Biblio110314 - nephrologierouen
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B. Legallicier – Service de Néphrologie HTA Et Risque résiduel Bibliographie du 11/03/2014 L’HTA : vaisseaux et organes cibles Altérations vasculaires Dysfonction endothéliale, remodelage et hypertrophie, fibrose et athérosclérose Hypertension Les causes D’HTA Altérations tissulaires Apoptose, fibrose et remodelage, ischémie Facteurs génétiques FRCV Environnement D’après Weir et col. Am J Hypertens 1999 ; 12:205S-235S Timmermans et col. Pharmacol Rev 1993 ; 45(2):205-251 Devant tout patient hypertendu • Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ? • Quel est le retentissement sur les organes cibles ? Quels sont les objectifs du traitement ? • Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ? Données françaises récentes • Prévalence de l’HTA : 31% (2006/2007) en augmentation depuis 1990 • Gradient Nord – Sud • Homme : 34.5% versus Femme : 27.8% • <50% après 50 ans, >70% après 70 ans • Femme > Homme après 75 ans • Traités 82%, équilibrés 50%, résistants 10% Etude MONA LISA 2007, ENNS 2006-2007 Une baisse constante de la mortalité cardiovasculaire depuis 10 ans Causes de Mortalité- France 190 000 Nombre de décès 180 000 170 000 Tumeurs 160 000 Maladie de l’appareil circulatoire 150 000 140 000 130 000 120 000 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Années Mise en pratique de la médecine fondée sur les preuves Bénéfice thérapeutique et abaissement PAS / PAD 17.1/ -0.9 19.7/ 5.7 22.0/ 10.0 25.9/ 16.7 Wang et al Hypertension 2005;45:907-13 L’Hypertension artérielle Choix du traitement initial HTA métabolique ARA2, IEC HTA vasculaire HTA familiale 40 ans ARA2, IEC, BB AC, Diu 50 ans AC, Diu 60 ans The lower, the better ? Mise en évidence de courbe en J dans l’insuffisance rénale chronique et le diabète OBJECTIFS TENSIONNELS Obtenir une pression artérielle Inférieure à 140/90 mmHg Après 80 ans, une PAS < 150 mmHg Risque résiduel : Même traité, un hypertendu reste plus à risque qu’un normotendu Risque Risk CV Hypertendu traité 140 mmHg Pression artérielle Antihypertensive treatm ent Antihypertensive treatm ent No antihypertensive treatm ent No antihypertensive treatm ent 20 10-year CHD risk (%) 10-year fatal or non fatal CV risk (%) 20 15 10 5 15 10 5 0 0 120 150 120 180 180 Systolic blood pressure (m m Hg) Systolic blood pressure (m m Hg) Antihypertensive treatm ent Antihypertensive treatm ent No antihypertensive treatm ent No antihypertensive treatm ent 4 4 10-year CV death risk (%) 10-year stroke risk (%) 150 3 2 1 0 120 150 180 Systolic blood pressure (m m Hg) 3 2 1 0 120 150 180 Systolic blood pressure (m m Hg) Blacher et al., J. Human Hypertension 2009, 1-8 Risque résiduel Quels en sont les déterminants ? L’HTA masquée L’observance Le rapport vallée/Pic La PA nocturne La PA diastolique La variabilité tensionnelle La pression centrale La fonction endothéliale et la microcirculation Vérifier les chiffres de PA par automesure ou par MAPA < 135/85 automesure MAPA jour 135/85 automesure MAPA jour < 140/90 consultation 140/90 consultation NT HTA Blouse Blanche HTA Masquée HTA Association fixe vs association libre sur l’observance du traitement Wanovich et al. Am J Hypertens 2004 ; 17 : 223A. Association fixe vs association libre sur la persistance au traitement Persistence with single-pill combination therapy vs concurrent two-pill therapy in patients with HTN Lisinopril/HCTZ (n=1,644); lisinopril + diuretic (two pills; n=624) Statistical significance (p<0.05) seen at Months 6 and 12 Dezii. Manag Care 2000 ; 9 (Suppl) : 2–6. Une révolution au quotidien pour les hypertendus Une efficacité sur 24h Tous les antihypertenseurs ne sont pas équivalents Rapport vallée/pic 8 AM 12AM 16PM 20PM 24PM 4AM 8AM Antihypertenseurs avec T/P < 60 % Antihypertenseurs avec T/P = 60-90 % Antihypertenseurs avec T/P = 75-100 % mm Hg Baisse tensionnelle 24h après administration Captopril Enalapril Ramipril Irbesartan Olmesartan Losartan Aliskiren Telmisartan Lercanidipine Périndopril Amlodipine Efficacité sur 24 heures Périndopril Trandolapril heures Ramipril Olmesartan 55% Telmisartan : 100% Il est important de respecter la PAD Messerli FH et al. Ann Int Med 2006 Une baisse de la PAS nocturne avec respect de la PAD ΔPAS = - 2,2 mmHg Amlodipine/périndopril Aténolol/thiazide Ambulatory blood pressure monitoring predicts cardiovascular events in treated hypertensive patients – an Anglo-Scandinavian cardiac outcomes trial substudy Dolan E; J Hypertens 2009 (Ascot ABPM) UK-TIA trial Lancet 2010 Importance d’être efficace pour réduire la variabilité Rothwell PM, Howard SC, Dolan E, et al. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension. Lancet 2010 Mar 13;375(9718):895-905. systolique élevée et altérations vasculaires 4. Cruickshank K. Circulation. 2001;106:2085-2090. The Conduit Artery Functional Evaluation (CAFE) Study in ASCOT SUJET NORMAL 60% 40% 60% Artérioles Coeur Grosses Artères Ejection systolique SYSTOLE Stockage systolique et éjection diastolique DIASTOLE 50% 50% 50% Artérioles Coeur Grosses Artères RIGIDITE ARTERIELLE London G, Guerin A, J Hypertens, 1999 Une baisse significative de la pression centrale Pression brachiale systolique Pression centrale systolique périndopril Différence de pression centrale : - 4,3 mm Hg (P<0.0001) The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225. Une baisse significative de la pression centrale périndopril périndopril The CAFE investigators. Differential impact of blood pressure-lowering drugs on central aortic pressure and clinical outcomes: principal results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFÉ) study. Circulation. 2006;113:1213-1225. La microcirculation Cause ou conséquence de l’HTA ? Normotendus Hypertendus Raréfaction artériolocapillaire observée chez l’hypertendu au niveau de l’avant bras Sullivan J. Hypertension. 1993 Microcirculation et l’HTA Du remodelage artériel à la raréfaction artériolocapillaire Elévation de la PA : dilatation Hypertrophie de la media et rétrécissement de la lumière obstruction Disparition artériolaire et raréfaction capillaire Prewitt et al. 1990; Hanssen-Smith et al, 1996 ; Gobé et al, 1997 Perfusion tissulaire et pression artérielle De Jongh RT, Serné EH, Ijzerman RG. Et al. Impaired microvascular function in obesity. Implications for obesity associated Microangiopathie, Hypertension and Insulin Resistance. Circulation 2004;109:2529-2535. Rétablir une microcirculation Artériolo-capillaire efficace par l’exercice physique la correction des facteurs de risque certains traitements anti-hypertenseurs Rétablir une microcirculation efficace ? Capillaroscopie Fonction endothéliale et perfusion (Doppler) ACTIVATION ENDOTHELIALE Et MICROCIRCULATION HYPERTENSION NORMOTENSIVE shear stress PGs NO EDHF shear stress ANG II ANG II AT2 AT1 cGMP Dilatation ET-1 ETA force / signal transduction Contraction B. Legallicier – Service de Néphrologie Conclusion Devant tout patient hypertendu • Existe-t-il une cause ou des facteurs de résistance au traitement médical ? • Quel est le retentissement sur les organes cibles ? • Quel est le risque vasculaire du patient et quels autres FRCV doit-on prendre en compte ? • La stratégie thérapeutique choisie prend-elle en compte le risque résiduel ? Stratégie anti-hypertensive 1ère ligne Avant 65 ans Après 65 ans Après 80 ans IEC ICA Indapamide IEC IEC ARA II ARA II ARA II Thiazides 2ème Ligne ICA 3ème ligne Indapamide Indapamide Thiazides Thiazides 4ème ligne Spironolactone Spironolactone - 5ème ligne Autres Autres - ICA b-bloquant si indication cardiaque, diurétiques de l’anse si IRC HTA résistante Une 5ème ligne de traitement… b-bloquant a-bloquant Centraux Vasodilatateur direct
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