VOMISSEMENTS
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Toxicité commune des agents de chimiothérapie Jean-Pascal Machiels Service d’oncologie médicale CHIMIOTHERAPIE N N N N N N Synthèse des Purines et des Pyrimidines INHIBITION DE SYNTHÈSE DE L’ADN ANTIMETABOLITES ANALOGUES des BASES PURIQUES et PYRIMIDIQUES 5-Fluoro-uracile Capécitabine Methotretate Pemetrexed Gemcitabine Nucléotides ADN ARN MODIFICATIONS DE L ’ADN AGENTS ALKYLANTS AUTRES INHIBITEURS DE L ’ADN Cyclophosphamide Ifosfamide Sels de Platine BCNU Protéines INHIBITION DES MICROTUBULES ALCALOÏDES DE LA PERVENCHE Adriamycine Vinblastine Vincristine Bleomycine TAXANES Etoposide Taxol Taxotère Cabazitaxel PRATIQUEMENT perte de cheveux nausée, vomissements, constipation mucite fatigue fièvre: urgence saignements: urgence + toxicités spécifiques TABLE 18 : COMMON TERMINOLOGY CRITERIA FOR ADVERSE EVENTS V3.0 GRADE DEGRE DE TOXICITE UN EXEMPLE : LA NEUTROPENIE GRADE 0 Absence de toxicité Taux normal de neutrophiles GRADE 1 Toxicité légère > 1500 neutrop /mm3 GRADE 2 Toxicité modérée Entre 1000 et 1500 neutro/mm3 GRADE 3 Toxicité sévère Entre 500 et 1000 neutro/mm3 GRADE 4 Toxicité mettant le patient en danger < 500 neutro/mm3 GRADE 5 Décès Décès EFFETS TOXIQUES IMMEDIATS DE LA CHIMIOTHERAPIE Délai d’apparition Effets commun à la plupart des produits Quelques heures à - Nausées/ vomissements quelques jours - Nécrose tissulaire au point d ’injection - Phlébite - Hypersensibilité - Rash cutané immédiate CV = Centre de Vomissement ZN = Zone gachette des microrécepteurs SNC Tronc Cérébral ZG CV N. Vague efférent: réflexe de vomissement Tube Digestif Activation des Nerfs vague et splanchniques Chimio Libération de sérotonine par les cellules entérochromaffines ANTIEMETIQUES Mediateurs : récepteur à la neurokinine (Substance P) - Central - Vomissements immédiats et retardés - aprepitant (inhibiteur récepteur NK; ORAL) Mediateurs : récepteur à la HT3 (sérotonine) - Localisation périphérique - Vomissements immédiats - Sétrons (inhibiteur récepteur HT3; ORAL et IV) NAUSEES - VOMISSEMENTS: FREQUENCE > 90% > 60% < 10% BCNU Carboplatine Bléomycine Cisplatine (>50mg/m2) Cytosar (> 1g/m2 ) Vinblastine Cyclophosphamide Adriamycine Vincristine (>1,5g/m2 ) (>60mg/m2 ) DTIC (>500mg/m2 ) Campto Streptozocin Méthotrexate (>1,5g/m2 ) Mustine Procarbazine (orale) Vinorelbine TRAITEMENTS ANTI-ÉMÉTIQUES Vomissements immédiats Chimio modérément émétisante Antagoniste 5-HT3 x 1, J1 ou J1, J2, J3 Dexamethasone 20 mg Chimio peu émétisante Dexaméthasone, 8 mg x 1, IV lent TRAITEMENTS ANTI-ÉMÉTIQUES Vomissements immédiats Chimio hautement émétisante (Cisplatine,…) Aprepitant (Emend): inhibiteur des récepteurs NK1 J1, J2, J3 Antagoniste 5-HT3 (Zofran, Novaban, Kytril,.. J1 Dexaméthasone, 12 mg J1, 8 mg J2 et J3 (Lorazepam, 1-2 mg x 1, IV) ANTIEMETIQUES à DOMICILE Suivre protocole (Ondansetron-Dexamethasone) Metoclopramide Alizapride 50 - 100 mg 3x jour Haloperidol 1,5 - 5 mg au coucher 20 mg 4x jour TRAITEMENTS ANTI-ÉMÉTIQUES Vomissements différés - Métoclopramide, 0,5 mg/kg/6h, per os - Dexaméthasone, 8 mg/12h, per os, 2 jours puis 4 mg/12h, 2 jours Vomissements anticipés - Lorazépam - Somnifère la veille - Thérapie comportementale TRAITEMENTS ANTI-ÉMÉTIQUES Deshydratation Médicaments oraux Conseils diététiques Combiner les anti-émétiques EFFETS TOXIQUES PRECOCES DE LA CHIMIOTHERAPIE Délai d’apparition Effets commun à la plupart des produits Quelques jours à Leucopénie quelques semaines Thrombopénie Anémie Alopécie: anthracyclines, taxanes Mucite Fatigue Etiologies de la fièvre chez le patient cancéreux - Infections 25-35% - Fièvre paranéoplasique 7-30% - Maladie de système non néoplasiques associées 10-20% - Fièvre médicamenteuse ou iatrogènes 5% - Autres causes 5% - Indéterminée 15-30% La neutropénie fébrile: définitions - Fièvre = un épisode de température orale > 38,5 °C ou une période de plus d’une heure supérieure à 38°C - Neutropénie = taux de neutrophiles < 500/mm3 ou < 1000/mm3 avec un nadir attendu à 500/mm3 Corticoides et neutropénie La neutropénie fébrile: définitions - Neutropénie « courte » = tumeurs solides - Neutropénie « longue » = tumeurs hématologiques Cas clinique Un patient de 23 ans est traité pour une néoplasie testiculaire avec métastases pulmonaires. Il a reçu sa dernière cure de chimiothérapie il y 8 jours. Il se présente en salle d’urgence pour de la fièvre. L’état général est excellent. L’examen clinique est normal. La température est à 38,9°C. La neutropénie fébrile Mise au point - Que faites vous en salle d’urgence ? Cas clinique Votre choix thérapeutique Augmentin Augmentin/ciproxine Glazidim Glazidim + amukin Glazidim + vancomycine Vancomycine La neutropénie fébrile Les pathogènes - Gram- Pseudomonas, E Coli, Klebsiella species Infections tissulaires (pneumonie, urinaire,…) ou septicémie - Gram+ Plus fréquemment depuis l’introduction - des b-lactams à large spectre, - cathéter implantable, - prophylaxie aux quinolones, - inhibiteurs de la pompe à proton Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Les germes résistants - Conséquence de l’utilisation des AB larges spectres et des b-lactams à large spectre: carbapenems - Gram- Pseudomonas, E Coli, Citrobacter species, Acinetobacter species Stenotrophomonas maltophila - Gram + Methicilline-resistant Staphilococcus aureus ou epidermidis Streptococus viridans Corynebacterium jeikueum, Bacillus, Lactobacillus, Rhodococcus Utilisation vancomycine avec enterocoque résistant Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Les pathogènes - Anaérobes < 5% Y penser si: colite neutropénique, infections intraabdominales abcès périrectaux abcès peridontaux ….. La neutropénie fébrile Les infections fongiques: quand y penser ? - Neutropénie sévère et prolongée - Utilisation d’antibiotique à large spectre - Utilisation de corticoïdes - Age avancé - Lourdeur de la chimiothérapie - Cathéter central - Sévérité de la pathologie sous-jacente Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Les infections fongiques - Candida: - locale, - candidémie (disséminée, aigüe ou chronique), - infection cathéter - Primaire ou secondaire - albicans, glabrata, krusei, tropicalis parapsilosis - résistance aux azolés apparaissent - Aspergillose: - invasive - sinus et poumon puis disséminé A craindre chez les patients hématologiques avec longue neutropénie La neutropénie fébrile Traitement - Rapidement avant le résultat des cultures - AB large spectre: - Piperacilline/tazobactam (Tazocin®) - Ceftazidine (Glazidim®) ou céfépime - Carbapenems - Quinolone en monothérapie: controversé - Aminoglycoside monothérapie: NON - Monothérapie - Plus ciblé quand germe identifié (1/3 des cas) Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Traitement - AB + Vancomycine d’emblée: NON sauf …. - uniquement dans les institutions où taux élevés de MRSA ou streptocoque viridans - suspicion clinique - AB + Aminoglycoside d’emblée: NON sauf …. La neutropénie fébrile Low-risk - Antibiotique oral : augmentin/ciproxine Qui le fait ? La neutropénie fébrile risque - Extend of illness - No symptoms - Mild symptoms - Moderate symptoms - No hypotension - No chronic obstructive pulmonary disease - Solid tumor or non-fungal infection - No dehydratation - Outpatient at onset of fever - Age < 60 Score 5 5 3 5 4 4 3 3 2 score > 21 = low risque = < 5% risques de complications sérieuses Klastersky JCO 2000 Oral antibiotics with early hospital discharge compared with in-patient intravenous antibiotics for low-risk febrile neutropenia Intravenous AB In patient (60) Oral AB Out patient (66) Death 1 0 Serious complications 0 1 Intolerance to AB 0 3 Persistance of fever 5 6 Mean cost per episode (£) 840 470 Mean nursing hours per episode 21 11 Innes et al., Brit. J. Cancer, 2003 La neutropénie fébrile Traitement: low risk - Hospitalisation peut avoir des effets secondaires: acquisition de germes résistants - Stabilisation à l’hôpital et puis traitement domicile -Traitement au domicile: amoxicilline/clavulanate (augmentin®) + ciprofloxacine (ciproxine ®) - Les patients doivent venir à l’hôpital au diagnostic, habiter prêt de l’hôpital, tolérer les médications orales, compliance pour retour si fièvre … F Cornelis, Cliniques Saint-Luc, UCL Cas clinique Question Le patient est traité par Glazidim en monothérapie. Trois jours après l’admission. Les neutrophiles sont mesurés à 150/mm3. L’état général du patient est excellent et l’examen clinique normal. Les prélèvements bactériologiques sont négatifs. La température est à 38,7°C Cas clinique Question Votre choix thérapeutique Carbapenem Glazidim Glazidim + amukin Glazidim + vancomycine Vancomycine Cas clinique Question Le patient est traité par Glazidim en monothérapie. Cinq jours après l’admission. Les neutrophiles sont mesurés à 175/mm3. L’état général du patient est excellent et l’examen clinique normal. Les prélèvements bactériologiques sont négatifs. La température est à 38,8°C Cas clinique Question Votre choix thérapeutique Carbapenem Glazidim Glazidim + amukin Glazidim + vancomycine Vancomycine La neutropénie fébrile Réponse au traitement - 2 jours quand low risk - 5-7 jours - On ne change pas l’antibiotique même si le patient continue à chauffer: - si le patient reste en bon état général - neutropénie courte - absence d’autres symptômes - On change antibiotique: - si germe résistant apparaît, - le patient se dégrade, - infection spécifique apparaît Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Réponse au traitement - Persistance de la fièvre - Causes: - Abcès, endocardite,… - Infection fongique - Germes résistants (toxo, virus, … - Causes non-infectieuses - A discuter: - Ajout anti-mycotique: oui si fièvre après > 5 jours et neutropénie ne va pas se résoudre rapidement - Ajout vancomycine: non si pas de suspicion clinique ou de germe isolé Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile Réponse au traitement - Patient - Afébrile depuis 2 jours, - Neutrophiles remontés, - Bactériologie négative - Clinique négative STOP AB - Si infection et/ou germe documenté: traitement en fonction - Si reste neutropénique pour une longue période et fièvre résolue: controversé Sipsas et al. Cancer 2005 La neutropénie fébrile La bactériémie - 30 % des malades - Mortalité plus élevée: - importance de les prédire - peu de données pour les tumeurs solides - BUT : prédiction des complications des neutropénies fébriles en fonction de la présence ou pas d’une bactériémie Klastersky et al Intern J Antimicrob Ag 2007 La neutropénie fébrile La bactériémie MORTALITE PAS de bactériémie Bactériémie - Solides 3% 9% - Hématologiques 4% 13% COMPLICATIONS NON LETHALES 14% 31% Klastersky et al Intern J Antimicrob Ag 2007 La neutropénie fébrile La bactériémie MORTALITE - Polymicrobienne 13% - Gram + 5% - Gram - 18% - E. Coli 18% - Klebsiella 10% - Pseudomonas 31% Klastersky et al Intern J Antimicrob Ag 2007 TOXICITÉS VISCÉRALES Reins = Cisplatine Méthotrexate Vessie = Cyclophosphamide Ifosfamide Poumons = Bléomycine, Bulsulfan TOXICITÉS VISCÉRALES Syndrome main/pied = Doxorubicine liposomiale (Caelyx) Capecitabine (Xeloda) Diarrhée = Irinotecan (CPT-11) Perméabilité vasculaire = Taxanes (docetaxel ,paclitaxel) TOXICITÉS VISCÉRALES Cœur Polynévrite Perte d’audition = Anthracyclines Doxorubicine 500 mg/m2 Epirubicine 1000 mg/m2 = = Taxanes: docetaxel, paclitaxel Vinca alcaloides: vincristine,… Cisplatine, Oxaliplatine (froid) Cisplatine La douleur 60 % des patients vont présenter des douleurs significatives 25 % des patients vont décéder avec des douleurs non soulagées Douleur par destruction des tissus Douleur neuropathique Composante psychologique Evaluation de la douleur Anamnèse Examen clinique ! Anamnèse des traitement antalgiques: - prise des médicaments - prévenir plutôt que guérir Echelle de 1 à 10 La douleur Niveau 1: Non opioïde: - Paracetamol - Anti-inflammatoires Niveau 2: Opioïdes faibles: - Dafalgan codéine - Tramadol (contramal) Niveau 3: Opioïdes forts: - Morphine La douleur: la morphine Effets secondaires: - constipation ! - myoclonie - etc A combiner avec les antalgiques de niveau 1 Sirop de morphine, MS direct MS Contin , Durogesic (fentanyl) la morphine: les équivalences 1 mg IV = 1,5 mgr S/C = 3 mg per os 20 mg IV = 30 mg S/C = 60 per os Morphine (MS direct, sirop, …): par 4h MS contin: agit 12h 1 mg de morphine per os = 1 mg de MS contin la morphine: les équivalences Durogesic: 72 h, ! bien coller dans région adipeuse 25 micro = 60 mgr de MS contin La douleur: la morphine INTERDOSE: 1/6 de la dose journalière Débuter courte durée action, titrer la dose et puis passer à une forme retard quand douloureux: changer la forme pfs soulage Exercice Un patient est traité à dose optimale de dafalgan (4gr par jour) et de tramadol (contramal). Il est atteint d’un adénocarcinome de prostate avec métastases osseuses. Depuis 2 semaines, il a des douleurs nocturnes qui le réveillent ? Que faire ? Exercice Radiothérapie AINS Débuter la morphine Vous décidez de débuter la morphine Quelle dose et comment ? Exercice Vous décider de donner 5 mgr de sirop de morphine toutes les 4 heures, le patient était encore légèrement douloureux et il a pris 3 interdoses de 5 mg. Sous vos conseils, il prend maintenant 10 mg toutes les 4 heures, il est soulagé Que proposer ? Exercice Tout se passe bien pendant 2 mois. Malheureusement, la maladie progresse et il est de nouveau douloureux malgré qu’il prend MS contin 30 mg matin et soir Que faire ? Exercice Il prend 60 mg MS contin matin et soir mais Développe une intolérance digestive Que faire ? Quelle est la dose équivalente IV, S/C, transdermique ? Exercice Dose en patch Durogesic: 50 IV 40 mg SC 60 mg Autres Douleur neuropathique Douleur osseuse Techniques anesthésiques MERCI !
