Examen clinique

Etats confusionnels
et troubles de la conscience
Comas non-traumatiques
Pr Michel HASSELMANN
Réanimation - NHC
Définitions
Syndrome confusionnel
Il associe :
• Troubles de la vigilance
obnubilation légère => coma,
toujours des troubles de l'attention.
variables dans le temps, avec parfois survenue de bouffées
délirantes.
• Déficit global des fonctions supérieures :
incapacité de maintenir une activité définie,
de compter à l'envers,
activité gestuelle sans but précis….
• Troubles de la mémoire :
 désorientation temporo-spatiale,
parfois amnésie des faits récents puis plus anciens.
parfois affabulations et idées délirantes.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Définitions
Syndrome confusionnel
• Troubles de la pensée abstraite.
• Anomalies de la perception
illusions ou des hallucinations
• Modifications émotionnelles :
indifférence, instabilité de l'humeur.
• Modifications psychomotrices :a
lternance agitation psychomotrice - diminution de l'activité motrice,
parfois mouvements anormaux ( myoclonies, astérixis, ou un
tremblement)
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Définitions
La conscience
•faculté à analyser de façon plus ou moins précise son
rapport au monde extérieur et à lui-même.
•Permet l’intégration dans les processus décisionnels et
comportementaux des stimuli endogènes et exogènes
actuels et/ou mémorisés.
•Les troubles de la conscience empêchent :
de focaliser, de soutenir et de déplacer
normalement son attention et entravent adaptation à
l’environnement.
Pr M HASSELMANN
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Définitions
La vigilance
Aptitude à recevoir une stimulation extérieure (ou endogène)
pour pouvoir y répondre.
Met en jeu la formation réticulée activatrice ascendante du
tronc cérébral.
Le thalamus
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Définitions
Le Coma
• Altération plus ou moins marquée de la vigilance.
• Selon la profondeur du trouble de la vigilance, on distingue :
Obnubilation :
persiste une réaction aux ordres complexes,
réactivité moins rapide et moins précise,
l’orientation emporo-spatiale reste normale
Stupeur :
persiste la réponse aux ordres simples et aux stimulations
nociceptives sous forme d’un geste ou d’une parole.
Coma constitué :
seule une réponse aux stimulations nociceptives est obtenue
dans les stades initiaux de coma, abolie dans les stades les
plus sévères.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Prise en charge initiale d’un malade
confus ou comateux
• Elle impose tout d’abord des gestes urgents pour
préserver les fonctions vitales.
• Les recherches étiologiques seront entreprises une fois le
malade placé dans des conditions de sécurité.
Pr M HASSELMANN
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Prise en charge initiale d’un malade
confus ou comateux
Il faut d’emblée :
• Contrôler les paramètres vitaux :
• pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, auscultation
cardio-pulmonaire, saturation pulpaire d’oxygène,
température.
• Assurer la fonction ventilatoire
• Liberté des voies aériennes supérieures,
• éventuellement intubation trachéale et ventilation mécanique
• Mettre en place une voie veineuse avec :
• sérum physiologique ou glucosé à 5% si une hypoglycémie
est suspectée
• Maintenir la pression artérielle moyenne supérieure à 80 mmHg
• respecter une hypertension artérielle sauf si elle est
responsable d’une défaillance cardiaque, d’une dissection de
l’aorte ou s’il s’agit d’une
HTA maligne.
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Prise en charge initiale d’un malade
confus ou comateux
Il faut :
• Réaliser des examens complémentaires urgents :
• Glycémie, ionogramme, fonctions rénale et hépatique, gaz
du sang, numération formule sanguine, bilan d’hémostase.
Faire un ECG et une radio du thorax au lit
• Selon le contexte, d’autres paramètres seront déterminés (liste
non exhaustive) :
• ammoniémie, toxiques dans le sang et les urines, monoxyde
de carbone au moindre doute, hémocultures….
• Traiter l’agitation :
• dès que la fonction ventilatoire étant assurée, il faut traiter
l’agitation => une prise en charge sécurisée et la réalisation
des examens d’imagerie.
• Faire un bilan lésionnel précis et immobiliser le rachis cervical
en cas de contexte traumatique.
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Prise en charge initiale d’un malade
confus ou comateux
Il faut entreprendre sans retard :
• Le traitement spécifique des affections suivantes :
• Méningite bactérienne, encéphalite herpétique, neuropaludisme,
purpura fulminans, état de mal épileptique, Intoxication
morphinique (injection de naloxone), Hyperthermie maligne,
Coma oxycarboné, Embolie gazeuse (oxygénothérapie
hyperbare)
• Instaurer surveillance neurologique régulière et monitoring :
• Signes neurovégétatifs, déficits moteurs, profondeur du coma
(score de Glasgow - Liège)
• ECG, SpO2, pression artérielle, fréquence respiratoire.
• La présence du moindre signe d’engagement cérébral impose des
mesures symptomatiques immédiates et, en cas d’affection
opérable (hématome extradural, ischémie ou hématome
cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie
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Prise en charge initiale d’un malade
confus ou comateux
• La présence du moindre signe d’engagement cérébral impose
des mesures diagnostiques et symptomatiques immédiates
• En cas d’affection opérable (hématome extradural, ischémie ou
hématome cérébelleux) le transfert rapide en neurochirurgie
Pr M HASSELMANN
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Examen clinique
•
Une fois le malade placé dans de bonnes conditions de
sécurité et les urgences thérapeutiques instaurées :
•
Réalisez l’examen clinique détaillé : étape indispensable à la
compréhension des troubles confusionnels et des comas. Il
permet :
• d’authentifier l’état confusionnel
• de quantifier la profondeur du trouble de la conscience
• d’orienter l’enquête étiologique
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Interrogatoire de l’entourage
Anamnèse
• Interroger l’entourage et les médecins qui ont assuré la prise en
charge sur le terrain pour préciser :
• conditions d’apparition de la confusion ou du coma
(progressive ou brutale),
• signes d’accompagnement :
céphalées chroniques ou brutales, convulsions, fièvre, vomissements
notion de traumatisme, notion de perte de connaissance collective
(oxyde de carbone)
• signes neurologiques initiaux et variabilité :
coma, pupilles, mouvements anormaux, signes pyramidaux,
méningés).
• antécédents :
HTA, hépatopathie, diabète, maladie respiratoire, épilepsie, éthylisme,
toxicomanie, voyages, profession, maladie psychiatrique...
• traitements en cours :
psychotropes, hypoglycémiants, anticoagulants, anticonvulsivants,
hypotenseurs
Pr M HASSELMANN
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Examen clinique
Examen clinique général
• Déshabiller le malade et rechercher :
• traumatisme ancien ou récent avec examen du scalp,
• écoulement de sang ou de LCR par le nez ou les oreilles
• purpura +++, ictère, traces d’injection
• signes d’atteinte hépatique, rénale, cardiovasculaire,
ganglionnaire
Pr M HASSELMANN
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Examen clinique
• Evaluation de la profondeur du trouble de la conscience
• Méthode le plus souvent utilisée : le score de Glasgow
• Décrite pour apprécier le niveau de conscience de patients
traumatisés crâniens.
• Doit être complétée par l’analyse des réflexes du tronc cérébral
(Glasgow - Liège)
• L’interprétation tiendra compte de l’éventuelle sédation
entreprise lors de la prise en charge du malade.
• Tenir compte d’une éventuelle aphasie, d’une paralysie des
membres et du regard pour interpréter les troubles de la
vigilance.
• Parfois, les malades ne peuvent exprimer aucun signal pour
signifier que leur conscience est conservée (loked-in syndrome).
Pr M HASSELMANN
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Examen clinique
Score de Glasgow
Ouverture des yeux
Nulle
A la douleur
A la demande verbale
Spontanée
1
2
3
4
Meilleure Réponse verbale
Nulle
Incompréhensible (émet des sons)
Inappropriée (prononce des mots)
Confuse
Normale
1
2
3
4
5
Meilleure réponse motrice
Nulle
Extension stéréotypée
Flexion stéréotypée
Evitement
Orientée
Aux ordres
Il s’échelonne de 3 = coma très profond à 15 = pas de trouble de la conscience
Pr M HASSELMANN
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1
2
3
4
5
6
Examen clinique
Examen neurologique :
• Etape essentielle pour apprécier l’importance de la souffrance
cérébrale.
• Recherche d’asymétries d’un hémicorps par rapport à l’autreest l’un
des éléments maîtres de cet examen.
• Permet une orientation étiologique vers :
- Une atteinte d’origine métabolique, post-anoxique, endocrinienne
- Une étiologie toxique ou toxi-médicamenteuse
- Un coma infectieux (méningite ou méningo-encéphalite)
- Une lésion organique focale des structures cérébrales
(hémorragie, ramollissement, tumeur, thrombophlébite, abcès,
embolie gazeuse).
- Un état de mal épileptique ou un état post critique
- Une affection psychiatrique
- Une affection générale ou dégénérative
Pr M HASSELMANN
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Examen clinique
Examen neurologique :
• Evaluation pronostique rapide en recherchant les signes de
dysfonctionnement encéphalique
• Motricité : motrices des deux hémicorps, spontanée et
provoquée, recherche d’asymétrie.
-mouvements spontanés :
-présents ou absents
-évaluation de leur finalité et leur adaptation
-mouvements, anormaux, tremblements
-bâillements, déglutition
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Examen clinique
Examen neurologique :
• Mouvements provoqués par une stimulation douloureuse
• Réponse orientée vers la stimulation douloureuse => peu ou
pas de dysfonction encéphalique
• Absence de réponse (a) d’un côté => hémiplégie probable ;
(b) des deux côtés => coma profond aréactif sans que l’on
puisse écarter une atteinte motrice
• Réponse inappropriée => souffrance hémisphérique ou du
tronc cérébral haut
Décortication :
adduction du bras, flexion lente de l’avant bras, extension des membres
inférieurs => souffrance hémisphérique sévère et étendue = mauvais
pronostic
Décérébration :
adduction, rotation interne, extension, des MS avec projection en avant
des épaules, extension des MI) => atteinte sévère du tronc cérébral haut
=> mauvais pronostic.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Examen clinique
Examen neurologique :
• La réactivité de la face à la manœuvre de Pierre Marie et Foix
permet de vérifier la symétrie des deux hémifaces
• L’analyse comparative des réflexes ostéotendineux et la recherche
d’un signe de Babinski font partie de l’analyse de la motricité.
• Une asymétrie évoque une atteinte cérébrale focale.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Examen clinique
Examen neurologique :
• Signes méningés
•Raideur de nuque,
•Signe de Brudzinski etc.
Traduisent un processus infectieux méningé (méningite, méningoencéphalite) ou la présence de sang sous-arachnoïdien. Dans les
comas profonds ils peuvent ne pas apparaître.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Examen clinique
Examen neurologique :
• Réflexes du tronc cérébral
•Les réflexes physiologiques du tronc cérébral sont conservés
dans les atteintes hémisphériques (par exemple au cours de
l’état végétatif chronique).
•Ils disparaissent de façon étagée dans les atteintes du tronc
cérébral selon la séquence suivante :
cilio-spinal ; fronto-orbiculaire hormolatéral ; oculocéphalique vertical ; photomoteur ; cornéen ; massétérin ;
oculo-céphalique horizontal ; oculo-cardiaque.
La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc
cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du
score de Glasgow-Liège.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Examen clinique
La cotation de cette suppression progressive des réflexes du tronc
cérébral, combinée au score de Glasgow, est à la base du calcul du
score de Glasgow-Liège.
Fronto-orbiculaire
Oculo-céphalique vertical
Photomoteur
Oculo-céphalique horizontal
Oculo-cardiaque
Rien
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
5
4
3
2
1
0
Examen clinique
• Fréquence et rythmes respiratoires : peuvent renseigner
sur la nature du coma :
- Respiration de Cheyne-stokes : souffrance diencéphalique
ou mésencéphalique supérieure
- Hyperventilation d’origine centrale (pas de cause
pulmonaire ou gazométrique) : atteintes diencéphalique ou
mésencéphalique
- Respiration apneustique (pauses en inspiration ou en
expiration) : souffrance de la partie basse de la
protubérance (mauvais pronostic)
- Respiration anarchique : souffrance bulbaire.
- Dyspnée de Kussmaul : acidose métabolique.
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Indication des examens
complémentaires à visée diagnostique
•Examens complémentaires à visée diagnostique seront à
réaliser en fonction du contexte clinique :
•Examens biologiques :
alcoolémie,
dosage de psychotropes sanguins et urinaires,
recherche de toxiques,
ammoniémie,
dosage du monoxyde de carbone
étude des fonctions rénale et hépatique
hémoculture,
examen cytobactériologique des urines
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Indication des examens
complémentaires à visée diagnostique
Scanner cérébral
Il sert à préciser l’origine lésionnelle éventuelle du coma.
Est à réaliser d’emblée devant :
- Tout signe de localisation neurologique
- Des céphalées brutales
- Une aggravation de l’état de conscience non
expliquée
- Un traumatisme crânien
- Une crise d’épilepsie inaugurale
- Un coma ou une confusion pour lesquels aucune des
causes habituelles n’a pu être retrouvée.
En fait, les examens d'imagerie seront pratiquement
toujours réalisés si l'étiologie toxique ou métabolique
n'est pas évidente.
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Indication des examens
complémentaires à visée diagnostique
Ponction lombaire
• Elle doit être pratiquée en urgence devant toute suspicion
d’infection méningée.
• Sera précédée d’un scanner cérébral en cas de suspicion
d’hypertension intracrânienne et de signes focaux.
• En cas de suspicion clinique d’hémorragie sous-arachnoïdienne,
si le scanner est normal, la PL doit être réalisée.
Pr M HASSELMANN
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Etiologies des confusions et des
troubles de la vigilance
Les causes des troubles de la vigilance et des états confusionnels
sont extrêmement diverses et parfois intriquées.
En dehors des traumatismes, 6 grandes familles de causes que
l’examen clinique et les examens complémentaires permettent en
général d’identifier :
- Métaboliques et endocriniennes
- Infectieuses
- Toxiques et médicamenteuses
- Organiques focales par lésion de structures cérébrales
- Epileptique
- Dégénératives
Pr M HASSELMANN
Etats confusionnels – comas - 2013
Etiologies des confusions et des
troubles de la vigilance
Causes métaboliques ou endocriniennes.
Troubles de la conscience et confusions :
Principales causes métaboliques et endocriniennes
Hypoglycémie ; Hyperglycémie ; acido-cétose
Encéphalopathie respiratoire (hypoxie
et/ou hypercapnie)
Hyponatrémie ; hypernatrémie,
Insuffisance rénale grave
Hypo-osmolarité ; hyperosmolarité
Encéphalopathie hépatique
Hypercalcémie ; Hypocalcémie
Anémie aiguë sévère
Hypophosphorémie profonde (< 0,3 mmol/l)
Hyper- ou hypothyroïdie
Hypermagnésémie
Gayet-Wernicke
Hypo- ou hyperthermie (< 32° ou > 42°)
Marchiafava-Bignani
Encéphalopathie anoxo-ischémique (asphyxie,
arrêt cardiaque, oxyde de carbone)
Syndrome de Reye chez l’enfant
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Etiologies des confusions et des
troubles de la vigilance
Causes infectieuses
• Méningite et méningo-encéphalite :
- confirmée par la ponction lombaire
- sera précédée d’un scanner cérébral en cas de suspicion
d’hypertension intracrâniennes et/ou de signes focaux à
l’examen neurologique.
- thrombopénie inférieure à 30.000 doit être corrigée avant le
geste.
• Infection extra méningée fébrile
• Autres causes de confusion fébrile
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Etiologies des confusions et des
troubles de la vigilance
• Causes toxiques et médicamenteuses
• Causes organiques focale par lésion de structures cérébrales
Vasculaires :
- Infarctus cérébraux,
- Hémorragie sous arachnoïdienne
- Hémorragie cérébrale
- hrombophlébite cérébrale
- Vascularite
- Embolie gazeuse
- Encéphalopathie hypertensive
Tumorales :
- Primitives
- Secondaires
Causes des atteintes organiques cérébrales
Pr M HASSELMANN
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Etiologies des confusions et des
troubles de la vigilance
• Epilepsie
- tonico-clonique
- crise d’épilepsie partielle complexe
- état de mal infra-clinique
• Confusions de cause psychiatrique.
• Affections générales ou dégénératives
- lupus érythémateux, Behçet…
- Chorée de Huntington, Creutzfeld-Jakob….)
Pr M HASSELMANN
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