaire: imunogenicité, RAAS et efficacité par
ABPM
Tissot AC et al. The Lancet 2008; 371: 821-827
Immunization against angiotensin II
(Tissot AC et al ,Lancet 371;821-827:2008)
 Protocole de phase II.
 Approche initiale intéressante qui démontre l’implication de
l’angiotensine II dans l’augmentation matinale de la TA et la
présence d’un rythme circadien pour l’angiotensine II
 A évaluer en fonction de l’activation du SRAA
Top Ten 2008
 9- Vitamine D et hypertension
 10-Immunisation contre angiotensine II
Effect of Calcium and Vitamin D supplementation
on Blood Pressure. The Women’s Health Initiative
Randomized Trial
Margolis KL et al Hypertension 2008;52:847-855
 Objectif:Compte tenu que quelques petits protocoles ont
indiqué une possibilité que la Vit D réduirait la TA,
inhiberait l’expression de la rénine dans l’appareil
juxtaglomérulaire, le Women’s Health Study a implanté un
protocole randomisé controllé par placebo sur l’effet de la
Vit D sur la TA et l’apparition de l’hypertension
 Ca 1000 mg +Vit D3 400 UI die ou placebo
 N= 18,176 patientes avec Vit D
 N= 18,106 patientes avec Placebo
 Suivi moyen de 7 ans
Hypertension 2008; 52 (5): 847-855
Effect of Calcium and Vitamin D supplementation on Blood
Pressure. The Women’s Health Initiative Randomized Trial
Margolis KL et al Hypertension 2008;52:847-855
 Age moyen 62.7 ans
 Réduction de TAS de 1 mmhg et TAD de 4 mmhg
 Plusieurs sous groupes analysés
 Age, poids, ethnicité, TA initiale,diéte, HRT, sodium
Les suppléments de Vit D et de Calcium n’ont pas été
associés avec une réduction de TA.
Les doses de Vit D étaient modestes mais en absence de
tout changement de TA, il semble peu probable que
des doses plus élevées auraient une efficacité
Top Ten 2008
 8- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
 9- Vitamine D et hypertension
 10-Immunisation contre angiotensine II
An α adrenergic blocker titrated by self measured
blood pressure recordings lowered blood pressure
and microalbuminuria in patients with morning
hypertension;:The Japan Morning Surge -1 Study
Kario K et al J Hypertens 2008;26:1257-1265
 Objectif: Evaluation de l’effet du doxazosin sur la
microalbuminurie chez des patients avec TA matinale non controllée
 L’hyperactivité sympathique est une des causes de l’HTA matinale
non controllée. Donc doxazosin devrait controller la TA matinale et
réduire la MCA qui lui est associée
 Protocole multicentrique ouvert randomisé a un contrôle plus strict
de la TA matinale par administration de doxazosin 1 a 4 mg le soir
ou a aucun traitement. Au besoin ajout de Beta Bloqueur pour
obtenir TA matinale < 135 mmhg
 N= 611
Age = 70 ans
DB= 16% IECA/ARA=73%
 TA S > 135 mmhg avec 1.6 médicament en moyenne
 Microalbuminurie mesurée à 0 et 6 mois
Kario K et al. J Hypertens 2008; 26: 1257-1265
Kario K et al. J Hypertens 2008; 26: 1257-1265
An α adrenergic blocker titrated by self measured blood
pressure recordings lowered blood pressure and
microalbuminuria in patients with morning hypertension;:The
Japan Morning Surge -1 Study
Kario K et al J Hypertens 2008;26:1257-1265
 Doxazosin utile pour controller la TA matinale
 Réduction de la Micro Albuminurie
 Ce protocole ne peut différencier l’effet de la réduction
de la TA et l’effet sur la microalbuminurie
 Suite a ALLHAT, doxazosin devrait être employé en
présence d’un diurétique
Top Ten 2008
 7-Beta-bloqueur, rythme cardiaque et évènements
cardiovasculaires
 8- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
 9- Vitamine D et hypertension
 10-Immunisation contre angiotensine II
Relation of Beta-Blocker-Induced Heart Rate
Lowering and Cardioprotection in Hypertension
Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH JACC 2008;52:1482-1489
 Etudier le role de la réduction du rythme cardiaque par des
beta-bloqueurs sur le risque des évènements
cardiovasculaires
 Meta-analyse des études RCT de 1966-2008 et de durée
d’au moins un an . Analyse de la TA et des évènements
 22 études mais 9 avec rythme cardiaque
 Suivi moyen de 3.5 ans
 N= 34,095 Beta Bloqueurs
 N= 30,139 Autres Rx
 N= 3,987 Placebo
Beta Bloqueurs
 TA 166/100
143/86
 RC 75±3
66±4
Autres
166/100 145/87
75±3
74±3
Bangalore S et al. JACC 2008; 52: 1482-1489
Bangalore S et al. JACC 2008; 52: 1482-1489
Relation of Beta-Blocker-Induced Heart Rate
Lowering and Cardioprotection in Hypertension
Bangalore S, Sawhney S, Messerli FH JACC 2008;52:1482-1489
 Le rythme cardiaque au repos est un facteur de risque CV
connu pour les personnes sans maladie cardiaque et avec
MCAS ou HTA
 Post-infarctus et en insuffisance cardiaque, la réduction du
RC est associé a des effets bénéfiques
 HTA: Réduction pharmacologique par des Beta Bloqueurs du
rythme cardiaque est associé à un risque augmenté
d’évènements CV
 Augmentation de la pression centrale
 Augmentation de la TA différentielle
 Facteurs limitants des méta-analyses
 Beta-bloqueurs avec diurétiques (ASCOT, LIFE, INVEST)
 Population très hètèrogène avec résultats très variables
(HAPPHY,INVEST,LIFE,ASCOT)
Top Ten 2008
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6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
The PHARAO study: prevention of hypertension with the
angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients
with high normal blood pressure- a prospective randomized
controlled prevention trial of the German Hypertension League
Luders S et al .J Hypertens 2008;26:1487-1496
 Objectif:Evaluer si le traitement de patients avec HTA hautenormale (130-139/85-89) peut prévenir la progression vers
l’hypertension mesurée en clinique
 Randomisation a ramipril 5.0 mg ou groupe controle
 N =1008
 TA 134/83- MAPA 131/80
 Suivi de 3 ans
 Etude RCT randomisée controllée multicentrique (PROBE)
 TA en clinique
 TA par MAPA
 Mesures d’évènements CV
Lüders S et al. J Hypertens 2008; 26: 1487-1496
The PHARAO study: prevention of hypertension with the
angiotensin-converting enzyme inhibitor ramipril in patients
with high normal blood pressure- a prospective randomized
controlled prevention trial of the German Hypertension League
Luders S et al .J Hypertens 2008;26:1487-1496
 Résultats confirment ceux de TROPHY avec candesartan
 Evolution de TA haute normale vers HTA dans 43 % des cas
 Prévention de cette évolution dans 34.4% des cas
 Donc ces résultats confirment les résultats d’étude précédente
qui montre l’évolution de la TA chez des patients avec HTA
normale élevée
 Résultats supportent le développement de stratégies pour la
prévention de l’hypertension en ciblant ces patients préhypertendus
Top Ten 2008
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7- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
Effects of different regimens to lower blood
pressure on major cardiovascular events in older
and younger adults:meta-analysis of randomised
trials
(Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration
BMJ 2008;336:1121-1123)
 Objectif: Quantifier la réduction du risque relatif obtenu
avec different regimes thérapeutiques chez des adultes plus
jeunes ou plus vieux
 Meta-analyses pour comparer les effets CardioVasculaires
entre deux groupes d’age (<65 et >65 ans) de différents
anti-hypertenseurs
 31 protocoles ad 2006 qui ont inclu 96,140 sujets d’age
moyen de 57 et 72 ans
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’s Collaboration. BMJ 2008; 336: 1121-1123
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’s Collaboration. BMJ 2008; 336: 1121-1123
Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’s Collaboration. BMJ 2008; 336: 1121-1123
Effects of different regimens to lower blood
pressure on major cardiovascular events in older
and younger adults:meta-analysis of randomised
trials
(Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration
BMJ 2008;336:1121-1123)
 La réduction de la TA produit des bénéfices significatifs
dans les deux groupes d’age sans évidence solide qu’une
approche thérapeutique confère un bénéfice additionnel
 Différence d’age entre les 2 groupes n’est cependant que de
15 ans
 Diurétiques et BB sont un sous-groupe
 Supporte PECH qui énonce que traitement de l’HTA
s’applique indépendamment de l’age des sujets
Top Ten 2008
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4- UKPDS 10 ans plus tard
5- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
Long-term follow-up after tight control of Blood Pressure in
Type 2 Diabetes
Holman RR e al N Engl J Med. 2008;359:1565-1576
 Objectif: Suivi des patients inclus dans UKPDS (United
Kingdom Prospective Diabetes Study 1999) et évaluer si la
réduction des bénéfices micro et macrovasculaires rapportés
initialement se sont maintenus
 1148 des 5102 patients de UKPDS étaient hypertendus et
ont été randomisés au traitement strict ou moins strict.
 Cette analyse rapporte le suivi annuel de 884 de ces patients
qui ont accepté le suivi annuel pour les 10 années
subséquentes . Analyse des évènements micro et
macrovasculaires
Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359: 1565-1576
Holman RR et al. N Engl J Med 2008; 359: 1565-1576
Long-term follow-up after tight control of Blood Pressure in
Type 2 Diabetes
Holman RR e al N Engl J Med 2008;359:1565-1576
 Conclusion: Le bénéfice de la réduction plus stricte de la TA
ne se maintient que si le contrôle de la TA est maintenue ( no
legacy effect)
 Différent du contrôle de la glycémie ou il semble exister un
effet bénéfique a plus long terme (légacy effect)
 Limtation :
 Pas de suivi biochimique apres 5 ans.
 Contrôle inadéquat de la TA Systolique (> 140 mmhg )et LDL
(>3.0mmol et 24% de statine)
Top Ten 2008
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3- ON TARGET
4- UKPDS 10 ans plus tard
5- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
Telmisartan, Ramipril or Both in Patients at High Risk
of Vascular Events
The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-1559
 Des protocoles RCT ont démontré que les IECA réduisent le risque de
mortalité, d’infarctus du myocarde, d’ACV et d’insuffisance cardiaque
chez des patienst a risque élevé de ces évènements. Or les IECA ne
bloquent pas toute production d ’angiotensine II,il est nécessaire si une
autre méthode serait plus efficace ou l’association de deux mécanismes
 Objectif: Evaluer
si le BRA telmisartan n’est pas inférieur a l’IECA
ramipril et si l’association des deux médicaments est supérieure au
ramipril seul en tant que traitement chez des patients a haut risque qui
ont des maladies cardiovasculaires ou du diabéte mais pas d’insuffisance
cardiaque
 Evènements primaires; Mortalité CV, infarctus, ACV et hospitalisation
pour insuffisance cardiaque
# at Risk Yr 1
T 8542
8176
R 8576
8214
to Primary
Outcome
Yr 2
Yr 3
Yr 4
7778
7832
7420
7473
7051
7095
2
3
4
0.15
0.05
0.10
Telmisartan
Ramipril
0.0
Cumulative Hazard Rates
0.20
0.25
ONTARGET
Time
0
1
Years of Follow-up
ONTARGETTime
# at Risk Yr 1
8576
T&R 8502
8214
8134
Yr 2
Yr 3
Yr 4
7832
7740
7473
7377
7095
7023
2
3
4
0.15
0.05
0.10
Ramipril
Tel. & Ram.
0.0
Cumulative Hazard Rates
0.20
0.25
R
to Primary Outcome
0
1
Years of Follow-up
Telmisartan, Ramipril or Both in Patients at High Risk
of Vascular Events
The ONTARGET Investigators N Engl J Med 2008;358:1547-1559
 Telmisartan n’est pas inférieur au ramipril pour la protection des
évènements CV
 Mieux toléré surtout parce qu’il y avait moins de toux et
d’angioédème mais plus d’épisodes d’hypotension
 Différence de TA n’a pas donné une plus grande réduction
d’évènemets
 L’association des deux n’ a pas donné de bénéfices additionnels
malgré une différence de TA mais a donné un risque augmenté
d’hypotension,d’insuffisance rénale et d’hyperkalliémie
 PECH recommande de ne pas associer ARA et IECA sauf chez
les diabétiques néphropathiques .(En attente de données
additionnelles)
Autres publications
Renal outcomes with telmisartan, ramipril or both in
peolple at high vascular risk (the ONTARGET study):a
multi centre, randomised, double-blind, controlled trial
JFE Mann et al. Lancet 2008:372:547-553
L’association ramipril-telmisartan réduit la protéinurie plus
que le ramipril seul mais est associé à une plus grande
détérioration de la fonction rénale
Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan
on cardiovascular events in high-risk patients intolerant
to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised
controlled trial
TRANSCEND Investigators. Lancet 2008;372
Pas d’effet du telmisartan sur l’objectif primaire de
mortalité, IM, ACV et ins cardiaque
Top Ten 2008
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2- ACCOMPLISH
3- ON TARGET
4- UKPDS 10 ans plus tard
5- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in High-Risk patients
Jamerson K et al N Engl J Med 2008;359:2417-2428
 Protocole randomisé controlé comparant une association
thérapeutique d’amlodipine + benazepril versus
hydrochlorothiazide+benazepril
 11,506 patients avec HTA et a risque élevé d’évènements CV
soit histoire de MCAS,IM,ACV, MVAS,HVG ou diabète
 Doses : Amlodipine 5.0 mg + benazepril 20 mg
o Amlodipine 10 mg + benazepril 40 mg
o
o
Hydrochlorothiazide 12.5 mg +benazepril 20 mg
Hydrochlorothiazide 25 mg +benazepril 40 mg
Addition de Bbloqueurs,α bloqueurs,clonidine,spironolactone pour
obtenir TA <140/90 ou 130/80 si diabétiques
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008: 359: 2417-2428
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008: 359: 2417-2428
Jamerson K et al. N Engl J Med 2008: 359: 2417-2428
Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide
for hypertension in High-Risk patients
Jamerson K et al N Engl J Med 2008;359:2417-2428
Une asssociation de benazepril avec amlodipine s’est avérée
supérieure a une association benazepril-diurétique pour la
réduction d’évènements cardiovasculaires chez des patients
hypertendus a risque élevé. Cette association augmente les
options thérapeutiques pour le traitement de l’hypertension
artérielle
Message primordial est de controller la tension artérielle et de
choisir son association thérapeutique parmi les traitements de
premiere ligne du PECH
ALLHAT avait rapporté une équivalence entre chlothalidone,
lisinopril et amlodipine. Ce protocole souléve la question de
l’équivalence entre les diurétiques
L’association amlodipine-IECA apres ASCOT semble comporter un
bénéfice sur une association (VALUE?)
Top Ten 2008
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1- HYVET
2- ACCOMPLISH
3- ON TARGET
4- UKPDS 10 ans plus tard
5- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II
Treatment of hypertension in patients 80 years of age or
older
Beckett NS et al N Engl J Med 2008;358:1887-1898
 Objectif: Evaluer si le traitement des patients hypertendus de 80
ans et plus est bénéfique (suite a HYVET I)
 3845 patients randomisés (RCT) a indapamide ou placebo. Le
perindopril ou son placebo était ajouté si la TA était supérieure a
150/80 mmhg.
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Age
83.6 ±3.2 ans
IMC
24.7
Femmes 60.7 ans
TA
173/90 mmhg
11 % MCV
3.1% IM
6.8 % Diabéte
65% AntiHTA
Creat 88umol
 Protocole cessé de facon prématuré pour des raisons éthiques avec
un suivi moyen de 20 mois. (ACV et mortalité)
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898
Beckett NS et al. N Engl J Med 2008; 358: 1887-1898
Treatment of hypertension in patients 80 years of age or
older
Beckett N.S et al NEJM 2008;358:1887-1898
Résultats similaires aux résultats de SHEP et Syst-Eur
Confirme le bénéfice du traitement de l’hypertension chez les
patients de tous ages.
PECH a ajouté a ses lignes directrices que le traitement de
l’hypertension est indépendant de l’age des patients
Ces patients de HYVET étaient particulièrement en bonne santé
Top Ten 2008
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1- HYVET
2- ACCOMPLISH
3- ON TARGET
4- UKPDS 10 ans plus tard
5- BPLTTC (HTA et age)
6- PHARAOH
7- Doxazosin, HTA matinale et protéinurie
8- Beta Bloqueurs, rythme cardiaque et évènements CV
9- Vitamine D et hypertension
10-Immunisation contre angiotensine II